振動訓練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓練對腦卒中偏癱患者的影響

謝振英 胡雪萍 陸建芳

腦卒中患者因上運動神經(jīng)元受損導致上位中樞系統(tǒng)喪失對下位中樞系統(tǒng)的控制，釋放原始、被抑制皮下中樞運動發(fā)射活動，引起肌群協(xié)調(diào)功能與肌張力異常，進而影響其運動能力[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后高達50%～70%的患者會遺留不同程度運動功能異常，使其殘疾、失能，日常生活能力明顯降低，給其家庭及社會帶來沉重負擔[2]。因此，腦卒中后康復(fù)治療是至關(guān)重要且必不可少的環(huán)節(jié)。目前臨床針對腦卒中偏癱康復(fù)治療主要通過作業(yè)療法、步行訓練、肌力訓練等方式，對其運動功能的康復(fù)效果已得到認可，但其康復(fù)訓練療程普遍較長，康復(fù)效果有待改進。振動訓練最早應(yīng)用于體育競技運動當中，是肌力訓練的重要手段，主要利用機械振動訓練刺激引起肌肉強直性振動反射，促使癱瘓肌肉活動，利用外源性刺激加速軀體運動，以此改善肌肉與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[3-4]。本研究探討在常規(guī)康復(fù)訓練基礎(chǔ)上加用振動訓練對腦卒中偏癱患者下肢肌張力與步行功能影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年12月醫(yī)院收治的腦卒中偏癱患者86例為研究對象，納入條件：經(jīng)頭顱MRI和（或）CT 檢查確診證實為首次腦卒中；病情穩(wěn)定，能獨立完成坐立轉(zhuǎn)換；無嚴重認知障礙、神志清楚；病程＜6個月。排除條件：合并下肢骨折、靜脈血栓；合并嚴重視聽、語言、認知障礙，無法配合訓練與評估；合并既往腦血管等疾病遺留功能障礙對步行功能造成影響；合并明顯頭暈等影響平衡功能癥狀。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中男30例，女13例；年齡50～80歲，平均62.67±7.28歲；病程1～6個月，平均3.76±1.32個月；腦卒中類型：腦梗死22例，腦出血21例；偏癱部位：左側(cè)18例，右側(cè)25例。觀察組中男28例，女15例；年齡50～80歲，平均63.51±7.56歲；病程1～6個月，平均3.36±1.52個月；腦卒中類型：腦梗死20例，腦出血23例；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)24例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱部位的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 康復(fù)訓練方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)康復(fù)訓練，訓練強度遵照循序漸進、個性化原則進行，主要內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、骨盆及軀干控制訓練、橋式運動、重心轉(zhuǎn)移訓練、起-立姿勢控制訓練、坐-站位平衡訓練、患側(cè)下肢負重訓練以及交叉步行走、側(cè)方行走、各方向轉(zhuǎn)身等平地步行訓練等，每日訓練2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)訓練8周。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓練基礎(chǔ)上進行振動訓練，訓練設(shè)備選擇德國Galileo 900有氧振動康復(fù)訓練系統(tǒng)，在康復(fù)治療師指導下進行振動訓練，具體訓練方式如下。

（1）下肢蹲立訓練：取雙足中立位，足與肩同寬，足尖向兩側(cè)略微分開使軀體重心位于中線，雙手握住保護欄，進行5 min適應(yīng)性振動訓練；然后指導患者挺胸收腹行蹲立位，即雙膝屈曲5°～10°呈微蹲站立位，然后緩慢勻速向下屈膝深蹲呈60°～90°，使臀背肌緊繃，并反復(fù)向下蹬向上挺起，通過反復(fù)伸髖、伸膝以及帶動踝下蹬動作強化收縮下肢肌肉，通過腰臀以及腿部同時用力強化髖、膝以及踝關(guān)節(jié)的屈伸控制，振動5～10 min。

