情景式發(fā)展訓(xùn)練對(duì)新生兒窒息后康復(fù)期間智能及生長(zhǎng)發(fā)育的影響

王婷婷 李清華 逄靜 董雪

新生兒窒息是新生兒科常見(jiàn)的問(wèn)題，新生兒出生1 min內(nèi)阿氏評(píng)分≤7分則視為窒息[1]。新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期腦損傷的重要原因，也是導(dǎo)致嬰幼兒神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要因素[2]。研究指出[3]，由于新生兒腦神經(jīng)具有較強(qiáng)可塑性，窒息后盡早對(duì)患兒進(jìn)行神經(jīng)功能訓(xùn)練可減少窒息對(duì)新生兒造成的后遺癥，從而改善預(yù)后。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練屬于新型的神經(jīng)功能訓(xùn)練模式，該模式能將不同空間及時(shí)間情景與訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合，從而提高訓(xùn)練效果[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[5]，情景式發(fā)展訓(xùn)練能激發(fā)兒童參與訓(xùn)練積極性，更好地提高兒童注意力，提高兒童參與訓(xùn)練的積極性及主動(dòng)性。目前，臨床上已有關(guān)于情景式發(fā)展訓(xùn)練可提高足月健康新生兒智能發(fā)育的相關(guān)報(bào)告[6]，但關(guān)于情景式發(fā)展訓(xùn)練在新生兒窒息患兒中的應(yīng)用尚無(wú)報(bào)道。本研究探討情景式發(fā)展訓(xùn)練在新生兒窒息中的應(yīng)用效果，旨在為窒息新生兒康復(fù)訓(xùn)練提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2021年6月新生兒窒息后68例患兒為研究對(duì)象。納入條件：足月單胎妊娠，出生胎齡≥37周；出生1 min阿氏評(píng)分≤7分；出生確診后立刻收入新生兒病房；患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，愿意積極配合。排除條件：合并感染性疾病；合并先天性染色體或代謝遺傳異常疾?。缓喜?yán)重心臟疾病。按組間基本特征可比原則分為觀察組和對(duì)照組，每組34例，觀察組中男18例，女16例；出生胎齡37～41周，平均38.55±0.98周；出生體質(zhì)量3025.62～3982.58 g，平均3482.22±185.12 g；出生1 min阿氏評(píng)分3～7分，平均6.47±0.63分。對(duì)照組中男17例，女17例；出生胎齡37～42周，平均38.62±0.92周；出生體質(zhì)量3026.10～3998.14 g，平均3479.52±171.52 g；出生1 min阿氏評(píng)分3～7分，平均6.58±0.78分，兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 訓(xùn)練方法

1.2.1 對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間選在1～2月齡、3～4月齡、5～6月齡。由康復(fù)治療師手把手指導(dǎo)患兒家屬對(duì)其實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及聽(tīng)視覺(jué)結(jié)合訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行全身按摩、俯臥抬頭、肢體被動(dòng)活性，在患兒3個(gè)月時(shí)可對(duì)其行尋聲、追視、觸覺(jué)、交往等訓(xùn)練，體格訓(xùn)練可增加平衡訓(xùn)練和翻身訓(xùn)練。在患兒6個(gè)月時(shí)可對(duì)其進(jìn)行抓握、注視、看圖說(shuō)話等訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行情景式發(fā)展訓(xùn)練，具體如下。

（1）課程配套設(shè)施：?？谱o(hù)士根據(jù)患兒不同培訓(xùn)內(nèi)容配備不同訓(xùn)練場(chǎng)景，包括視聽(tīng)認(rèn)知功能間、精細(xì)動(dòng)作功能間、大運(yùn)動(dòng)功能間。其中視聽(tīng)認(rèn)知間將卡片與音樂(lè)結(jié)合，為患兒提供視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)刺激，訓(xùn)練內(nèi)容包括形狀及色彩初步感知、聽(tīng)覺(jué)功能、注意力訓(xùn)練等。精細(xì)動(dòng)作功能間中放置大量玩具，?？谱o(hù)士根據(jù)患兒月齡提供適合患兒玩耍的玩具，訓(xùn)練項(xiàng)目包括手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、插卡片、積木對(duì)敲、觸覺(jué)球、觸覺(jué)版等，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒一起完成任務(wù)，以提高患兒適應(yīng)能力及手眼協(xié)調(diào)能力。大運(yùn)動(dòng)功能間模擬森林動(dòng)物園將自然環(huán)境與科學(xué)訓(xùn)練設(shè)施相結(jié)合，為患兒提供豐富的觸覺(jué)及視聽(tīng)覺(jué)等感知覺(jué)訓(xùn)練。

