腹腔鏡直腸癌手術(shù)的麻醉及相關(guān)問題研究進(jìn)展

盧昱含 謝湘菲

摘要：在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，手術(shù)的麻醉與常規(guī)的手術(shù)是有區(qū)別的，本文對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的麻醉及相關(guān)問題研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;直腸癌手術(shù);麻醉及相關(guān)問題;研究進(jìn)展

1腹腔鏡對(duì)生理產(chǎn)生的影響

在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)之前，需要先做人工氣腹，而在臨床上，CO是人工氣腹的首選。

1.1 呼吸功能

建立人造氣腹時(shí)，腹內(nèi)壓力增高，胸膜向上隆起，導(dǎo)致整體肺的順應(yīng)度下降，肺的順應(yīng)率約在30%～50%左右，因此減少了潮氣，增加了死亡的空洞;PaCO升高，pH和 BE下降，這表明CO在氣體中出現(xiàn)了酸性貧血，而CO氣體進(jìn)入腹腔，造成了膈肌上舉，減少了通氣量。氣腹引起的隔膜上抬性下降，在頭部較低時(shí)更加顯著，而特倫德倫伯格的臥位對(duì)通氣的作用則更加顯著，從而造成了體內(nèi)CO的累積。在 ASAL- II組中，PaCO有明顯的提高。

1.2 心血管系統(tǒng)

病人在氣腹后， CVP會(huì)升高，肺部的血液流速也會(huì)隨之升高，從而減輕下腔靜脈的壓力，減少病人的心排血，從而導(dǎo)致血壓下降，當(dāng)CO被吸入后，周圍的血液會(huì)變得更加的粘稠。誘發(fā)原因是CO能增加腹部壓力，CO吸入后會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥，具體情況與使用時(shí)間有關(guān)。已有學(xué)者對(duì)腹腔鏡和開腹病人進(jìn)行了血液動(dòng)力學(xué)的分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)大量的CO進(jìn)入腹內(nèi)時(shí)，病人的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)動(dòng)脈楔壓都會(huì)增加，而食管內(nèi)壓和心肌的充盈壓卻沒有明顯的增加。病人的心功能在正常范圍，當(dāng)二氧化碳?xì)飧购?，腹部壓力低?.0 kPa時(shí)，身體可以進(jìn)行代償，而當(dāng)病人出現(xiàn)心功能不全時(shí)，其心臟功能指標(biāo)就會(huì)明顯下降。

1.3腦流量

由于CO的擴(kuò)散能力很強(qiáng)，腹腔內(nèi)的CO被吸入體內(nèi)，導(dǎo)致CO濃度和 PaCO升高，導(dǎo)致高碳酸血癥，導(dǎo)致血液流動(dòng)加快，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高。據(jù)相關(guān)學(xué)者的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CO氣體會(huì)對(duì)腦血流量造成一定的干擾， COF能增強(qiáng) CBF，延長(zhǎng)氣腹持續(xù)時(shí)間，從而導(dǎo)致 CBF升高。

1.4 肝腎功能

IAP（腹內(nèi)壓）升高會(huì)對(duì)臟器血管造成壓迫，會(huì)增大胃腸血管、肝血管和門靜脈的阻力，導(dǎo)致臟器血管發(fā)生收縮，這樣就可以避免臟器的血液流動(dòng)，降低臟器的血液流動(dòng)。另外，IAP升高和腹膜張力升高都會(huì)促進(jìn)垂體加壓素的分泌，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)的血管發(fā)生收縮，CO導(dǎo)致高碳酸血癥會(huì)造成對(duì)門脈的壓迫。肝功能受損主要是由于肝細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧，使 ATP的合成減少，使細(xì)胞內(nèi)的電離分子侵入細(xì)胞，進(jìn)而引起細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞膜、骨骼、線粒體等機(jī)能紊亂，進(jìn)而引起肝細(xì)胞的損害。因此，如果病人有腎臟疾病，腎臟機(jī)能不健全，必須謹(jǐn)慎使用CO氣體，并注意保護(hù)腎臟的正常運(yùn)行。

2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的特質(zhì)

除了常規(guī)的手術(shù)方式之外，還要考慮到病人的頭部和足部的高度，在這個(gè)期間，氣腹對(duì)病人的身體有很大的影響。在病人進(jìn)行充氣后，PaCO值升高，血管壓力下降，頭部低血壓時(shí)，氣道阻力升高，肺部順應(yīng)度下降，隨著氣腹持續(xù)的延長(zhǎng)，這種改變更為明顯。

