結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移瘤的18F-FDG PET/CT參數(shù)與其原發(fā)腫瘤位置及病理類(lèi)型相關(guān)性分析

孫春鋒，張 丁，高 艷，毛小英，譚忠華，包善磊，沈 忱

1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南通 226001

2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，南通 226001

結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）通過(guò)腹腔局部播散和種植轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移癌（peritoneal carcinomatosis, PC）。結(jié)直腸腹膜轉(zhuǎn)移癌（colorectal peritoneal carcinomatosis，CRPC）是CRC患者死亡的第二大原因，鑒于其在臨床診治過(guò)程中的重要性，2018年的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版癌癥分期系統(tǒng)［1］中將M分期中進(jìn)一步細(xì)化—新增Mlc期，即CRPC（且無(wú)論是否合并有其他器官部位轉(zhuǎn)移），屬于ⅣC期。18F-FDG PET/CT檢查在惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2-3］。既往CRPC的影像學(xué)評(píng)估以CT或MRI為主，但存在評(píng)估范圍的局限性及較高的假陰性，而18F-FDG PET/CT檢查在完成全身常規(guī)評(píng)估的同時(shí)能高效地評(píng)估CRPC情況［4-6］。結(jié)直腸黏液腺癌的原發(fā)灶和腹膜轉(zhuǎn)移灶一般都表現(xiàn)為密度和葡萄糖代謝偏低，給影像學(xué)診斷和評(píng)估帶來(lái)一定的困難。本研究將腹膜轉(zhuǎn)移癌PET/CT參數(shù)與CRC原發(fā)灶之間的關(guān)系報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年5月至2019年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET/CT中心檢查的441例CRC患者資料，其中CRPC患者132例。CRPC納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85歲；（2）原發(fā)灶經(jīng)病理確診為結(jié)直腸腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌；（3）經(jīng)臨床及影像隨訪和（或）病理診斷腹膜轉(zhuǎn)移癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并其他惡性腫瘤、腹部外傷、腹盆腔感染等病變；（2）檢查前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行化療、放療、靶向治療、免疫治療等；（3）腹膜病變最終無(wú)法定性或隨訪失訪。本研究以橫結(jié)腸右側(cè)2/3和左側(cè)1/3為界和多發(fā)者的主病灶所在位置將原發(fā)灶CRC分為右半結(jié)腸癌（right colon cancer，RCC）組、左半結(jié)腸癌（left colon cancer，LCC）組和直腸癌（rectal cancer，RC）組，按照術(shù)后主要病理類(lèi)型分為中高分化腺癌組、低分化腺癌組和黏液腺癌組。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免知情同意（2018-K037）。

1.2 PET/CT顯像放射性藥物18F-FDG由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，要求放化純度＞95%。常規(guī)準(zhǔn)備后采用DiscoveryTMPET/CT 710機(jī)（GE公司）先行MSCT掃描，范圍從顱頂至股骨中段，然后應(yīng)用3D模式進(jìn)行PET圖像采集，據(jù)身高設(shè)6～8個(gè)床位。采集結(jié)束后運(yùn)用軟件AW 4.6進(jìn)行分析。延遲顯像于注射18F-FDG 2 h后再次行PET/CT掃描，采集條件與早期掃描選擇的條件一致。

1.3 圖像分析目前國(guó)際上最常用的腹膜轉(zhuǎn)移癌分級(jí)系統(tǒng)采用的是Harmon等［7］提出的腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI）分級(jí)系統(tǒng)。該系統(tǒng)將腹腔劃分為13個(gè)區(qū)域，分別測(cè)得每個(gè)區(qū)域內(nèi)最大CRPC病灶的長(zhǎng)徑（lesion size,LS）后進(jìn)行綜合評(píng)分。LS-0指未見(jiàn)CRPC病灶，LS-1指CRPC病灶長(zhǎng)徑＜0.5 cm，LS-2指CRPC病灶長(zhǎng)徑0.5～5.0 cm，LS-3指CRPC病灶長(zhǎng)徑＞5.0 cm。每例患者綜合PCI最小評(píng)分為0分，指沒(méi)有CRPC；最大評(píng)分共計(jì)39分，指此患者每個(gè)區(qū)域均有長(zhǎng)徑＞5.0 cm的CRPC。其中，若能分辨出融合性病灶的邊界者則分別記為2個(gè)或多個(gè)病灶；無(wú)法分辨出邊界者，則記為1個(gè)病灶。原發(fā)腫瘤和（或）局部復(fù)發(fā)處可被切除者不計(jì)算在內(nèi)。與臨近臟器融合在一起、無(wú)法分辨者，直接評(píng)分為L(zhǎng)S-3［5-7］。

