口腔專(zhuān)科診療環(huán)境感染控制評(píng)價(jià)體系構(gòu)建及應(yīng)用效果

翟妍 趙偉 白姝婷 江帆

口腔診療具有特殊性，由于口腔內(nèi)的特殊生物學(xué)環(huán)境，口腔內(nèi)的生物菌群是僅次于腸道的人體第二大微生物庫(kù)，包含著千余種不同的微生物[1]。國(guó)內(nèi)外均有因通過(guò)口腔診療導(dǎo)致感染從而致病致死的案例，在這些致死案例的背后均能找到因各種原因造成感染發(fā)生的問(wèn)題[2]。近幾年我國(guó)口腔診療服務(wù)需求量平均每年以13%～15%的速度遞增，因我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不一，人員受教育情況復(fù)雜，對(duì)于診療區(qū)域內(nèi)的感染控制要求也不盡相同[3]。能夠有效控制治療區(qū)域內(nèi)的感染是保證診療安全的前提，而護(hù)理人員在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用[4]。目前我國(guó)口腔診療行為中的有關(guān)人、機(jī)、物以及診療環(huán)境的末端評(píng)價(jià)管理，缺少一種綜合評(píng)估并能持續(xù)改進(jìn)的方法。探討構(gòu)建口腔專(zhuān)科診療環(huán)境感染控制評(píng)價(jià)體系對(duì)口腔專(zhuān)科護(hù)理人員消毒隔離管理，終末端管控工作均有幫助與提升。一個(gè)良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不但可以反饋?zhàn)o(hù)理工作中存在的不足，同時(shí)可以約束護(hù)理人員的工作態(tài)度和行為，使護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5]。本研究基于貫穿診療全流程的閉環(huán)式理念，運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，觀(guān)察該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)護(hù)理人員在消毒隔離管理工作質(zhì)量方面的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月—2021年6月每季度選取轄區(qū)內(nèi)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院口腔科5家、營(yíng)利性口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)15家）作為研究對(duì)象。納入條件：正常運(yùn)營(yíng)中的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。排除條件：未設(shè)立專(zhuān)或兼職人員進(jìn)行感控業(yè)務(wù)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；停業(yè)整頓的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；未通過(guò)開(kāi)業(yè)審核的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

成立研究小組，負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系條目池的篩選，專(zhuān)家?guī)斓慕⑴c遴選，選取醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)不同專(zhuān)業(yè)和教育背景的專(zhuān)家進(jìn)行背對(duì)背的方式完成信息交換，經(jīng)過(guò)3輪征詢(xún)后完成問(wèn)卷體系編制。認(rèn)真討論認(rèn)定各指標(biāo)的重要性和可操作性，采用Likert5級(jí)評(píng)分法：1～5分依次為非常不重要、不重要、一般重要、很重要、非常重要。專(zhuān)家依據(jù)實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀(guān)判斷、理論分析共4個(gè)方面，按照“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2進(jìn)行自評(píng)。經(jīng)過(guò)3輪咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致，進(jìn)行咨詢(xún)問(wèn)卷的統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用

根據(jù)構(gòu)建的指標(biāo)體系中的各項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容指導(dǎo)區(qū)域口腔質(zhì)控中心和各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)工作，包括現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)收集、同質(zhì)化培訓(xùn)、建章立制、自查、區(qū)域級(jí)檢查和反饋、持續(xù)改進(jìn)等工作，并按照每季度一次的檢查頻次組織區(qū)域級(jí)別的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，統(tǒng)計(jì)消毒隔離管理合格率。主要觀(guān)察各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)菌物品管理、無(wú)菌操作技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生管理、清洗消毒管理、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生依從性6個(gè)方面的指標(biāo)。

（1）同質(zhì)化培訓(xùn)—質(zhì)控：依托轄區(qū)內(nèi)的口腔醫(yī)療質(zhì)量控制中心，對(duì)整個(gè)轄區(qū)內(nèi)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)，上報(bào)納入本調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專(zhuān)兼職感控人員，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)的消毒器具進(jìn)行統(tǒng)一整理上報(bào)；分析消毒器具的使用期限、年檢情況、相關(guān)人員操作培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)容等。對(duì)于消毒后的器械進(jìn)行再次抽查并聘請(qǐng)第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行消毒后物品表面再檢測(cè)。針對(duì)消毒用具的不同生產(chǎn)廠(chǎng)家邀請(qǐng)多學(xué)科的醫(yī)院感染管理專(zhuān)家授課，每次授課結(jié)束后進(jìn)行意見(jiàn)收集和考核，并對(duì)培訓(xùn)的內(nèi)容、方法、效果，進(jìn)行全程監(jiān)管和控制。定期收集轄區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作需求以及負(fù)責(zé)全轄區(qū)內(nèi)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量檢查和改進(jìn)控制措施，并定期組織人員對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤和評(píng)估。

