門診無(wú)麻醉陰道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)絕經(jīng)后女性宮腔病變的應(yīng)用價(jià)值

謝 鋒，商 雙，高蜀君，張宏偉，杜 明，董 晶

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸及陰道早期疾病診治中心，上海 200011

絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變的發(fā)生率為5.4%～8.0%，遠(yuǎn)高于未絕經(jīng)女性（0.8%～1.6%）［1-3］。及時(shí)精準(zhǔn)地檢查出子宮內(nèi)膜癌前病變和極早期的子宮內(nèi)膜癌，對(duì)于患者的預(yù)后意義重大。

宮腔鏡技術(shù)以其直觀、微創(chuàng)、能精準(zhǔn)定位活檢等優(yōu)勢(shì)，成為診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的宮腔鏡檢查,通常需要用窺器擴(kuò)張陰道、鉗夾、擴(kuò)張宮頸管等步驟,而絕經(jīng)后女性往往下生殖道萎縮、宮頸展平、陰道穹窿消失、宮頸口狹窄甚至粘連，這些特點(diǎn)顯著增加了宮腔鏡操作的難度，也為患者身心帶來(lái)較大的痛苦和創(chuàng)傷。

陰道內(nèi)鏡技術(shù)屬于特殊的宮腔鏡技術(shù),與傳統(tǒng)宮腔鏡的區(qū)別在于其鏡體更加纖細(xì)，無(wú)需擴(kuò)張陰道宮頸，操作步驟更簡(jiǎn)單，全程在鏡頭直視下進(jìn)入下生殖道,大大減少了患者的不適感。目前，陰道內(nèi)鏡技術(shù)在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于門診無(wú)麻醉狀態(tài)下宮腔檢查，而在國(guó)內(nèi)，由于門診無(wú)麻醉狀態(tài)下宮腔鏡模式開(kāi)展得較少，此技術(shù)應(yīng)用率很低。本研究旨在探討門診無(wú)麻醉陰道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)絕經(jīng)后女性宮腔病變的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行門診宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后女性患者96例，分為陰道內(nèi)鏡檢查組（n＝47）和傳統(tǒng)宮腔鏡檢查組（n＝49）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)后有宮腔鏡檢查指征者，包括絕經(jīng)后出血、無(wú)癥狀但陰道超聲提示宮腔內(nèi)占位或子宮內(nèi)膜厚度≥1 cm；（2）婦科檢查時(shí)宮頸管開(kāi)口≥3 mm［4-6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病或凝血功能障礙性疾?。唬?）婦科檢查有宮頸口閉鎖，或既往有宮腔操作失敗史。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-26-F2），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法（1）器械：傳統(tǒng)宮腔鏡鏡頭是沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)的持續(xù)灌流一體式宮腔鏡，直徑為6.3 mm，陰道內(nèi)鏡鏡頭和鏡鞘均由STORZ公司生產(chǎn)，鏡頭直徑2 mm,鏡鞘直徑3.6 mm，兩者配套使用。手術(shù)器械分別為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的外徑為1.7 mm的雙極氣化電極和杭州康亞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的微型剪刀。STORZ公司生產(chǎn)的攝像系統(tǒng) 、冷光源 、監(jiān)視器，膨?qū)m介質(zhì)采用0.9%生理鹽水，膨?qū)m壓力設(shè)定為15～20 kPa。（2）手術(shù)者：所有宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師均經(jīng)過(guò)宮腔鏡理論和技術(shù)的培訓(xùn)，具備宮腔鏡三級(jí)及以上手術(shù)資質(zhì)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方法：患者術(shù)前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg＋曲馬多100 mg ，取膀胱截石位，傳統(tǒng)消毒鋪巾。傳統(tǒng)宮腔鏡組：置陰道窺器，宮頸鉗鉗夾宮頸，探針輕柔探子宮腔深度后，宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，每次通過(guò)宮頸內(nèi)口即可，以免子宮穿孔。逐號(hào)擴(kuò)至6.5號(hào)（6.5 mm)，置一體式宮腔鏡，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和切除等診療操作。陰道內(nèi)鏡不需要陰道窺器及后續(xù)的宮頸操作，宮腔鏡鏡頭直接自陰道外口進(jìn)入陰道，探查整個(gè)陰道壁并找到宮頸外口后，在直視下循序漸進(jìn)，通過(guò)整個(gè)宮頸管后進(jìn)入宮腔，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和切除等診療操作。