采用感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value, SUV），取 最 大 值（SUVmax）。SUV（g/mL）＝ 局 部ROI平均放射性活度（MBq/mL）/［注入放射性活度（MBq）/體質(zhì)量（g）］。進(jìn)行延時(shí)檢查患者根據(jù)計(jì)算公式，獲得滯留指數(shù)（retention index，RI），RI＝［（SUVmax延時(shí)－SUVmax早期）/SUVmax早期］×100%，RI≥5%為陽(yáng)性，RI＜5%為陰性。圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)量由2位從事PET/CT 3年以上的診斷醫(yī)師共同完成，定量數(shù)值的測(cè)量由2位醫(yī)師分別測(cè)量后取均值，若2位醫(yī)師所得結(jié)果差別較大且協(xié)商不一致時(shí)交由上一級(jí)醫(yī)師決定。每位CRPC患者的SUVmax和RI均取最大枚CRPC病灶進(jìn)行分析獲得。

1.4 CRPC診斷CRPC診斷符合以下之一：（1）手術(shù)（含術(shù)后再次手術(shù)、腹腔鏡）病理證實(shí)；（2）穿刺活檢病理證實(shí)；（3）腹水細(xì)胞學(xué)檢查找到腫瘤細(xì)胞；（4）影像學(xué)隨訪證實(shí)病灶經(jīng)過(guò)治療后縮小或消失；（5）影像學(xué)證實(shí)病灶在隨訪過(guò)程中有進(jìn)展（形態(tài)增大、直徑增加、SUVmax增加或新增等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，不符合的以M(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2分割法，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.017（0.05/3）。兩樣本均數(shù)比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或近似t檢驗(yàn)。3組以上整體指標(biāo)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析441例CRC患者中符合納排標(biāo)準(zhǔn)的CRPC患者有132例（29.9%）。CRPC患者平均年齡（61.81±11.52）歲。其中男性82例，平均年齡（62.57±11.51）歲；女性50例，平均年齡（61.59±11.42）歲；男性與女性年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRC原發(fā)灶單發(fā)128例、多發(fā)4例；按照主病灶所在位置分為RCC 37例、LCC 44例、RC 51例；按照術(shù)后主要病理結(jié)果（44例經(jīng)腸鏡活檢取得大體病理結(jié)果后沒(méi)有手術(shù)者未納入）分為中高分化腺癌組（n＝57）、低分化腺癌組（n＝16）和黏液腺癌組（n＝15，1例印戒細(xì)胞癌歸入）。CRPC診斷方法包括手術(shù)病理（15例）、穿刺活檢（32例）、腹水脫落細(xì)胞（13例）、影像學(xué)隨訪（好轉(zhuǎn)4例、進(jìn)展68例）。

2.2 CRPC患者的PCI、SUVmax、RI情況132例CRPC患者的PCI為2～30，平均值為（7.40±8.14），病灶的SUVmax范圍為1.2～31.0，平均SUVmax為9.65±6.01。72例CRPC患者進(jìn)行了延時(shí)檢查，RI為－10.0%～112.2%，RI四分位數(shù)為（13.5%，48.9%）。RI≥5%為陽(yáng)性者65例，其中RI≥20%明顯升高者為43例，5%≤RI＜20%升高為22例；RI＜5% 無(wú)明顯變化（陰性者）為7例。

2.3 PCI、SUVmax、RI、CRC病理類(lèi)型與原發(fā)灶位置的關(guān)系結(jié)果（表1）顯示：原發(fā)灶病理類(lèi)型、PCI和RI在3組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SUVmax無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較。病理類(lèi)型方面，RCC組與RC組（χ2＝9.49，P＝0.009）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），RCC組以黏液腺癌和低分化腺癌為主、尤其黏液腺癌較RC組相對(duì)偏多，RC組以中高分化腺癌為主；RCC組與LCC組（χ2＝6.33，P＝0.04）、LCC組 與RC組（χ2＝2.22，P＝0.33）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI方面，RCC組與RC組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.02），RCC組的PCI高于RC組；RCC組與LCC組、LCC組與RC組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RI方面，共計(jì)72例CRPC患者進(jìn)行性了延時(shí)掃描，RCC組與LCC組（t＝4.88，P＜0.001）、RCC組與RC組（t＝3.94，P＜0.001）間差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RCC組的RI低于LCC組和RC組；LCC組與RC間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PCI、SUVmax、RI、CRC病理類(lèi)型與原發(fā)灶位置的關(guān)系

