加溫加濕CO2在預(yù)防人工氣胸胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)患者術(shù)中低體溫中的應(yīng)用效果

魏文霞，張麗娟，沈 媛 (.南京中醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 009；.淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇 淮安 3000)

中國是食管癌發(fā)病率最高的國家之一，死亡率在全部惡性腫瘤中排第四[1]。當(dāng)前，外科手術(shù)仍是治療早中期食管癌的首選手段。隨著微創(chuàng)手術(shù)和腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，胸腔鏡下食管癌切除術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)[2]，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，胸腔鏡下食管癌切除術(shù)雖有減小手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后并發(fā)癥等眾多優(yōu)勢，但由于其操作空間有限，在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時存在局限性，易造成患者術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷[3]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者們相繼提出把人工氣胸應(yīng)用于胸腔鏡食管癌切除術(shù)中，能很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)的不足。人工氣胸是指人為的向胸腔內(nèi)充入CO2，使胸腔內(nèi)形成穩(wěn)定的正壓，抵消對側(cè)正壓通氣壓力及腹壓，使膈肌下降，術(shù)側(cè)肺更容易塌陷，縱隔組織間隙增寬，更好的暴露手術(shù)視野[4]。人工氣胸的安全性和可行性在國內(nèi)外研究中都已得到了廣泛的證實，因此人工氣胸胸腔鏡食管癌切除手術(shù)在臨床上得到了廣泛運用。但是研究表明胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率高達(dá)64.3%[5],而建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)在此基礎(chǔ)上還增加了干冷CO2這一低體溫危險因素，勢必會增加此類手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。有研究認(rèn)為加熱、加濕的CO2可以降低腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率[6]，但目前還未有人將其運用到建立人工氣胸中去。故本研究對患者進(jìn)行全程綜合保溫的前提下，運用加溫加濕CO2在胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)中建立人工氣胸，以維持患者術(shù)中體溫的恒定，降低患者術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取淮安市第一人民醫(yī)院2019年6月～2020年12月于全身麻醉下行胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)患者69例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)； ②患者年齡50～75歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤預(yù)計建立人工氣胸時間1～2 h，總手術(shù)時間3～4 h；⑥患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有體溫調(diào)節(jié)和代謝異常疾??；②有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾?。虎坌g(shù)中發(fā)生大出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究經(jīng)過院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2分組

1.2.1分組方法：根據(jù)完全隨機(jī)對照試驗樣本量計算公式及以往文獻(xiàn)核心體溫標(biāo)準(zhǔn)差估計值計算樣本量，每組所需樣本量至少為28例，考慮到20%的脫落率，故總樣本量為70例。根據(jù)患者手術(shù)順序編號，通過計算機(jī)獲得70個隨機(jī)數(shù)字，每個編號對應(yīng)1個隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)字從小到大排序， 前35個隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的編號為試驗組，后35個隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的編號為對照組。 將分組方案用不透光的信封保存，在信封外面標(biāo)記編號，根據(jù)患者的手術(shù)序號拆信封確定其分組，由不參與具體研究的專人負(fù)責(zé)管理。

1.2.2干預(yù)措施：患者入室后將手術(shù)室溫度維持在22℃～24℃，濕度維持在50%～60%；采用患者身下放置3M充氣式保溫毯聯(lián)合下肢棉被覆蓋的方法進(jìn)行術(shù)前預(yù)保溫和術(shù)中保溫；術(shù)中所用的沖洗液及靜脈輸入液體均由電熱恒溫箱加熱至37℃；術(shù)后均覆蓋棉被送至復(fù)蘇室。試驗組應(yīng)用由storz加溫氣腹機(jī)和英仕醫(yī)療呼吸機(jī)加濕器加溫加濕至37℃、98%的CO2建立人工氣胸。對照組應(yīng)用storz加溫氣腹機(jī)吹出的未加溫加濕處理的CO2建立人工氣胸。兩組氣胸壓保持在8 mmHg，流量為8 L/min。