3麻醉手段

3.1全身麻醉

就目前而言，腹腔鏡手術(shù)通常選擇全身麻醉方法。

全麻可以有效地保護(hù)病人的氣道，避免因胃擴(kuò)張和腸鏡操作而造成的誤吸，保證呼吸道通暢，既能提供足夠的氧氣，也能將CO從體內(nèi)排出。但是氣管插管會(huì)對(duì)咽喉和氣管神經(jīng)末產(chǎn)生一定的刺激，從而引起人體的應(yīng)激，從而引起交感神經(jīng)的興奮，從而改變?nèi)梭w的激素和免疫能力。

經(jīng)過多年的調(diào)查，如果病人只采用全身麻醉，無法有效地增強(qiáng)垂體和腎上腺的細(xì)胞的分泌，而且還會(huì)由于藥物作用引起手術(shù)中的呼吸困難。

3.2 椎管內(nèi)麻醉

經(jīng)過分析，有學(xué)者提出，硬膜外麻可以減少血液凝固和炎癥的發(fā)生，這與硬膜外麻的作用有關(guān)。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉方法簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)適用，適合于短期腹腔鏡下的外科治療。但由于CO引起的漏吸和膈肌升高，會(huì)導(dǎo)致病人的呼吸困難。以往已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，配合少量的靜脈麻醉，可以減輕病人的不適。經(jīng)過調(diào)查，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，由于硬膜外用藥的數(shù)量增多，僅采用硬膜外鎮(zhèn)痛并不能保證其完全和安全。由于藥物劑量太大，會(huì)對(duì)病人造成很大的傷害，所以在臨床上一般采用綜合麻醉。

3.3復(fù)合麻醉

臨床上的基本原理是：對(duì)損傷的沖動(dòng)傳遞進(jìn)行壓制和阻止，對(duì)病人造成的副作用加以克服。損傷信號(hào)是由外周皮層傳入的，在這個(gè)期間，需要進(jìn)行轉(zhuǎn)換、傳入、調(diào)整、感知等信息，從而導(dǎo)致病人產(chǎn)生痛苦的癥狀。以上作用發(fā)生于周圍神經(jīng)末梢、神經(jīng)纖維、脊髓背角和脊髓上方部位。就目前來看，不管是全身麻醉，還是椎管內(nèi)麻醉，都只能通過以上途徑起到一定的作用，所以，在臨床中，需要采用不同的麻醉方式和不同的藥物，才能起到最大的作用。

3.4麻醉藥物

丙泊酚是一種新的短期靜脈用藥，可以快速的恢復(fù)，而且在連續(xù)的輸液中不會(huì)積累。丙泊酚對(duì)大鼠大腦的損傷有一定的抑制效應(yīng)，能減輕大鼠大腦中的神經(jīng)細(xì)胞損傷，減少其體內(nèi)的谷氨酸吸收。同時(shí)，異丙酚還能減少大腦的血液循環(huán)，保證大腦的血液循環(huán)，減少大腦的氧氣消耗，從而提高氧氣的供應(yīng)。丙泊酚能有效地預(yù)防心肌缺血性和再灌流。

依托咪酯是一種類似于伽馬氨基丁酸的短期安眠劑，在被催眠的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)一種新的皮質(zhì)激素，這種激素可以通過大腦的網(wǎng)絡(luò)來達(dá)到減輕激素分泌的目的，在一定程度上可以通過大腦的網(wǎng)絡(luò)來達(dá)到抑制的目的，同時(shí)不會(huì)對(duì)病人的心臟和呼吸系統(tǒng)造成太大的傷害。依托咪酯能使心臟血管舒張，減少心臟的阻力、減少心臟的氧氣消耗，增強(qiáng)血液循環(huán)，但對(duì)心臟的收縮力沒有明顯影響。

4術(shù)后疼痛處理方法

相比于傳統(tǒng)的開腹，腹腔鏡的切口更少，但對(duì)病人的傷害還是有的，因?yàn)镃O氣體也會(huì)造成傷害。有臨床試驗(yàn)證明，高壓氣腹和低壓氣腹手術(shù)對(duì)病人的疼痛有很大的影響差異，而高壓氣腹手術(shù)則會(huì)引起肩膀的疼痛。

至于手術(shù)后的痛苦，目前在手術(shù)中最常見的就是自控性鎮(zhèn)痛，這種方式既簡(jiǎn)便又安全，而且能起到很好的止痛作用，病人可以根據(jù)自己的具體病情來選擇合適的用藥。自控性鎮(zhèn)痛分為：硬膜外自主鎮(zhèn)痛和靜脈自主鎮(zhèn)痛，兩者都對(duì)患者的疼痛起到了很好的作用，可以有效地控制手術(shù)后患者的疼痛。臨床試驗(yàn)證明：靜脈自控性鎮(zhèn)痛尿潴留的發(fā)生率很小，但是容易引起過度鎮(zhèn)靜和腸蠕動(dòng)抑制。

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