腹膜透析對(duì)慢性腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝的影響

丁 卓，王 東，王億平 (.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 30038；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 3003)

慢性腎衰竭(CRF)是各類(lèi)腎臟病進(jìn)展的最終結(jié)果，其特征為進(jìn)行性的腎功能損傷、內(nèi)環(huán)境和內(nèi)分泌功能紊亂和排泄功能障礙等，導(dǎo)致一些全身癥狀，如水電解質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物潴留、酸堿失衡等[1-2]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平的快速發(fā)展、人們生活方式轉(zhuǎn)變以及人口逐漸老齡化趨勢(shì)，CRF的發(fā)病率逐年上升。目前，CRF的臨床治療主要包括腹膜透析(PD)、血液透析、腎移植等。PD作為一種腎臟替代療法，根據(jù)腹膜是生物半透膜的特性，定時(shí)規(guī)律地將透析液向腹腔內(nèi)注入。借助于跨膜溶質(zhì)梯度和滲透壓梯度，膜一側(cè)腹腔內(nèi)的透析液與另一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿，通過(guò)彌散、對(duì)流、超濾，去除體內(nèi)的多余水分以及代謝產(chǎn)物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。由于技術(shù)簡(jiǎn)單，方法成熟，患者可在家完成，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，且能去除中分子物質(zhì)，再加上技術(shù)和管理上的逐漸完善，接受PD治療的患者數(shù)量呈逐年明顯上升趨勢(shì)。由于它能更好地保護(hù)殘余腎功能，PD逐漸成為了終末期腎病患者的首選治療方式[3]。然而，在治療過(guò)程中仍然存在很多問(wèn)題，如PD后出現(xiàn)的貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥等。正確了解PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并及時(shí)進(jìn)行處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，已成為臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文研究PD對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝的影響，為防治其并發(fā)癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機(jī)抽取我院2020年4月～2021年4月病情平穩(wěn)、透析至少1個(gè)月以上的患者60例作為觀(guān)察組，其中男21例，女39例，平均年齡為(60±15)歲，透析時(shí)間為1～10個(gè)月。選擇標(biāo)準(zhǔn)：選擇病情穩(wěn)定，神志清晰，門(mén)診每1～3個(gè)月內(nèi)能夠定期隨診或者同意定期家訪(fǎng)的患者。另選取同期的健康者50例作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肺功能不全、心功能不全以及惡性腫瘤的患者；②急性腎衰竭患者；③妊娠、哺乳期、精神異常的患者。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1透析方法:PD患者根據(jù)病情和體內(nèi)的水潴留程度，予1.5%～2.5% PD液。對(duì)于明顯水潴留的患者，可選用間歇式的PD液，2 L/次，留置1～2 h，可交換4～6次/d。對(duì)于沒(méi)有水潴留的患者，可選用連續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，2 L/次，4次/d，日間間隔4～5 h/次，夜間可存腹9～12 h。增加中分子尿毒素的清除，一般一天的透析量是8 L。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查:兩組均采血前空腹，兩次采血間隔相同的時(shí)間，檢測(cè)患者血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)、磷(P)水平。

1.3觀(guān)察指標(biāo):兩組ALB、Hb、Ca、P水平進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比觀(guān)察組治療前后的ALB、Hb、Ca、P水平，分析各指標(biāo)的變化及相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組血清ALB、Hb、Ca、P水平比較:觀(guān)察組血清ALB、Hb、Ca水平低于對(duì)照組，P水平高于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組Hb、ALB、Ca、P水平比較

2.2觀(guān)察組治療前后血清ALB、Hb、Ca、P水平：觀(guān)察組治療后ALB、Hb、Ca水平均低于治療前，P水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。治療后低白蛋白血癥的患者(ALB<30 g/L)25例，占41.7%；貧血的患者(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)48例，占80%；低鈣血癥的患者(血Ca<2.13 mmol/L)12例，占20%；高磷血癥的患者(血P>1.61 mmol/L)42例，占70%。見(jiàn)表3。

表2 觀(guān)察組治療前后的Hb、ALB、Ca、P水平比較

表3 觀(guān)察組治療前后相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%),n=60]

