華東地區(qū)某三甲醫(yī)院人體器官獲取組織100例器官捐獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

戚貴生，董曉燕，葉盛浩，潘春輝，張學(xué)軍，宋 康,3,4*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院人體器官獲取組織辦公室，上海 200032

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

4.上海市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

器官移植是挽救各類終末期器官衰竭疾病患者生命，改善其生活質(zhì)量的重要治療方法［1］。自2015年起，公民逝世后捐獻(xiàn)（donation after citizens death，DCD）成為絕大多數(shù)器官移植的唯一合法來源［2］。相關(guān)工作開展以來，根據(jù)中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心（http://www.rcsccod.cn/）的數(shù)據(jù)，截至2021年5月，我國已成功實(shí)施捐獻(xiàn)超過34 000例，捐獻(xiàn)器官超過100 000個(gè)，此外，參與登記的捐獻(xiàn)志愿者更高達(dá)3 300 000人。這反映了我國器官捐獻(xiàn)事業(yè)的蓬勃發(fā)展與巨大進(jìn)步。然而不可否認(rèn)的是，我國百萬人口器官捐獻(xiàn)率仍然較低［3］，較歐美發(fā)達(dá)國家存在較大差距，器官需求與捐獻(xiàn)之間仍存在著較大缺口。

我國的器官捐獻(xiàn)事業(yè)經(jīng)過初步建設(shè)和快速發(fā)展后，目前處于關(guān)鍵的轉(zhuǎn)型期［4］，在這個(gè)關(guān)鍵歷史階段如何提高公民器官捐獻(xiàn)的意愿，以適應(yīng)我國器官移植技術(shù)的廣泛開展，成為當(dāng)前器官捐獻(xiàn)與移植領(lǐng)域的一項(xiàng)重要主題。本研究概括及分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院人體器官獲取組織（organ procurement organization, OPO）實(shí)現(xiàn)的100例公民逝世后器官捐獻(xiàn)案例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性收集與分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院OPO組織自2014年7月至2021年3月成功實(shí)現(xiàn)的100例公民逝世后器官捐獻(xiàn)病歷資料，包括供者年齡、性別、主要原發(fā)病、平均住院天數(shù)、籍貫等一般醫(yī)學(xué)資料，并分析本中心實(shí)施捐獻(xiàn)的轉(zhuǎn)化成功率、器官利用率、棄用率等。本研究涉及所有捐獻(xiàn)相關(guān)工作流程均依照《中國公民逝世后器官捐獻(xiàn)流程和規(guī)范》進(jìn)行［5］。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 捐獻(xiàn)者一般醫(yī)學(xué)資料結(jié)果（表1）顯示：100例捐獻(xiàn)者平均年齡為（44.7±13.7）歲；男性占全部捐獻(xiàn)者的80%（80例），女性占全部捐獻(xiàn)者的20%（20例）；捐獻(xiàn)者的平均住院時(shí)間為（6.1±5.3）d；捐獻(xiàn)者中上海戶籍人口占20%（20例），非本地戶籍人口占80%（80例）。

表1 捐獻(xiàn)者一般資料

2.2 捐獻(xiàn)者主要原發(fā)病分析結(jié)果（表2）顯示：捐獻(xiàn)者主要原發(fā)病的前3位依次是腦出血、顱腦損傷及腦梗死，分別占48%、44%、5%。另有3例（3%）捐獻(xiàn)者主要死因?yàn)槿毖毖跣阅X病。值得注意的是，對主要原發(fā)病的年齡分析顯示，在年齡超過60歲的捐獻(xiàn)者中，腦出血是主要死因，占70%；而在全部捐獻(xiàn)者中，腦出血和顱腦損傷是兩大最主要死因，兩者占比基本持平。

表2 捐獻(xiàn)者主要原發(fā)病分析n(%)

結(jié)果（表3）顯示：在不同上報(bào)區(qū)域內(nèi)，主要原發(fā)病的構(gòu)成比有著較大差異。在中心城區(qū)的捐獻(xiàn)者中，腦卒中（腦出血＋腦梗死）占主要病因的72.2%，遠(yuǎn)高于郊區(qū)供者（48.7%）；而顱腦損傷則在郊區(qū)占比較高，占郊區(qū)上報(bào)供者的48.7%，高于中心城區(qū)中的22.2%。

