多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式對體外膜肺氧合患者的影響

魯玉鳳 范冬梅 郭林 張傳發(fā) 段志勝 王鳳珍 葉婷 劉子由

體外膜肺氧合（ECMO）是由靜脈插管將右心回流的血液引入心肺機進行氧合，隨后由動脈插管將含氧血輸送回體內(nèi)的循環(huán)輔助支持技術(shù)，自首次應(yīng)用于臨床心臟外科手術(shù)且成功為患有先天性心臟病的患兒提供心肺支持后，臨床發(fā)現(xiàn)了該技術(shù)對危重患者治療具有明顯的輔助作用[1-2]。由于ECMO具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、操作復(fù)雜的特點，臨床通常將其應(yīng)用于病因可逆且遠期預(yù)后較好、常規(guī)治療手段失敗或預(yù)期病死率＞80%的心肺衰竭患者[3]。受技術(shù)限制及疾病特點等因素的影響，患者于住院期間易發(fā)生肢體活動受限、壓瘡、心理障礙與感染等多種并發(fā)癥，致使住院時間延長、病死率較高及出院后引發(fā)各種慢性并發(fā)癥而影響患者預(yù)后生活質(zhì)量[4]。而在患者的臨床護理中多學(xué)科、多部門的密切合作，具備把握適應(yīng)證及上機時機、防止并發(fā)癥、提高操作熟練程度的優(yōu)越性。本研究探討多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式對體外膜肺氧合患者術(shù)后加速康復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月醫(yī)院收治的應(yīng)用體外膜肺氧合救治的急危重癥患者53例為研究對象，納入條件：均為常規(guī)支持治療無法糾正且評估經(jīng)ECMO替代支持治療后心肺功能可逆轉(zhuǎn)；體質(zhì)量≥30 kg；病歷資料完整；自愿參加研究，簽署知情同意書。排除條件：患有不可恢復(fù)性或嚴重不可逆性的多臟器損傷；ECMO支持治療時間＜4 h；近期有顱內(nèi)或其他重要臟器出血。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組23例和觀察組30例。對照組中男15例，女8例；年齡15～73歲，平均61.05±11.17歲；疾病類型：病毒性心肌炎2例，心肌梗死3例，重癥肺炎5例，心源性休克1例，肺栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭7例，主動脈夾層2例，狼瘡性腎炎1例，瓣周漏1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)12例，城市11例。觀察組中男18例，女12例；年齡12～76歲，平均62.11±10.67歲；疾病類型：病毒性心肌炎3例，呼吸衰竭1例，重癥肺炎4例，心源性休克1例，羊水栓塞1例，心臟瓣膜病、心力衰竭10例，心肌梗死3例，主動脈夾層3例，急性冠脈綜合征1例，高處墜落傷1例，法洛四聯(lián)癥1例，感染性心內(nèi)膜炎1例；居住地址：鄉(xiāng)鎮(zhèn)17例，城市13例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、居住地址比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式

對照組患者實施常規(guī)護理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上實施多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式，具體操作如下。

（1）建立多學(xué)科護理干預(yù)小組：由本院ICU、呼吸內(nèi)科、心胸外科、輸血科、康復(fù)科各?？谱o理團隊中具備護理思路清晰、技術(shù)職稱在中級以上并經(jīng)過ECMO患者監(jiān)護培訓(xùn)、有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員組成多學(xué)科團隊。在統(tǒng)一參與多學(xué)科團隊協(xié)作理念與操作流程培訓(xùn)后，由經(jīng)管醫(yī)師定期評估患者病情，并聯(lián)系其他學(xué)科的組內(nèi)成員出席討論會，配置相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)投影等設(shè)施的多學(xué)科討論會議室，在查閱文獻和借鑒現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院患者臨床檢驗及病史資料制訂治療方案，共同規(guī)定治療計劃的完成時間、階段性療效評估、各科室人員的護理職責(zé)等工作，隨即將初稿交于醫(yī)院倫理委員會審查。護理方面則由護士長、責(zé)任護士參與多學(xué)科團隊協(xié)作的會議討論，結(jié)合護理團隊的討論結(jié)果重點解決壓力性損傷的預(yù)防、危重患者ECMO管路的維護、非計劃拔管預(yù)防等疑難問題。干預(yù)期間設(shè)立24 h微信交流平臺，方便各學(xué)科成員了解并交流患者的治療情況，根據(jù)特殊情況采取適當(dāng)修訂與調(diào)整，以確保課題研究方案的質(zhì)量。