（2）各機(jī)構(gòu)自查—改進(jìn)：各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染控制管理小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)或者部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任，結(jié)合各機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作情況，制定相關(guān)的管理制度、指引、流程，每月常規(guī)進(jìn)行自查，定期抽樣送檢并詳細(xì)記錄，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總、分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)，形成書(shū)面報(bào)告。

（3）區(qū)域級(jí)反饋—監(jiān)督：口腔質(zhì)控中心每季度組織專(zhuān)家對(duì)轄區(qū)內(nèi)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行消毒隔離管理質(zhì)量檢查，并將結(jié)果3～5個(gè)工作日反饋至各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由組長(zhǎng)落實(shí)改進(jìn)措施，質(zhì)控中心負(fù)責(zé)監(jiān)督改進(jìn)效果。

（4）持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)控中心將各檢查結(jié)果和改進(jìn)效果匯總和分析，形成全轄區(qū)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在消毒隔離工作質(zhì)量情況報(bào)告，并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而促進(jìn)整體的消毒隔離工作質(zhì)量的提高。

（5）展示—推廣：區(qū)域級(jí)質(zhì)控中心搭建平臺(tái)，采用“分享沙龍”“實(shí)地參觀(guān)”“優(yōu)秀案例展示”等不同的形式，為改進(jìn)效果明顯、管理經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者護(hù)理人員提供較多的展示機(jī)會(huì)，并進(jìn)行推廣。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

每季度抽取評(píng)價(jià)指標(biāo)中的具體護(hù)理行為共240例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。逐一查看落實(shí)情況并記錄存在問(wèn)題，定性記錄為“是/否”。其中清洗消毒管理：隨機(jī)抽取2件滅菌后的高危器械，使用ATP熒光檢測(cè)方法進(jìn)行滅菌后物品的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。ATP熒光監(jiān)測(cè)按照廠(chǎng)家說(shuō)明書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)，RUL（發(fā)光單位）＜200視為合格。手衛(wèi)生依從性：每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)查看護(hù)理人員2名，觀(guān)察5個(gè)時(shí)刻手衛(wèi)生落實(shí)情況。統(tǒng)計(jì)2020年6月—2021年6月每季度4次消毒隔離管理合格率情況并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，多組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建結(jié)果

本研究共進(jìn)行3輪專(zhuān)家咨詢(xún)，問(wèn)卷有效回收率為100%，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性好。最終確定口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括環(huán)境布局、診療過(guò)程、清洗消毒、管理制度、醫(yī)療廢物5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、54個(gè)三級(jí)指標(biāo)。評(píng)價(jià)表總體Cronbach’sα為0.963，CVI為0.856。見(jiàn)表1。

表1 口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表

2.2 口腔專(zhuān)科醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用效果

2020年6月—2021年6月，按照每季度的檢查頻次，依托口腔醫(yī)療質(zhì)量控制中心完成4次消毒隔離工作質(zhì)量檢查，共計(jì)960例次護(hù)理行為。抽查口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立綜合醫(yī)院的占比分別為：80%、20%。全年四次質(zhì)量檢查結(jié)果對(duì)比顯示，無(wú)菌物品管理、無(wú)菌操作技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生依從性的合格率逐步提高，四次檢查間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2020年6月—2021年6月消毒隔離管理合格率情況

3 討論

口腔門(mén)診診療具有患者流動(dòng)性大、傳染病情況不明、高氣溶膠診療操作、器械復(fù)雜精密、清洗消毒難度大等特點(diǎn)[6]，再加上口腔環(huán)境適宜病原菌的生長(zhǎng)，口腔科出現(xiàn)交叉感染的途徑多、概率大[7]。這些專(zhuān)科特點(diǎn)就決定了護(hù)理人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的過(guò)程中起到重要的作用。但是如何提高口腔科護(hù)理人員在該方面的工作質(zhì)量，如何能在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如何能采取準(zhǔn)確有效的改進(jìn)措施，從而保證診療安全。構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、有效的醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系就是解決以上問(wèn)題的首要措施。本評(píng)價(jià)指標(biāo)基于貫穿診療全過(guò)程的理念，構(gòu)建口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。從“開(kāi)業(yè)審核”環(huán)節(jié)開(kāi)始，貫穿到診療的全過(guò)程，使評(píng)價(jià)體系形成完整的“閉式環(huán)”質(zhì)控過(guò)程，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院感染管理的“全環(huán)節(jié)、全過(guò)程、全要素”的管理目標(biāo),使評(píng)價(jià)體系具有全面性、綜合性、系統(tǒng)性，為轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染監(jiān)管工作提供了參考依據(jù)。

