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    陰囊壞疽12例臨床分析*

    2022-07-08 14:24:50韓友峰徐志鵬高慶強(qiáng)徐春璐戴玉田
    中國(guó)男科學(xué)雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:壞疽陰囊革蘭

    韓友峰 宋 濤 余 文 徐志鵬 陳 海 高慶強(qiáng) 徐 楊 徐春璐 王 京 王 彬 戴玉田

    南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院男科(江蘇南京 210008)

    陰囊壞疽是主要發(fā)生在陰囊部位的急性進(jìn)展性感染性疾病,本質(zhì)是由多種致病菌協(xié)同作用所致的I型壞死性筋膜炎,又稱(chēng)為陰囊爆發(fā)性壞死性筋膜炎,該病最早于1883年由Fournier報(bào)道,故又稱(chēng)Fournier壞疽[1]。陰囊壞疽臨床罕見(jiàn),病死率可達(dá)17%~22%[2,3],最常見(jiàn)的死亡原因是膿毒癥和多器官衰竭[4]。陰囊壞疽病情進(jìn)展快、死亡率高,而發(fā)病率低,導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生處置經(jīng)驗(yàn)不足。我院自2018年2月至2021年5月共收治12例陰囊壞疽患者,現(xiàn)回顧性分析其臨床特點(diǎn)和診療方法,以提升診治水平。

    資料與方法

    一、臨床資料

    本組患者年齡48~87歲,平均年齡(66.67±11.99)歲,基礎(chǔ)疾病主要為2型糖尿病(9/12)、高血壓?。?/12)和腎功能不全(2/12)。病因依次為肛周感染(4/12)、會(huì)陰部感染(3/12)、外傷致陰囊皮膚破損(2/12)、乙狀直腸腫瘤(1/12),不明原因(2/12)。癥狀主要為陰囊及病變蔓延區(qū)域的腫痛,伴發(fā)熱(4/12),伴暈厥(1/12)。體征主要為陰囊紅腫,陰囊皮膚發(fā)亮、皮溫高、有捻發(fā)感,局部皮膚發(fā)黑,部分病例出現(xiàn)破潰、流膿伴惡臭,3例病變范圍超出骨盆區(qū)域。

    二、陰囊壞疽嚴(yán)重程度指數(shù)

    采用陰囊壞疽嚴(yán)重程度指數(shù)Fournier′s Gangrene Severity Index,F(xiàn)GSI和Uludang Fournier′s Gangrene Severity Index,UFGSI評(píng)分,本組FGSI評(píng)分 (4.58±3.26),UFGSI評(píng)分(7.92±4.81)。1例FGSI評(píng)分≥9分,術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU;4例UFGSI評(píng)分≥9分,其中3例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,2例發(fā)生感染性休克。

    三、影像學(xué)表現(xiàn)

    本組患者均行影像學(xué)評(píng)估,主要手段為彩超和/或CT,除了炎癥表現(xiàn)外,58.3%的患者通過(guò)彩超和/或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體(7/12)。

    四、細(xì)菌培養(yǎng)

    本組2例患者培養(yǎng)陰性,10例患者中共培養(yǎng)出19株病原菌,革蘭陰性(G-)桿菌13株,大腸埃希菌(7/19)最多見(jiàn);革蘭陽(yáng)性(G+)球菌4株,咽峽炎鏈球菌(2/19)最多見(jiàn);遲緩埃格特菌1株,臨床較為少見(jiàn),屬于專(zhuān)性厭氧的革蘭陽(yáng)性(G+)桿菌;真菌1株。其中58.3%的病例培養(yǎng)出2種及以上致病菌(7/12)。

    五、治療方法

    本組12例患者,入院后均急診行清創(chuàng)手術(shù),從入院至手術(shù)平均等待時(shí)間(4.75±1.47)h,術(shù)中徹底切除壞死組織,充分敞開(kāi)膿腔,2例因一側(cè)睪丸壞死切除睪丸。積極手術(shù)的同時(shí)給予抗感染及全身支持治療。

    診療過(guò)程中,病變超出男性生殖系統(tǒng)范圍時(shí),由普外科配合處理。4例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。內(nèi)分泌科指導(dǎo)糖尿病患者降糖方案,感染科指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用,燒傷整形科為陰囊創(chuàng)面修復(fù)提供建議。

    結(jié) 果

    本組12例患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。診治過(guò)程中,4例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU,其中2例發(fā)生感染性休克。陰囊創(chuàng)面的處理:2例通過(guò)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VAC)+游離皮膚移植治愈;10例出院時(shí)陰囊創(chuàng)面未完全愈合,其中7例出院后通過(guò)門(mén)診換藥自行愈合,2例二期縫合,1例行游離皮膚移植,均愈合良好。

    表1 12例患者臨床特征

    討 論

    1883年,F(xiàn)ournier首次報(bào)道陰囊壞疽,當(dāng)時(shí)認(rèn)為該病好發(fā)于年輕男性,且無(wú)明顯病因,又稱(chēng)特發(fā)性陰囊壞疽[1]。隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入,如今我們普遍認(rèn)為,該病在老年人中更為常見(jiàn),且大部分都能找到病因[2,3],這與本組病例特征一致。本組僅2例為特發(fā)性,75%病例均由肛周、會(huì)陰部、陰囊皮膚的感染所致,另有1例較為少見(jiàn),因乙狀直腸腫瘤侵犯左側(cè)腹股溝區(qū)致穿孔,與陰囊形成內(nèi)瘺,繼發(fā)感染。