1.2.3監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測患者手術(shù)開始前、人工氣胸建立后30 min、建立后60 min、人工氣胸撤除時、撤除后30 min、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)過程中患者的核心體溫；記錄患者術(shù)中低體溫發(fā)生率、寒戰(zhàn)發(fā)生率及術(shù)后蘇醒時間。其中核心體溫的監(jiān)測方法是在麻醉后于患者鼻咽部放置PilipsMP50監(jiān)護(hù)儀上的溫度探頭以監(jiān)測其鼻咽溫，置入深度為患者鼻翼至耳垂的距離，當(dāng)核心體溫<36℃時表示發(fā)生術(shù)中低體溫。另外，患者的年齡、性別、身高、體重、術(shù)中輸液量等一般資料通過手術(shù)麻醉系統(tǒng)進(jìn)行收集。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。采用t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較:對照組有1例患者術(shù)中胸腔鏡探查后中轉(zhuǎn)開胸，故最終以試驗組35例、對照組34例完成本研究。兩組年齡、身高、體重、性別、ASA分級、建立人工氣胸時長、手術(shù)總時長、出血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組不同時間點核心溫度的比較：兩組在手術(shù)開始前和建立人工氣胸后30 min的核心體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組在建立人工氣胸后60min、撤除氣胸時、撤除氣胸后30 min及手術(shù)結(jié)束時的核心體溫差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2；兩組的核心體溫均隨手術(shù)時間的推進(jìn)而逐步下降，但試驗組的下降幅度低于對照組，在建立人工氣胸期間尤為明顯。見圖1。

表2 兩組不同時間點核心溫度的比較

圖1 兩組患者不同時間點核心溫度的變化

2.3兩組低體溫相關(guān)并發(fā)癥的比較:試驗組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組術(shù)中低體溫發(fā)生率低于對照組，蘇醒時間短于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組低體溫相關(guān)并發(fā)癥的比較

3 討論

在胸腔鏡下食管癌根治手術(shù)中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸有利于維持患者術(shù)中體溫，減少術(shù)中體溫的下降幅度。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩組患者在手術(shù)過程中核心體溫均呈下降趨勢，但加溫加濕組的下降幅度明顯小于未加溫加濕組，特別是在建立人工氣胸期間。目前尚未有研究將加溫加濕技術(shù)運用到人工氣胸中，但加溫加濕CO2對維持腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中體溫中的積極作用已得到了證實。郎榮蓉的研究表明，在新生兒和嬰兒腹腔鏡手術(shù)中注入加溫CO2氣體，有利于維持患兒術(shù)中體溫恒定[7]。徐翠等人認(rèn)為應(yīng)用加溫、加濕的CO2建立氣腹可更好地維持普外科行腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中體溫，這種獲益隨手術(shù)時間的延長而更為顯著[8]。這是由于在腔鏡手術(shù)中，汽化的CO2會以室溫及相對為0的濕度吹入人體，這種連續(xù)流動的干冷CO2會對腹膜造成結(jié)構(gòu)、形態(tài)和生化損傷，同時會導(dǎo)致術(shù)中體溫降低和蘇醒時間延長，加重疼痛及腹腔粘連的形成[9]。另外有研究表明，CO2總量可以作為腔鏡手術(shù)低體溫的一個獨立危險因素，持續(xù)灌注的干冷CO2可能進(jìn)一步加重患者術(shù)中體溫的下降[10]。而國外的Bessel最早發(fā)現(xiàn)了這一問題，并將加溫加濕技術(shù)運用到建立氣腹的模式來預(yù)防體溫下降。本研究則利用加溫加濕的CO2建立溫濕度適宜的胸腔環(huán)境，通過減少體液蒸發(fā)導(dǎo)致的胸膜熱量散失以及降低干冷刺激導(dǎo)致的組織氧耗來維持患者的術(shù)中體溫。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在人工氣胸后30min兩組患者的體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為加溫加濕CO2預(yù)防體溫降低需要一定的作用時間，而此后隨著手術(shù)時間的推進(jìn)加溫加濕CO2維持體溫的作用便顯現(xiàn)出來。另外，本研究中兩組患者的核心體溫在整個手術(shù)過程中均有不同程度的下降，一方面是由于在全身麻醉手術(shù)中，患者的核心體溫會呈現(xiàn)3個時相的下降，另外胸腔鏡下食管癌根治手術(shù)時間較長，肢體暴露較多，即使采取了積極保溫措施，仍然不能完全阻止體溫的下降。但在胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)中運用加溫加濕人工氣胸，雖然不能完全阻止患者術(shù)中的體溫下降，但可降低其下降幅度，對患者術(shù)中體溫起到很好的維持作用。