構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可靠性關(guān)鍵在于受詢(xún)專(zhuān)家的選擇[8]。本次納入的專(zhuān)家既有三級(jí)甲等醫(yī)院，也有在民營(yíng)機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)歷，所包含專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有醫(yī)院感染管理、口腔醫(yī)學(xué)、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理學(xué)等與醫(yī)院感染相關(guān)的多學(xué)科專(zhuān)家，體現(xiàn)了受詢(xún)專(zhuān)家的多學(xué)科性、多層次性的特點(diǎn)。問(wèn)卷的有效回收率直接表示專(zhuān)家的積極系數(shù),其標(biāo)準(zhǔn)為大于80%[9]。共進(jìn)行3輪專(zhuān)家咨詢(xún)，其問(wèn)卷的回收率為100%。權(quán)威程度表示專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)為大于0.7[10]。3輪專(zhuān)家的權(quán)威系均＞0.7，變異系數(shù)小和滿(mǎn)分頻數(shù)較高，說(shuō)明專(zhuān)家積極性和權(quán)威性較高，對(duì)于該指標(biāo)體系認(rèn)可，咨詢(xún)結(jié)果可靠，構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有良好的科學(xué)性。

口腔專(zhuān)科診療環(huán)境感染控制評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建對(duì)于轄區(qū)內(nèi)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控能力及感控整體水平的提升有明顯的效果。調(diào)查結(jié)果顯示，運(yùn)用該評(píng)價(jià)指標(biāo)使得護(hù)理人員在無(wú)菌物品管理、無(wú)菌操作技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生依從性方面持續(xù)提高。歸其原因，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以使各級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)均了解在院感控制方面的詳細(xì)要求，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在該方面的工作可以做到有的放矢，全面了解其要求和規(guī)范。轄區(qū)內(nèi)的各級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)均制定相應(yīng)制度和流程，并參加同質(zhì)化培訓(xùn)、考核，使轄區(qū)內(nèi)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的整體水平得到了提高，同時(shí)也有效解決了小型口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員流動(dòng)大從而出現(xiàn)的護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的弊端[11]。持續(xù)的監(jiān)督、改進(jìn)，也讓護(hù)理人員改變了工作態(tài)度，從被動(dòng)接受工作轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)參與到醫(yī)院感染管理中，增加了責(zé)任感。形式多樣的展示推廣方法，也讓護(hù)理人員獲得較多的職業(yè)認(rèn)同感和榮譽(yù)感。通過(guò)以上的管理方法，護(hù)士在接受護(hù)理教育及護(hù)理工作實(shí)踐中逐漸形成正向的職業(yè)價(jià)值取向，而良好的職業(yè)價(jià)值觀(guān)是改善護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全的基礎(chǔ)。

該評(píng)價(jià)指標(biāo)可以幫助管理者與監(jiān)督質(zhì)控機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)感控末端薄弱環(huán)節(jié)，目前疫情仍存在，手衛(wèi)生已經(jīng)不只是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該落實(shí)的重要防護(hù)措施[12]，其涉及到社會(huì)全員。但結(jié)果顯示，護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性亦不能保持在穩(wěn)定的狀態(tài)，整體水平也不高。這就需要管理者改變以往的管理方法，尋求管理工具，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。評(píng)價(jià)本身就是一個(gè)量化考評(píng)的過(guò)程，考評(píng)的最終目標(biāo)就是改進(jìn)和提高，故而在應(yīng)用該評(píng)價(jià)指標(biāo)中，應(yīng)側(cè)重指導(dǎo)和反饋、落實(shí)和改進(jìn)方面[13]。口腔專(zhuān)科診療環(huán)境感染控制評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建在本區(qū)域內(nèi)的應(yīng)用實(shí)施，對(duì)于本區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控認(rèn)識(shí)提升較大；其不僅適用于目前的感控管理區(qū)域，也可適用于更多地域性推廣。