1.3 觀察指標(biāo)收集2組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、膨?qū)m液用量、術(shù)中疼痛程度、出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后出血和腹痛情況、手術(shù)失敗率等資料。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），疼痛程度由輕到重在0～10分范圍內(nèi)遞增。輕度疼痛：≤3分；中重度疼痛：4～10分。（2）并發(fā)癥的評(píng)價(jià)：牽拉、擴(kuò)張宮頸時(shí)，容易刺激該區(qū)域的神經(jīng)末稍，導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)，出現(xiàn)心腦綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是胃腸道和心血管反應(yīng)，例如惡心、嘔吐、心率和血壓降低等。心率/血壓異常的標(biāo)準(zhǔn)：心率＜60次/min 或比基礎(chǔ)心率下降＞20次/min；血壓＜90/60 mmHg或較術(shù)前基礎(chǔ)血壓下降＞20%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析結(jié)果（表1）顯示：2組患者在年齡、陰道分娩次數(shù)、宮腔操作史、宮頸手術(shù)史、宮腔占位大小等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者一般資料分析n(%)

2.2 術(shù)中情況比較結(jié)果（表2）顯示：陰道內(nèi)鏡組中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于10 min（86%vs61%）、術(shù)中出血量小于3 mL（93%vs73%）比例明顯高于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膨?qū)m液用量和術(shù)中出現(xiàn)假道情況，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)宮腔鏡組出現(xiàn)假道2例（4%），其中1例是既往有剖宮產(chǎn)病史，子宮前屈位，假道發(fā)生在宮腔下段后壁，另1例既往有3次人流史，宮頸管內(nèi)口和宮腔下段粘連，這2例都是在盲探宮頸管時(shí)發(fā)生，置鏡后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生子宮穿孔及嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)失敗情況：陰道內(nèi)鏡組失敗5例（11%），傳統(tǒng)宮腔鏡組無(wú)失敗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。失敗的5例分別為：1例既往無(wú)陰道分娩或?qū)m腔操作史，2例有宮頸錐切史，這3例宮頸內(nèi)口狹窄，鏡頭無(wú)法通過(guò)內(nèi)口；另2例宮腔占位均1～2 cm,質(zhì)地較硬，似肌瘤樣贅生物，先用電極把贅生物劈成大小較均等的2塊，再用微型抓鉗逐一取出時(shí)仍卡頓于宮頸內(nèi)口。這5例均及時(shí)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)宮腔鏡后順利完成手術(shù)。2組病例都未發(fā)生子宮穿孔、大出血、感染、體液超負(fù)荷、氣體栓塞等其他并發(fā)癥。

表2 2組術(shù)中情況比較n(%)

2.3 術(shù)中和術(shù)后的感受和體征比較結(jié)果（表3）顯示：陰道內(nèi)鏡組中術(shù)中輕度疼痛（83%vs63%）、術(shù)后腹痛時(shí)長(zhǎng)＜2 h（93%vs71%）、術(shù)后出血時(shí)長(zhǎng)＜7 d（98%vs82%）比較均高于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥方面，陰道內(nèi)鏡組中惡心/嘔吐（9%vs29%）、心率/血壓異常（12%vs31%）的比例低于傳統(tǒng)宮腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者術(shù)中和術(shù)后的感受和體征比較n(%)