在胸腔鏡下食管癌根治手術(shù)中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸有利于降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率，縮短術(shù)后蘇醒時間。術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間人體核心溫度<36 ℃，也被稱為術(shù)中非計劃性低體溫或意外低體溫[11]。術(shù)中體溫降低可引起術(shù)后寒戰(zhàn)、呼吸抑制、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲、增加切口感染等，影響患者預(yù)后[12]。加溫加濕CO2在預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫中的安全性和有效性都已經(jīng)得到證實。龔慧芬認(rèn)為在婦科腹腔鏡手術(shù)中使用加溫CO2可明顯降低患者圍術(shù)期低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，同時縮短了術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間[13]。研究證實普外科手術(shù)中應(yīng)用加溫和加濕CO2建立人工氣腹對預(yù)防術(shù)中體溫的積極作用。然而在胸腔鏡手術(shù)過程中，一方面由于術(shù)中使用的光源通過切口直接照射于胸腔內(nèi)形成了干燥的環(huán)境，大面積胸膜暴露于鏡下，使體液蒸發(fā)增加導(dǎo)致熱量流失；另一方面因為手術(shù)體位均采用側(cè)臥位，使得皮膚的暴露面積增大而致散熱增加。這些因素共同作用，增加了胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的風(fēng)險[14]。在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率高達(dá)64.3%。為預(yù)防胸腔鏡手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生，王雪靜等[15]建議對胸腔鏡手術(shù)患者采取綜合保溫措施。魯凱則認(rèn)為使用充氣式保溫毯時下半身蓋毯比身下毯的保溫效果更好，患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率更低[16]。但以往研究中都未考慮到，在建立人工氣胸的胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)中，除了承擔(dān)與普通胸腔鏡手術(shù)同樣的術(shù)中低體溫風(fēng)險外，還增加了干冷CO2這一危險因素。本研究則運用加溫加濕的CO2建立人工氣胸，不僅解決了這一問題，且有效降低了患者術(shù)后低體溫發(fā)生率，同時縮短了蘇醒時間。其中未加溫加濕組發(fā)生低體溫的4例患者中有3例都是發(fā)生在人工氣胸期間，而加溫加濕組在這一時間段則未有患者出現(xiàn)低體溫，這也說明了運用加溫加濕CO2建立人工氣胸的重要性。但這兩組的術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于兩組患者均采取了全程的充氣式保溫毯以及綜合保溫措施。這也說明了采取主動保溫措施也可有效降低術(shù)中低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在胸腔鏡下食管癌切除手術(shù)中運用加溫加濕CO2建立人工氣胸能有效維持患者術(shù)中核心體溫，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，縮短患者術(shù)后蘇醒時間。本研究為患者術(shù)中體溫維持提供指導(dǎo)，能夠減少術(shù)中低體溫及其引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，具有較好的經(jīng)濟(jì)及社會效益。但本研究還存在一定局限性，由于干預(yù)方法無法對巡回護(hù)士設(shè)盲，可能會對數(shù)據(jù)的采集造成一定的偏移。另外本研究中，利用呼吸機(jī)加濕器對CO2進(jìn)行加濕，濕度的控制及效果還有待進(jìn)一步研究驗證。因此，希望以后進(jìn)一步開展減少數(shù)據(jù)偏移、加強(qiáng)濕度控制等方面的研究，為護(hù)理人員提供科學(xué)的工作指南，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。