    FGSI評(píng)分納入體溫、心率、呼吸、血鈉、血鉀、血肌酐、紅細(xì)胞比容、白細(xì)胞數(shù)和碳酸氫根離子這9個(gè)指標(biāo),是用于評(píng)估陰囊壞疽嚴(yán)重程度的常用評(píng)分系統(tǒng)[5]。在此基礎(chǔ)上,基于更全面的臨床數(shù)據(jù),UFGSI評(píng)分追加了年齡和病變蔓延范圍的評(píng)價(jià)[6]。本組病例無(wú)死亡病例,術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)的4例患者中,1例FGSI和UFGSI評(píng)分均大于9分,2例僅UFGSI大于9分,1例兩項(xiàng)評(píng)分均小于9分,盡管對(duì)于陰囊壞疽嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評(píng)估十分困難,且兩個(gè)評(píng)估系統(tǒng)實(shí)際使用較為繁瑣,但它們對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸還是提供了重要的參考價(jià)值。

    糖尿病是陰囊壞疽患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病,本組病例中75%的病例合并2型糖尿病(9/12)。Yilmazlar等[6]設(shè)計(jì)UFGSI時(shí)分析了80例患者,其中24例沒(méi)有基礎(chǔ)疾病,其余56例中58%合并2型糖尿病,最為常見(jiàn),而在幸存者和死亡病例中,糖尿病的發(fā)病率并沒(méi)有差異,因此未將糖尿病納入U(xiǎn)FGSI評(píng)估系統(tǒng)中。而最新的一項(xiàng)納入1990例患者的薈萃分析顯示,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病中排名第一位就是糖尿病[4]??梢?jiàn)糖尿病對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響并不能被忽視,且在疾病的診治過(guò)程中,維持血糖的平穩(wěn)顯然是非常重要的。

    本組病例中,58.3%影像學(xué)發(fā)現(xiàn)皮下氣體(7/12)。通常致病菌在有限空間內(nèi)代謝產(chǎn)生氣體,致陰囊皮膚腫脹發(fā)亮伴捻發(fā)感,影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)皮下氣體。但在疾病早期或陰囊皮膚壞死破潰后,這些表現(xiàn)可能并不明顯,而皮下氣體的存在往往提示疾病正處于進(jìn)展期,較為危重,本組所有FGSI或UFGSI評(píng)分大于9分的病例,均通過(guò)彩超和/或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體。目前認(rèn)為,彩超或CT發(fā)現(xiàn)皮下氣體,對(duì)于陰囊壞疽的診斷大有幫助[7],其中CT還是評(píng)估感染蔓延范圍的重要手段,可以為外科清創(chuàng)提供重要參考,熟悉陰囊壞疽的影像學(xué)表現(xiàn)有利于早期的診斷及對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估[8]。

    本組病例中最常見(jiàn)的病原體是大腸埃希菌,這與最新的一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究結(jié)果一致[9]。陰囊壞疽是由需氧菌、厭氧菌所致的混合感染,細(xì)菌繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的各種毒素和大量氣體,一方面使炎癥沿陰囊肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜快速蔓延,另一方面引起局部血栓形成,造成皮膚與皮下組織壞死。本組4例轉(zhuǎn)入ICU的患者,均培養(yǎng)出2種及以上的致病菌。最新的研究表明,培養(yǎng)出病原體的數(shù)量還與炎癥指標(biāo)和住院時(shí)間呈正相關(guān),是判斷病情及預(yù)后的重要線索[9]。

    陰囊壞疽的治療有三個(gè)要點(diǎn):①早期外科清創(chuàng);②抗感染;③全身支持治療。本組病例均在入院后8h內(nèi)進(jìn)行外科清創(chuàng),給予覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌的抗感染方案,以及全身支持治療,未出現(xiàn)死亡病例。此外,高壓氧療和封閉負(fù)壓引流(VAC)也是陰囊壞疽治療中可以使用的技術(shù)。最新的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述分析了376例陰囊壞疽患者,發(fā)現(xiàn)高壓氧療組死亡率(16.6%)低于非高壓氧療組(25.9%),認(rèn)為高壓氧療可以成為有效的輔助治療手段[10]。國(guó)內(nèi)朱通等[11]報(bào)道4例應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療陰囊壞疽的案例,臨床效果滿意。國(guó)外一項(xiàng)多中心、回顧性隊(duì)列研究分析了92例陰囊壞疽患者,發(fā)現(xiàn)對(duì)于病變范圍超出陰囊、陰莖、會(huì)陰部和肛周的患者,封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高患者第10周傷口閉合率,而對(duì)于病變局限于以上范圍的患者,優(yōu)勢(shì)并不明顯[12]。本組患者未使用高壓氧療,2例患者通過(guò)封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療,效果滿意。除了促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,VAC消除了住院期間因裸露創(chuàng)面給患者帶來(lái)的生活不便,也明顯減輕了醫(yī)護(hù)的工作壓力,但在使用該技術(shù)時(shí),其較為昂貴的價(jià)格也是需要考慮的。

    最后,陰囊壞疽的診治離不開(kāi)多學(xué)科的廣泛參與。本組患者診療過(guò)程中,有普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、感染科、燒傷整形科等多個(gè)學(xué)科參與其中。作為男科最為危重的疾病之一,根據(jù)每個(gè)患者的具體情況,讓更多的學(xué)科共同參與疾病管理,在各個(gè)方面尋求最優(yōu)的臨床解決方案,是最有利于患者的選擇,男科醫(yī)生也能從多學(xué)科的密切交流中,獲得自身診療水平的進(jìn)一步提高。

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