表3 不同上報(bào)區(qū)域的主要原發(fā)病域構(gòu)成比n(%)

結(jié)果 (圖1)顯示：在2014年至2017年，腦卒中占捐獻(xiàn)者主要病因的43.6%（24/55），而顱腦損傷占52.7%（29/55）。而在2018年至2021年，腦卒中占捐獻(xiàn)者主要病因的比例上升至64.4%（29/45），而顱腦損傷占比下降至33.3%（15/45）。以上結(jié)果反映了近年來腦卒中逐漸取代顱腦損傷成為捐獻(xiàn)者的主要原發(fā)病。

圖1 不同年份捐獻(xiàn)者的主要病因統(tǒng)計(jì)

2.3 逐年捐獻(xiàn)例數(shù)及器官利用情況結(jié)果（表4）顯示：自2014年7月本中心OPO組織開展DCD工作以來，成功完成捐獻(xiàn)共100例。除2014年下半年完成捐獻(xiàn)5例，2021年第一季度完成捐獻(xiàn)4例外，2017年完成捐獻(xiàn)例數(shù)最多，達(dá)到25例。而2019年捐獻(xiàn)數(shù)量最少，為9例。其余各年捐獻(xiàn)例數(shù)均穩(wěn)定維持在10～20例。在這100例捐獻(xiàn)案例中，本中心共成功利用肝臟85個(gè)，腎臟187個(gè)，心臟6個(gè)以及角膜83個(gè)。其中心臟捐獻(xiàn)工作因捐獻(xiàn)者要求較高等原因自2017年開始開展，每年捐獻(xiàn)維持在1～2例。

表4 逐年捐獻(xiàn)例數(shù)及器官利用數(shù)量

結(jié)果（表5）顯示：在本中心實(shí)施的100例捐獻(xiàn)工作中，共獲取肝臟88個(gè)、腎臟200個(gè)、心臟6個(gè)，平均器官產(chǎn)出率（年度移植器官數(shù)量/同期捐獻(xiàn)者總數(shù)）達(dá)2.94，高于全國平均水平2.66。其中成功利用肝臟85個(gè)，棄用3個(gè)，肝臟利用率（用于移植的肝臟數(shù)量/同期獲取肝臟總數(shù)×100%）達(dá)96.6%；成功利用腎臟187個(gè)，棄用13個(gè)，腎臟利用率（用于移植的腎臟數(shù)量/同期獲取腎臟總數(shù)×100%）達(dá)93.5%。而所獲取的心臟和角膜則全部獲得了利用。

表5 捐獻(xiàn)器官利用及棄用情況

結(jié)果（圖2）顯示：本中心肝臟棄用的主要原因?yàn)樾g(shù)前檢查未明確的嚴(yán)重脂肪肝和肝硬化（圖2A）；腎臟棄用的主要原因?yàn)椴±碜C實(shí)的嚴(yán)重腎小球病變及嚴(yán)重腎血管病變（圖2B）。

圖2 本中心肝臟(A)和腎臟(B)棄用原因分析

3 討 論

3.1 器官捐獻(xiàn)意愿影響因素復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院OPO所轄工作區(qū)域常住人口約290萬。自2014年7月至今，醫(yī)院OPO片區(qū)的每百萬人口捐獻(xiàn)率（PMP）分別為1.7（2014年）、4.1（2015年）、4.5（2016年）、8.6（2017年）、5.2（2018年）、3.1（2019年）、5.9（2020年），與同期上海市的PMP數(shù)據(jù)基本持平。

在100例成功捐獻(xiàn)案例中，男性遠(yuǎn)多于女性（80%vs20%），平均年齡約44.7歲，與國內(nèi)其他中心的報(bào)道［6-8］類似?？紤]到捐獻(xiàn)者的原發(fā)病以腦血管意外和顱腦損傷為主，捐獻(xiàn)者中男性占絕大多數(shù)，可能與室外工作中男性占比高、受到交通事故及其他外傷的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。另外，男性群體中吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣也在一定程度上增加了腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，在本中心實(shí)施的器官捐獻(xiàn)供體中，腦卒中（腦出血及腦梗死）超過顱腦損傷成為供者死因的首位，這與我國其他中心的報(bào)道［7-8］有所區(qū)別。在本中心的案例中，腦卒中占供者死因的比例在近幾年有進(jìn)一步增加的趨勢。這可能與本中心處于較為發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，工傷、交通事故等意外傷害所致的顱腦損傷發(fā)生率較低有關(guān)。