（2）課程具體安排：將患兒分為4～5人每班，家屬陪同患兒完成早期發(fā)展訓(xùn)練相關(guān)課程，課程根據(jù)患兒月齡分為1～2個(gè)月、3～4個(gè)月、5～6個(gè)月，每階段包括12種課程，每周1種，患兒每階段至少參加10種課程。

（3）課程具體內(nèi)容：0～2個(gè)月情景訓(xùn)練，患兒病情穩(wěn)定后在專科護(hù)士指導(dǎo)下，選取視聽(tīng)認(rèn)知功能間為患兒開(kāi)展功能訓(xùn)練，在患兒清醒狀態(tài)下為患兒播放舒緩類的胎教音樂(lè)，家屬伴隨音樂(lè)節(jié)奏拍手并進(jìn)行相應(yīng)表情動(dòng)作，讓患兒家屬伴隨舒緩的音樂(lè)對(duì)患兒進(jìn)行雙上肢伸展、雙下肢屈體運(yùn)動(dòng)及上下肢交叉運(yùn)動(dòng)，使患兒身體放松?；純和瓿梢魳?lè)訓(xùn)練后，由家屬一手抱著患兒一手撐傘并轉(zhuǎn)動(dòng)，給予患兒視覺(jué)刺激。3～4個(gè)月訓(xùn)練，選取視聽(tīng)認(rèn)知功能間和精細(xì)動(dòng)作功能間為患兒開(kāi)展訓(xùn)練。在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下，為患兒家屬播放童謠，讓家屬一邊撫觸患兒，一邊哼童謠。由家屬懷抱患兒，并坐下，在患兒面前擺放不同形狀和顏色的玩具，并讓患兒觸摸及感知玩具的形狀。5～6個(gè)月，家屬協(xié)助患兒取坐姿，在坐姿下玩玩具和推小球，鍛煉患兒從前傾坐向直立坐過(guò)渡。家屬坐地板雙腳伸直，患兒坐在家屬膝蓋上呈騎馬狀，家屬扶住患兒腋下，為患兒播放輕松舒緩的音樂(lè)，在音樂(lè)節(jié)律下扶住患兒身體左右傾斜、左右晃動(dòng)雙腿、上下輕顛雙腿，以此鍛煉患兒平衡能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）生長(zhǎng)狀況：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄兩組患兒入組時(shí)、干預(yù)6個(gè)月后身高、體質(zhì)量、頭圍。采用YX-1011體檢儀測(cè)定患兒身高、體質(zhì)量、頭圍。

（2）智能發(fā)育：由責(zé)任護(hù)士采用《0-6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表充分反映患兒心理發(fā)育成熟程度，該量表包括語(yǔ)言、大運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)能力、精細(xì)動(dòng)作、社交行為等5個(gè)維度，總發(fā)育商=測(cè)驗(yàn)得分/實(shí)際月齡×100?？傇u(píng)分＜70分為低智能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組體格發(fā)育情況比較

干預(yù)前兩組身高、體質(zhì)量、頭圍等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)6個(gè)月后，身高、體質(zhì)量、頭圍等指標(biāo)均明顯增長(zhǎng)，并且增長(zhǎng)幅度接近，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組體格發(fā)育情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組患兒智能發(fā)育情況比較

干預(yù)前兩組精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、社交行為發(fā)育商、語(yǔ)言發(fā)育商、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商及總發(fā)育商比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高，并且觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患兒智能發(fā)育情況比較（分）