3 討 論

陰道內(nèi)鏡檢查亦被稱為“非接觸式”宮腔鏡檢查［7］，與傳統(tǒng)的宮腔鏡區(qū)別在于前者不需要陰道窺器擴(kuò)張陰道，也不需要使用宮頸鉗鉗夾和固定宮頸，具備諸多優(yōu)勢(shì)，包括操作步驟更簡(jiǎn)化、大大減少患者疼痛等不適感、降低感染率、提高安全性和患者的依從性等。

3.1 陰道內(nèi)鏡技術(shù)減輕疼痛，患者體驗(yàn)感更好國(guó)外研究［8］表明，陰道內(nèi)鏡能明顯減輕患者的疼痛等不適感，本研究與既往研究結(jié)果一致：陰道內(nèi)鏡組中，輕度痛感的患者比例明顯高于傳統(tǒng)宮腔鏡組，同時(shí)輕度痛感患者的比例明顯高于中重度痛感患者。痛感是影響手術(shù)難度的重要因素，明顯的疼痛會(huì)引起患者保護(hù)性的收縮盆底肌和宮頸而帶來(lái)擴(kuò)宮阻力，繼而擴(kuò)宮阻力增大致使術(shù)者增大力度去對(duì)抗，從而再次加劇患者痛感，降低依從性而形成惡性循環(huán)。在術(shù)后腹痛時(shí)長(zhǎng)方面，陰道內(nèi)鏡組腹痛時(shí)間＜2 h的比例明顯高于傳統(tǒng)宮腔鏡組。這些結(jié)果都表明，與傳統(tǒng)宮腔鏡組相比，陰道內(nèi)鏡組在減少疼痛方面的優(yōu)勢(shì)明顯，給患者帶來(lái)更好的手術(shù)體驗(yàn)感和依從性。

3.2 陰道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短、并發(fā)癥更少、安全性更高、恢復(fù)更快既往的隨機(jī)試驗(yàn)［9-10］報(bào)道，陰道內(nèi)鏡技術(shù)和傳統(tǒng)宮腔鏡相比，前者手術(shù)時(shí)間更短，本研究與既往研究結(jié)果一致。2組膨?qū)m液的用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2組在宮腔內(nèi)操作的時(shí)間上無(wú)明顯差異，而前者操作的總體時(shí)間少于10 min的比例明顯高于后者，后者手術(shù)時(shí)間超過(guò)10 min的病例更多。究其原因可能：（1）傳統(tǒng)宮腔鏡比陰道內(nèi)鏡增加了多步操作（置陰道窺器、鉗夾宮頸、擴(kuò)張宮頸）；（2）宮頸受到牽拉擴(kuò)張等刺激導(dǎo)致心率或血壓下降，應(yīng)對(duì)后待其恢復(fù)而占用了時(shí)間；（3）患者因陰道或?qū)m頸擴(kuò)張等引起主觀疼痛致手術(shù)暫停而耽誤了時(shí)間。術(shù)中出血量和術(shù)后出血時(shí)長(zhǎng)方面，傳統(tǒng)宮腔鏡組中術(shù)中出血超過(guò)3 mL及術(shù)后出血超過(guò)7 d的病例更多，基于2組在宮腔操作上無(wú)明顯差異，出血更多，時(shí)間更長(zhǎng)的原因主要在于傳統(tǒng)宮腔鏡的操作中，鉗夾和擴(kuò)張宮頸導(dǎo)致的宮頸裂傷和后期的修復(fù)。由此可見(jiàn)，陰道內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷更少、恢復(fù)更快、感染機(jī)會(huì)更低。

在心腦綜合癥的表現(xiàn)方面，陰道內(nèi)鏡組中惡心/嘔吐、心率/血壓降低的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)宮腔鏡組。心腦綜合癥的機(jī)制在于宮頸受到的牽拉、擴(kuò)張刺激了該區(qū)域的神經(jīng)末稍，引起迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，釋放出大量的乙酰膽堿作用于心血管，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌收縮力減弱，心臟排血量減少，從而出現(xiàn)了心動(dòng)過(guò)緩，血壓降低，作用于胃腸道平滑肌，則表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀。心腦綜合癥嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克，甚至危及生命。陰道內(nèi)鏡在操作方面，比傳統(tǒng)宮腔鏡減少了宮頸的牽拉和擴(kuò)張步驟，大大降低了對(duì)宮頸的刺激，從而最大程度地避免了心腦綜合癥的發(fā)生。因此，與傳統(tǒng)宮腔鏡的操作相比，陰道內(nèi)鏡更具安全性［11］。