另外，在本中心下轄工作區(qū)域中，郊區(qū)捐獻(xiàn)者中顱腦損傷的病因占比要明顯高于中心城區(qū)。這也從側(cè)面提示了隨著時(shí)代的進(jìn)步與城市發(fā)展水平的提高，腦卒中可能會逐漸取代腦梗塞成為公民逝世后器官捐獻(xiàn)的主要死因。因此在未來的工作中，應(yīng)當(dāng)更加重視對于腦卒中潛在供者的識別與轉(zhuǎn)化，從而進(jìn)一步提高捐獻(xiàn)數(shù)量。

3.2 提高供者器官維護(hù)與利用器官捐獻(xiàn)的最終目的是完成后續(xù)器官移植手術(shù)，以期挽救終末期器官衰竭疾病患者生命。因此，在提高捐獻(xiàn)數(shù)量的同時(shí)，如何保證并提高捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量與利用率，同時(shí)減少棄用，成為相關(guān)工作者的重要議題。

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會于2019年發(fā)布了《尸體器官捐獻(xiàn)供體及器官評估和維護(hù)規(guī)范》［9］以指導(dǎo)并規(guī)范捐獻(xiàn)過程中的相關(guān)操作，其主要涉及供體的評估與維護(hù)以及器官的評估與維護(hù)等幾個(gè)方面。

供體的維護(hù)是在器官獲取之前保證器官質(zhì)量，減少器官棄用率的重要環(huán)節(jié)。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定及良好的組織器官灌注，最終達(dá)到“4個(gè)100原則”，即 收 縮 壓＞100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、尿量＞100 mL/h、動脈血氧分壓＞100 mmHg、血紅蛋白＞100 g/L，是供者維護(hù)的最終目標(biāo)［9-10］。

供者在發(fā)生腦死亡后往往會發(fā)生血流動力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為低血壓和心臟驟停等。為改善供者血液動力學(xué)，糾正器官灌注，本中心自2014年開展器官捐獻(xiàn)工作以來共對15例供體應(yīng)用了體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)。ECMO可有效改善組織氧合，減少大劑量血管活性藥物所造成的器官損傷，提高器官質(zhì)量進(jìn)而有效減少棄用。但值得注意的是，ECMO技術(shù)的實(shí)施往往需要成熟的體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)，這一點(diǎn)在一定程度上制約了其在基層醫(yī)院捐獻(xiàn)中的應(yīng)用。此外，考慮到ECMO技術(shù)伴隨著較為高昂的使用成本，應(yīng)該合理把握其適應(yīng)證及使用時(shí)機(jī)。

器官功能的評估以及維護(hù)貫穿器官獲取前后的整個(gè)過程。在獲取前，對器官功能的評估主要依靠病史、血液生化指標(biāo)以及影像學(xué)資料等；在獲取過程中，可通過術(shù)中所見，零點(diǎn)穿刺等方式進(jìn)行評估。隨著體外低溫及常溫灌注保存技術(shù)的發(fā)展，在獲取后對器官進(jìn)一步評估甚至改善器官功能，減少棄用也已經(jīng)成為了可能［11］。其中，目前應(yīng)用最為廣泛的是針對腎臟體外低溫機(jī)械灌注的LifePort技術(shù)［12］。