3 討論

窒息是導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期殘障和死亡的主要原因之一[8]。窒息會(huì)導(dǎo)致新生兒出生后缺氧，而缺氧會(huì)導(dǎo)致患兒神經(jīng)元細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞缺氧壞死，同時(shí)缺氧會(huì)導(dǎo)致自由基、谷氨酸神經(jīng)毒素大量產(chǎn)生，導(dǎo)致腦組織再灌注損傷[9-10]。研究指出[11]，0～3歲是嬰幼兒腦部快速發(fā)育階段，對(duì)于窒息后腦損傷患兒盡早對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)患兒受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患兒預(yù)后。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練綜合了趣味性、科學(xué)性等場(chǎng)景設(shè)置，并給予患兒專業(yè)訓(xùn)練指導(dǎo)，讓患兒在適宜的環(huán)境中得到各種感知覺(jué)及視聽(tīng)覺(jué)信息輸入，增加了腦神經(jīng)突觸間的聯(lián)系，并讓患兒在語(yǔ)言訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練及社交適應(yīng)能力訓(xùn)練等方面得到鍛煉，進(jìn)而促進(jìn)患兒智能發(fā)育[12-13]。

本研究為了能更好促進(jìn)新生兒窒息患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)患者行情景式發(fā)展訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩組患兒干預(yù)6個(gè)月后身高、體質(zhì)量、頭圍等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明情景式發(fā)展訓(xùn)練在促進(jìn)窒息患兒體格發(fā)育方面并沒(méi)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?？紤]可能由于患兒體格發(fā)育受多種因素影響，如遺傳、營(yíng)養(yǎng)、地理環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等，而本研究?jī)山M患兒除了情景式訓(xùn)練與非情景式訓(xùn)練這一變量外，其他因素并沒(méi)有差異[14]。另外，體格發(fā)育是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，而本研究?jī)H對(duì)患兒持續(xù)跟蹤6個(gè)月，也許跟蹤隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致兩組患兒體格發(fā)育差異不明顯[15]。

本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后患兒精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、社交行為發(fā)育商、語(yǔ)言發(fā)育商、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商及總發(fā)育商等方面評(píng)分高于對(duì)照組，研究結(jié)果與張樺蕓[16]對(duì)新生兒實(shí)施情景式發(fā)展訓(xùn)練的效果一致，說(shuō)明情景式發(fā)育訓(xùn)練可促進(jìn)新生兒窒息患兒智能發(fā)育。新生兒神經(jīng)發(fā)育迅速，嬰兒早期一切運(yùn)動(dòng)屬于神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的自發(fā)運(yùn)動(dòng)，而在月齡3～4個(gè)月后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性運(yùn)動(dòng)。嬰兒通過(guò)環(huán)境中不斷試錯(cuò)探視，積累經(jīng)驗(yàn)?zāi)芨玫剡m應(yīng)周圍環(huán)境，因此在早期對(duì)患兒進(jìn)行豐富的環(huán)境刺激可促進(jìn)患兒神經(jīng)功能發(fā)育[17]。研究指出[18]，豐富的活動(dòng)形式及充足的恐懼能促進(jìn)嬰兒大腦發(fā)育。情景式早期發(fā)展訓(xùn)練可為患兒提供舒適的訓(xùn)練空間，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、精細(xì)化及大動(dòng)作等訓(xùn)練，通過(guò)一系列的訓(xùn)練提高了患兒聽(tīng)力、語(yǔ)言的發(fā)育，并通過(guò)參與游戲加強(qiáng)了患兒與家屬的互動(dòng)，增強(qiáng)了患兒與家長(zhǎng)的情感交流，提高了患兒社交技能。

綜上所述，情景式發(fā)展訓(xùn)練盡管不能促進(jìn)新生兒窒息患兒體格發(fā)育，但能促進(jìn)窒息患兒語(yǔ)言、精細(xì)動(dòng)作、社交行為、適應(yīng)能力及大動(dòng)作的發(fā)展，有利于窒息患兒遠(yuǎn)期預(yù)后。