（2）小腿后肌群牽拉訓練：雙手握住保護欄，于前腳掌處墊一厚4 cm折疊布巾，使雙踝略背屈，軀體重心前移讓前腳掌負重，使小腿后肌群盡量牽拉，雙膝微屈0°～5°并保持5 min，然后恢復(fù)軀體重心直立振動1～3 min，每日1次。振動模式選擇以中間軸為轉(zhuǎn)動軸的旋轉(zhuǎn)模式，振動頻率為20 Hz，振動幅度4 mm，每次振動訓練應(yīng)結(jié)合患者肢體功能狀態(tài)酌情增加蹲立位振動訓練時間，縮短中心位站立振動時間。注意振動訓練期間應(yīng)遵循循序漸進的原則，逐漸增加訓練難度，延長訓練時間，并注意觀察患者有無出現(xiàn)頭暈、惡心等癥狀。每周5 d，共訓練8周。

1.3 觀察指標

（1）下肢肌力：采用徒手肌力分級標準（MTT）評價兩組患者訓練前后下肢伸膝肌群、屈髖肌群肌力，分為0～5級共6個等級，對應(yīng)0～5分，分值越高表示患者對應(yīng)肌群肌力越好[5]。

（2）下肢肌張力：采用改良Ashworth法（MAS評分）對兩組患者訓練前、訓練后下肢伸膝肌群、伸髖肌群肌張力進行評價，評定標準共分為0級（0分）、1級（1分）、1+級（1.5分）、2級（2分）、3級（3分）、4級（4分）共6個等級，得分越高表示患者下肢功能越差[6]。

（3）平衡能力：采用Berg平衡量表（BBS）對兩組患者訓練前、訓練后平衡能力進行評價，量表共包含由坐到站、獨立站立及單腿站立等14個動作，根據(jù)動作完成質(zhì)量記0～4分，總分值0～56分，得分越高，表示患者平衡功能越高[7]。

（4）步行功能：采用功能性步行能力分級量表（FAC）進行評估，其中不能行走或需2人及以上輔助為0級，記0分；需輔具或1人攙扶連續(xù)幫助為Ⅰ級，記1分；需1人連續(xù)或間斷攙扶幫助為Ⅱ級，記2分；在語言指導或監(jiān)護下行走為Ⅲ級，記3分；在平地上獨立行走為Ⅳ級，記4分；在任何地方均能獨立行走為Ⅴ級，記5分[8]。

（5） 10 m步行測試：設(shè)置長16 m平坦步道，在3 m與13 m處設(shè)置標記，指導患者在保持平衡的情況下，從起點開始以最快速度走至終點，記錄患者從3 m至13 m處所用時間（秒表計時）與步數(shù)，計算患者步長與步速，重復(fù)3次，取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)訓練前后下肢肌力、肌張力評分比較

兩組患者康復(fù)訓練前下肢MTT及MAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復(fù)訓練后，兩組下肢MTT肌力評分（伸膝肌群、屈髖肌群）均升高，而下肢MAS肌張力評分（伸膝肌群、伸髖肌群）均降低，其中MTT評分觀察組高于對照組，MAS評分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)訓練前后下肢肌力、肌張力評分比較（分）

2.2 兩組患者康復(fù)訓練前后平衡能力與步行功能評分比較

康復(fù)訓練前，兩組患者BBS評分、FAC評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復(fù)訓練后，兩組BBS評分、FAC評分均提高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)訓練前后平衡能力與步行功能評分比較（分）

2.3 兩組患者康復(fù)訓練前后步長、步速情況比較

康復(fù)訓練前兩組患者步長、步速比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復(fù)訓練后兩組患者步長、步速均較訓練前明顯改善，且觀察組步長、步速均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者訓練前后步長、步速情況比較

3 討論

腦卒中患者因上運動神經(jīng)元受損，引起原始、低級反射釋放，肌張力異常而出現(xiàn)肢體協(xié)調(diào)障礙，嚴重影響其下肢平衡、步行以及運動功能。腦卒中患者下肢功能狀態(tài)與其生活能力及生存質(zhì)量密切相關(guān)。因而，如何快速有效促進腦卒中患者下肢功能恢復(fù)成為臨床康復(fù)科醫(yī)護人員及其家屬關(guān)注的熱點問題之一。