3 討論

PD患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況較為常見(jiàn)，同時(shí)伴有貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥的發(fā)生。長(zhǎng)期PD的患者，由于蛋白質(zhì)的攝入不足和高腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)下，體內(nèi)蛋白質(zhì)以及氨基酸容易出現(xiàn)大量的丟失，嚴(yán)重影響血清蛋白的水平。當(dāng)PD患者患有低白蛋白血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液的比值會(huì)顯著增高，機(jī)體常處于體液超負(fù)荷狀態(tài)，更容易出現(xiàn)水腫，以至于腸內(nèi)大量的毒素進(jìn)入機(jī)體的血液中，最終導(dǎo)致體內(nèi)的毒素濃度及炎性因子(能夠加速白蛋白的分解，抑制其形成，最終導(dǎo)致白蛋白水平降低)濃度大量增加[4]。血清白蛋白不僅是體現(xiàn)PD患者蛋白儲(chǔ)存能力的重要指標(biāo)，同時(shí)也是預(yù)測(cè)PD患者并發(fā)癥和死亡的重要指標(biāo)之一。有研究表明，如果PD患者的血清ALB水平低于25～30 g/L，該患者的死亡率將會(huì)增加15%～18%[5]。因此，臨床上血清白蛋白常被作為評(píng)估PD患者身體狀況的重要指標(biāo)之一。而糾正PD患者血清ALB水平，防止出現(xiàn)低白蛋白血癥，貫穿著PD患者的整個(gè)過(guò)程，臨床應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的影響因素對(duì)PD患者實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，以盡量減少PD患者患低白蛋白血癥的可能。

本文PD患者中貧血患者占80%。根據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)和上海市的12家醫(yī)院聯(lián)合研究數(shù)據(jù)表明，分別有66.0%和59.1%PD患者的血紅蛋白水平低于110 g/L[6-7]。由此可見(jiàn)貧血為PD患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。PD患者進(jìn)入尿毒癥期后常會(huì)出現(xiàn)不同程度的貧血，而且PD的過(guò)程中也常常會(huì)出現(xiàn)少量的出血以及蛋白質(zhì)的丟失，造成營(yíng)養(yǎng)不良以及葉酸的缺乏，進(jìn)而會(huì)加重貧血。殘余腎功能的減退加上PD的不充分性又可進(jìn)一步導(dǎo)致貧血的發(fā)生。而貧血?jiǎng)t會(huì)引起組織的供氧減少，造成心輸出量增加、心臟增大、心肌肥厚等心血管系統(tǒng)的異常。而CKD3～5期患者的首要致死因素即是心血管系統(tǒng)的疾病。有研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)Hb在100 g/L以上與在100 g/L以下相比較，心血管系統(tǒng)的事件風(fēng)險(xiǎn)將從2.2%提高到27.2%。貧血還會(huì)提高PD患者的死亡率，是造成PD患者急性住院、心血管事件(包括心力衰竭、心肌梗死等)、全因死亡最主要的原因之一[8]。因此，PD患者貧血的糾正、保護(hù)殘余腎功能是終末期腎衰竭患者的重要治療，嚴(yán)重影響PD患者的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量。目前臨床有重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)和常規(guī)補(bǔ)充鐵劑后對(duì)改善貧血有著顯著的幫助。

PD患者因活性維生素D的降低、胃腸道吸收不足等原因?qū)е螺^易出現(xiàn)低鈣血癥。PD患者出現(xiàn)血磷高的主要原因有腎功能下降造成體內(nèi)磷排出量降低，即使透析可以清除磷，但程度有限。而高磷血癥與血鈣結(jié)合生成磷酸鈣沉積，作用于腸道軟組織，鈣的吸收被抑制，進(jìn)而加重低鈣血癥的發(fā)生[9]。鈣磷的代謝紊亂也是PD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。由鈣磷的代謝紊亂造成的慢性腎病相關(guān)代謝性骨病(CKD-MBD)的治療更是一項(xiàng)世界性的醫(yī)學(xué)難題，具有發(fā)病率高，病情進(jìn)展快的特點(diǎn)。當(dāng)CKD患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)小于50 ml(/min·1.73 m2)時(shí)，即可發(fā)生鈣磷代謝異常。鈣磷代謝紊亂還會(huì)對(duì)人體的血管、骨骼等造成顯著的影響，會(huì)引起鈣鹽沉積、血管鈣化、刺激心臟，是心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[10]。伴隨著PD患者殘腎功能的減少，鈣磷代謝紊亂不斷進(jìn)展，最終引起血管、心臟、骨骼等臟器的損害，是造成終末期腎衰竭患者的重要死亡因素之一。據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前重要血管鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素有鈣磷乘積的增高以及高磷血癥等，導(dǎo)致PD患者的生存率的下降。當(dāng)鈣磷乘積每升高1 000 mg2/L2時(shí)，發(fā)生猝死的概率將提高11%，當(dāng)血磷每升高0.3 mmol/L時(shí)，發(fā)生死亡的概率將提高6%[11]，所以合理控制血磷、血鈣水平對(duì)PD患者的至關(guān)重要。

總之，PD患者中普遍存在著貧血、低白蛋白血癥、低鈣血癥、高磷血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，及早改善PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、控制鈣磷水平、保護(hù)殘余腎功能，提高透析充分性，并進(jìn)行及時(shí)的處理，對(duì)防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高PD患者的生存質(zhì)量有重要意義。