本中心自2017年起共對59例捐獻(xiàn)者，118個(gè)捐獻(xiàn)腎臟實(shí)施了LifePort灌注。有研究［13-14］顯示，一些本可以被利用的腎臟可能因醫(yī)生誤判而被棄用。而體外低溫機(jī)械灌注提供了對這些“邊緣腎臟”再評估以及治療的機(jī)會。目前較為廣泛接受的LifePort灌注終點(diǎn)指標(biāo)為灌注時(shí)間＜3 h，阻力指數(shù)＜0.5，流量＞60 mL/min。本中心腎臟棄用率較低（6.5%），在一定程度上也得益于低溫灌注技術(shù)的使用。另外，一項(xiàng)薈萃分析［15］顯示，低溫機(jī)械灌注技術(shù)還可以有效減少移植腎延遲功能恢復(fù)（delayed graft function，DGF)的發(fā)生，起到一定的治療效果。有研究［16］顯示，2008年美國DGF的發(fā)生率高達(dá)21.3%，另一研究［17］顯示美國近年來上升至30%。而我院自應(yīng)用Lifeport技術(shù)后，移植腎DGF的發(fā)生率為8%～14%，顯著低于以上數(shù)據(jù)，這在一定程度上可能也得益于低溫機(jī)械灌注技術(shù)的應(yīng)用。

此外，本中心腎臟棄用的原因?yàn)橐浦材I活檢病理證實(shí)的嚴(yán)重腎臟病變。與國外的報(bào)道［18］相似，這一發(fā)現(xiàn)也在很大程度上提示了移植物活檢病理對于決定器官利用的重要價(jià)值。

3.3 提高潛在供體轉(zhuǎn)化率盡管我國公民對器官捐獻(xiàn)的認(rèn)識以及捐獻(xiàn)意愿有了較大提升，但百萬人口器官捐獻(xiàn)率仍然較低，這在一定程度上與潛在供體的轉(zhuǎn)化率較低有關(guān)。潛在供體轉(zhuǎn)化率即年度實(shí)施捐獻(xiàn)的例數(shù)占同期所有潛在供體的百分比。在本中心OPO組織工作中，所轄片區(qū)上報(bào)潛在器官捐獻(xiàn)者轉(zhuǎn)化率為32%。而未能轉(zhuǎn)化案例中，家屬明確拒絕占70%，病情未達(dá)標(biāo)占21%，患者死亡占9%。提升潛在供體轉(zhuǎn)化率對提升捐獻(xiàn)數(shù)，進(jìn)而更好地幫助終末期器官衰竭患者有重要意義。

在既往工作中本中心發(fā)現(xiàn)，超過90%的器官捐獻(xiàn)案例均產(chǎn)生自各轄區(qū)醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）。ICU醫(yī)務(wù)人員可以從以下幾個(gè)方面助力OPO工作：（1）潛在捐獻(xiàn)者的識別，捐獻(xiàn)者的主要原發(fā)病譜正在逐漸發(fā)生變化，因此ICU工作者應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)認(rèn)識，以增加潛在供者的發(fā)現(xiàn)與識別；（2）本中心發(fā)現(xiàn)，未能轉(zhuǎn)化的案例中絕大多數(shù)是因?yàn)榧覍倜鞔_拒絕。相比OPO工作者，處在臨床一線的ICU醫(yī)護(hù)有著更加充裕的時(shí)間及機(jī)會與家屬溝通聯(lián)絡(luò)。作為日夜照顧患者的人，也更容易與家屬進(jìn)行交流宣教，普及器官捐獻(xiàn)的理念及相關(guān)工作流程，提高患者家屬的相關(guān)認(rèn)識；（3）ICU醫(yī)生對于潛在供體更恰當(dāng)?shù)木S護(hù)，如在合適的時(shí)機(jī)使用ECMO或調(diào)整血管活性藥物的使用等，也可減少供體病情不達(dá)標(biāo)以及器官棄用的可能性。因此，ICU中的醫(yī)護(hù)人員對于OPO工作的配合可能起到1＋1＞2的效應(yīng)［19-20］。

綜上所述，近年來我國的器官捐獻(xiàn)與移植事業(yè)獲得了巨大的發(fā)展與長足的進(jìn)步，然而目前器官需求與捐獻(xiàn)之間仍然存在較大缺口。因此，如何提高公民器官捐獻(xiàn)意愿，加強(qiáng)供體與器官的評估及維護(hù)，提高捐獻(xiàn)器官利用率均是值得深入研究的課題。本研究總結(jié)了本中心OPO組織開展器官捐獻(xiàn)以來成功實(shí)施的100例捐獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腦卒中在逐漸取代顱腦損傷成為捐獻(xiàn)者的最常見死因。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。