有研究顯示，腦卒中患者肌張力增加，使上肢屈肌與下肢伸肌肌張力明顯增加，導致卒中后偏癱患者因下肢肌張力過高或力量不足等原因而出現(xiàn)膝反張或踝前移不足或“畫圈步態(tài)”等異常情況，嚴重影響其日常生活能力與生活質(zhì)量[9-10]。因而，近年來針對腦卒中患者患肢肌力康復(fù)治療越來越受臨床醫(yī)師及患者關(guān)注?？紤]腦損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常具備一定代償功能以及可塑性特點，改善腦卒中患者整體肢體功能、提高其生活質(zhì)量是其康復(fù)治療主要目的。傳統(tǒng)神經(jīng)康復(fù)觀點認為，下肢肌張力過高或力量不足是制約卒中患者肢體運動功能的關(guān)鍵因素，因而在康復(fù)策略上主張恢復(fù)下肢肌張力正?；c下肢運動模式正?；?，但劇烈或高強度、用力的肌肉活動會加劇下肢肌張力與運動模式異?；y以恢復(fù)運動模式正?；痆11]。傳統(tǒng)康復(fù)訓練通常以關(guān)節(jié)活動度訓練、骨盆及軀干控制訓練、重心轉(zhuǎn)移訓練為主，下肢負重訓練以及常規(guī)步態(tài)訓練等為主要訓練項目，雖可一定程度強化患肢肌力，進而改善其平衡功能與步行能力，但在強化其患肢本體感覺與改善其下肢收縮協(xié)調(diào)性方面效果并不明顯。振動訓練是目前臨床利用機械振動來振動全身肌肉以此觸發(fā)人體感受器，并經(jīng)本體感覺、前庭感覺等輸入增加軀體神經(jīng)肌肉興奮性，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變，進而促使神經(jīng)肌肉功能改善的一種物理訓練方式，近年來在腦損傷后患者康復(fù)治療方面取得較滿意的康復(fù)效果[12]。劉志紅等[13]對比全身振動訓練與常規(guī)護理方案對后循環(huán)梗死患者平衡功能與步行能力影響中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)全身振動訓練后試驗組站立、擺動百分比、步頻水平以及平衡功能評分均高于對照組。李哲等[14]在腦卒中患者軀干肌痙攣患者康復(fù)治療中應(yīng)用全身振動訓練，研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者軀干肌痙攣程度明顯緩解，姿勢控制能力與日常生活能力顯著提升，效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓練?？梢?，在腦卒中偏癱患者康復(fù)治療期間進行全身振動訓練可有效改善肢體肌力，緩解肌痙攣狀態(tài)，進而改善患者運動功能。

本研究觀察組患者在常規(guī)康復(fù)訓練同時進行振動訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其下肢MTT評分、BBS評分、FAC評分以及步長、步速高于對照組，MAS評分低于對照組。提示振動訓練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓練對有效強化腦卒中偏癱患者下肢肌力，降低下肢肌張力，促進患者平衡功能及步行功能改善。分析振動訓練機制主要有以下幾點[15-16]：①蹲站位訓練可以強化脛前肌、股四頭肌等下肢肌力力量，增強下肢屈伸肌群的協(xié)調(diào)控制，強化膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)的控制訓練，同時身體重心遷移牽拉小腿后肌群導致踝跖屈肌張力明顯下降，對抗足下垂力量，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與踝前移能力；②通過機械振動訓練興奮下肢主要肌群，利用不同自適應(yīng)代謝機制以及機械效應(yīng)反射性刺激大腦皮質(zhì)功能加速重塑，形成新的支配中樞系統(tǒng)，代償腦卒中損傷中樞神經(jīng)，促進神經(jīng)功能及運動功能改善；③通過外源性機械振動反復(fù)刺激全身肌肉收縮以及豎脊肌肌梭傳入纖維（特別是初級肌梭末梢纖維）興奮性，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)性指令發(fā)出，激活并興奮潛在運動神經(jīng)元，使肌肉在振動刺激中獲取更多運動單位，強化肌肉收縮力量。此外，通過反復(fù)振動刺激能有效減少交互抑制與脊髓上抑制，以此降低腹肌張力與活動，提高豎脊肌與腹肌之間互相協(xié)調(diào)與平衡能力。

綜上所述，振動訓練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓練可有效強化腦卒中偏癱患者下肢肌力，降低下肢肌張力，促進患者平衡功能及步行功能改善。