（2）制訂多學(xué)科團隊護理職責(zé)規(guī)劃表：制訂多學(xué)科團隊護理職責(zé)規(guī)劃表，見表1。

表1 多學(xué)科團隊護理職責(zé)規(guī)劃表

續(xù)表

（3）自制減壓托墊設(shè)計：參照吊床托的設(shè)計采用可受力、分男女兩款且舒適感較好的自制俯臥位通氣減壓托墊，其中臉部參照面膜貼的設(shè)計，留有合適的孔徑，方便氣管插管、胃管通過，有利于吸除口腔分泌物；會陰部則為方便尿管通過而設(shè)置合適孔徑，男性另加制陰囊托，孔徑周邊均設(shè)計保護墊，減輕局部受壓，減壓托墊從頭到腳8根固定帶，能有效承受患者重量且方便移動并固定[5-6]。該設(shè)施用于ECMO俯臥位通氣的患者，有利于減少壓力性損傷、非計劃拔管，節(jié)省護士人力的成本等問題。

（4）余血回收裝置要求：研究小組通過查閱文獻并借鑒現(xiàn)有技術(shù)，發(fā)明ECMO患者撤機時余血回收裝置，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查后行預(yù)實驗，撤機時在嚴格無菌操作的基礎(chǔ)上，通過無菌連接管連接ECMO動靜脈插管，在離心泵前端兩個接口分別接上三通閥，離心泵近端三通閥接生理鹽水，離心泵遠端三通閥接血液保存液袋，構(gòu)成密閉回路，啟動ECMO機收集余血。

1.3 觀察指標

（1）不良事件發(fā)生率：比較兩組患者意外脫管、心律失常、穿刺部位滲血、血管通路不暢、躁動、壓力性損傷、低血壓等不良事件總發(fā)生率。

（2）生活質(zhì)量：采用SF-36生活質(zhì)量量表[7]對兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進行評分，本研究選取該量表中的軀體功能、情緒功能、社會功能、運動功能4個維度對患者進行調(diào)查，采取5級評分制，滿分均為100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越好。

（3）護理滿意度：發(fā)放護理滿意度問卷，包括科室溝通、轉(zhuǎn)運護理措施、轉(zhuǎn)運時機、轉(zhuǎn)運物品分配、人員配備、科室交接與患者病情了解7個維度，滿分均為5分，得分越高表示該組患者對該護理方式的滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式干預(yù)后，觀察組患者心律失常、血管通路不暢、躁動、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后，兩組患者SF-36生活質(zhì)量量表各維度評分均有所升高，并且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36生活質(zhì)量評分比較

2.3 兩組患者護理滿意度評分比較

多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式干預(yù)后，觀察組患者對臨床護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度評分比較（分）