傳統(tǒng)宮腔鏡組有2例在操作中出現(xiàn)假道，而陰道內(nèi)鏡未出現(xiàn)假道，原因在于傳統(tǒng)宮腔鏡擴(kuò)張宮頸時(shí)是在盲視下操作的，若術(shù)前未準(zhǔn)確判斷子宮位置，則探宮時(shí)極易出現(xiàn)假道，甚至子宮穿孔，而陰道內(nèi)鏡整個(gè)操作過(guò)程都是在直視下進(jìn)行的，將子宮損傷的概率降到最低。由此可見(jiàn)，雖然2組假道發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陰道內(nèi)鏡相對(duì)安全性更高。

基于患者體驗(yàn)感更好、損傷更小、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)，陰道內(nèi)鏡技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)宮腔鏡的不足，尤其適用于特殊人群，包括絕經(jīng)后女性、幼女、處女等［12-14］。

3.3 陰道內(nèi)鏡的局限性［15］在手術(shù)失敗率方面，陰道內(nèi)鏡組失敗5例（11%），明顯高于傳統(tǒng)宮腔鏡組0例。失敗的原因主要為各種原因?qū)е碌膶m頸內(nèi)口通過(guò)受阻，無(wú)法置鏡或?qū)m腔占位取出受阻。陰道內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)于整個(gè)宮頸管的擴(kuò)張能力要求較高，因此，術(shù)前需要重點(diǎn)了解患者的陰道分娩或?qū)m腔操作史及宮頸錐切或物理治療史，宮頸管未經(jīng)擴(kuò)張或?qū)m頸管狹窄粘連的狀態(tài)，均增加陰道內(nèi)鏡的操作難度。對(duì)于這些病例，在術(shù)前檢查時(shí)，一定要綜合評(píng)估，慎重選擇，并預(yù)先告知患者有中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)宮腔鏡的可能性。另外，若術(shù)前檢查提示宮腔占位＞1 cm，也需要結(jié)合病史、臨床癥狀等多方面評(píng)估其性質(zhì)，預(yù)判其取出時(shí)的難易程度。

陰道內(nèi)鏡對(duì)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高。陰道內(nèi)鏡操作者需要至少具備宮腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)和技能，若具備陰道鏡專業(yè)知識(shí)，則更有利于對(duì)陰道和宮頸解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。

無(wú)論何種原因?qū)е玛幍纼?nèi)鏡失敗后，依然可用傳統(tǒng)的宮腔鏡檢查作為后續(xù)處理，因此，陰道內(nèi)鏡可以作為前驅(qū)檢查，即使失敗也并不影響治療結(jié)局。目前宮腔鏡診療的門診無(wú)麻醉模式，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)院為數(shù)不多，而陰道內(nèi)鏡對(duì)于絕經(jīng)后女性宮腔疾病，在門診無(wú)麻醉狀態(tài)下同時(shí)檢查和治療方面的嘗試相對(duì)更少，因此該技術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技能要求更高。

綜上所述，絕經(jīng)后女性相比絕經(jīng)前，宮頸管狀態(tài)更萎縮，擴(kuò)張時(shí)更易引發(fā)疼痛，一旦宮頸受到刺激導(dǎo)致心腦綜合癥時(shí)，自我調(diào)節(jié)能力更弱，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，而全麻下進(jìn)行宮腔鏡診療時(shí)，亦增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，絕經(jīng)女性的宮腔檢查需要相對(duì)安全、更微創(chuàng)減痛的方法，陰道內(nèi)鏡所具備的優(yōu)勢(shì)，尤其適合此類人群。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。