3 討論

ECMO是通過機械裝置將靜脈血引流至體外后進行氣體交換，待轉(zhuǎn)變?yōu)閯用}血后再注入動/靜脈，為心臟/肺功能衰竭患者進行中長期體外循環(huán)支持的輔助治療支持手段[8]。作為專門搶救急危重癥患者的新型治療技術(shù)，因受患者自身疾病及ECMO技術(shù)限制，且涉及多個專業(yè)領(lǐng)域，具有風(fēng)險高、實際技術(shù)操作難度大等特點。ECMO是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系統(tǒng)級別要求最高、危重癥團隊合作中最全面的治療措施，若僅由單一的專業(yè)團隊進行搶救及病情處理必將造成搶救效率下降等不良影響。故而除了心血管內(nèi)科介入醫(yī)師以外，還需心血管外科/麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士等其他專業(yè)學(xué)科人員的配合，重視各學(xué)科之間的團隊協(xié)作方能實施標準化的護理流程和熟練的護理配合及應(yīng)用，對治療急危重癥，尤其是已發(fā)生難治性心臟驟停患者而言尤為重要與關(guān)鍵。有關(guān)研究表明[9]，ECMO治療期間的下肢缺血、撤機后的多器官功能衰竭與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和院內(nèi)病死率相關(guān)，ECMO的應(yīng)用不僅要求術(shù)中精湛的手術(shù)技巧，更需各學(xué)科之間專業(yè)獨立又交叉聯(lián)系的術(shù)后專業(yè)護理流程，以減少并發(fā)癥、死亡等不良事件發(fā)生率。

多學(xué)科團隊協(xié)作是指兩個以上不同學(xué)科的固定專家，在固定時間和場所為患者現(xiàn)存某器官或系統(tǒng)疾病的疑難問題展開分析討論，具有個性、整合、集中、精準、交叉、滲透的診療特點，依托多學(xué)科合作團隊為患者制訂標準、專業(yè)且持續(xù)性的較全面診治模式[10]。有研究表明[11]，下肢壓力性損傷為ECMO輔助治療的患者高發(fā)癥狀，原因與患者心肺功能低下、臨時性心臟起搏器、呼吸機和各種治療管路等保護性約束有關(guān)，加上低蛋白血癥、長期臥床等原因而增加了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。壓力性損傷的發(fā)生通常與患者的疾病發(fā)展、特殊用藥、營養(yǎng)狀況等因素相關(guān)[12]，而以往單學(xué)科的診療模式難以有效根除病因，且現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)院運行的是綜合科間會診，無固定的形式、缺乏標準化的實施流程與互動、會診人員無資質(zhì)要求等影響多學(xué)科會診質(zhì)量因素[13]。因此，本研究通過成立專業(yè)護理干預(yù)小組，在查閱文獻和借鑒現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，各科室人員共同制訂并各司其職的完成護理工作內(nèi)容與階段性療效評估等工作。據(jù)臨床調(diào)查顯示[14]，壓力性損傷好發(fā)于肌肉層較薄弱、基本無脂肪組織的骨隆突關(guān)節(jié)受壓部位，尤其是危重患者若不及時并妥善護理將引發(fā)敗血癥、骨髓炎、菌血癥、骨質(zhì)破壞等其他增加病死率的病癥，若醫(yī)療護理不當(dāng)可加劇患者身心痛苦，不利于術(shù)后恢復(fù)，且可能引發(fā)不必要的護患糾紛。為提高預(yù)充效率和防止深靜脈血栓，避免壓力性損傷、引血不暢、導(dǎo)管滑脫等不良事件發(fā)生，各科室專業(yè)醫(yī)護人員在干預(yù)期間設(shè)立24 h微信交流平臺，方便了解并交流患者的治療情況、掌握適應(yīng)證和禁忌證并重點解決壓力性損傷的預(yù)防，危重患者ECMO管路的維護等疑難問題[15]。本研究中，干預(yù)后觀察組患者心律失常、躁動、壓力性損傷等不良事件發(fā)生率低于對照組；SF-36生活質(zhì)量評分高于對照組；對護理滿意度高于對照組。顯示了多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式可為患者提供高質(zhì)量的綜合診療措施，改善預(yù)后以提高臨床護理滿意程度[16]。綜上所述，對體外膜肺氧合患者采取多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式有利于推動診治策略的專業(yè)化和規(guī)范化、醫(yī)療資源整合配置的合理化，改善臨床治療效果，降低血管通路不暢、意外脫管等不良事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量和護理滿意程度。