2.4 PCI、SUVmax、RI、CRC位置與原發(fā)灶病理類(lèi)型的關(guān)系結(jié)果（表2）顯示：按照CRPC原發(fā)灶CRC病理類(lèi)型分為中高分化腺癌組、低分化腺癌組和黏液腺癌組，CRC位置在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余觀察指標(biāo)PCI、SUVmax和RI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRC原發(fā)灶位置方面，中高分化腺癌組與黏液腺癌組（χ2＝11.49，P＝0.003）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017），中高分化腺癌以直腸為主，黏液腺癌以右半結(jié)腸為主；中高分化腺癌組與低分化腺癌組（χ2＝4.00，P＝0.14）、低分化腺癌組與黏液腺癌 組（χ2＝4.36，P＝0.14）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因SUVmax是最常用的代謝參數(shù)，且在3組資料之 間差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.09）。因此進(jìn)一 步兩兩比較，結(jié)果顯示中高分化腺癌組SUVmax高 于黏液腺癌組，2組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.03），中高分化腺癌組與低分化腺癌組、 低分化腺癌組與黏液腺癌組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

表2 PCI、SUVmax、RI、CRC位置與原發(fā)灶病理類(lèi)型的關(guān)系

3 討 論

結(jié)直腸的解剖部分之間存在發(fā)育和生理上的差異。近年來(lái)，因RCC和LCC的不同結(jié)局、預(yù)后以及對(duì)化學(xué)療法的臨床反應(yīng)，其之間的區(qū)別已成為研究熱點(diǎn)［8］。據(jù)美國(guó)癌癥中心統(tǒng)計(jì)，不同部位CRC發(fā)病趨勢(shì)有所不同，LCC發(fā)病率逐漸下降，而RCC發(fā)病率卻增加了約25%［9］。芬蘭學(xué)者Bufill［10］研究認(rèn)為，因LCC和RCC在臨床病理特征、診治方針及預(yù)后上存在差異，結(jié)腸癌應(yīng)以結(jié)腸脾曲為界限做不同區(qū)分，首次提出將RCC與LCC作為2種不同疾病看待的概念。Benedix等［11］研究認(rèn)為，腫瘤分化程度與腫瘤位置關(guān)系密切：腫瘤越靠近回盲部，腫瘤分化程度越低；越靠近乙狀結(jié)腸，則中高分化越多見(jiàn)。RCC病變一般比LCC病變更大，更晚期，主要是分化較差的呈黏液狀印戒組織學(xué)特征［12］。本研究中RCC組與RC組在病理類(lèi)型方面有差異，分析提示RCC組黏液腺癌及低分化腺癌為15例、中高分化腺癌11例，而RC組黏液腺癌及低分化腺癌僅6例、中高分化腺癌為30例，提示越靠近回盲部低分化腫瘤占比越高；越靠近直腸中高分化腫瘤占比越高，與上述研究［11-12］基本一致。

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段、多因素參與且涉及許多分子機(jī)制的復(fù)雜過(guò)程。CRC腹腔內(nèi)播散形成CRPC的途徑有直接蔓延、種植轉(zhuǎn)移、手術(shù)操作或創(chuàng)傷等［13］。雖然存在一定的腫瘤異質(zhì)性，但是腫瘤原發(fā)灶的性質(zhì)往往與其轉(zhuǎn)移病灶相近。相比LCC，RCC多為黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌，分化程度低，生物學(xué)行為上更具侵襲性［14］。有關(guān)研究［15-17］也顯示，黏液腺癌患者發(fā)生CRPC的概率明顯增加。本研究中，RCC組的PCI評(píng)分為（9.84±9.41）分，而直腸組PCI評(píng)分為（4.98±5.82）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RCC組累及腹膜的范圍要比RC組更廣泛、更嚴(yán)重。本研究結(jié)果未能顯示RCC組與LCC組間的PCI與原發(fā)灶病理類(lèi)型的差別，可能與入組病例數(shù)偏少有關(guān)。

黃斯韻等［18］回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的37例黏液腺癌和50例非黏液腺癌的CT和PET/CT圖像數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，黏液腺癌組CT平掃和增強(qiáng)上的密度、CT強(qiáng)化幅度均明顯低于非黏液腺癌組；黏液腺癌的病灶內(nèi)低密度區(qū)的強(qiáng)化程度、低密度區(qū)占比、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例均高于非黏液腺癌組；在PET/CT上黏液腺癌的SUVmax明顯低于非黏液腺癌。黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌內(nèi)具有大量的黏蛋白及黏液成分，血管稀疏，因此在CT上密度偏低、18F-FDG代謝較低。

本研究中，中高分化腺癌組CRPC的SUVmax為 10.25±6.08，而黏液腺癌組SUVmax為6.62±3.36，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)黏液腺癌組CRPC的18F-FDG代謝水平普遍低于中高分化腺癌組。另外，由于本研究中RCC組中以黏液腺癌和低分化腺癌為主，而LCC組和RC組以中高分化腺癌為主，RCC組的RI明顯低于LCC組和RC組。提示即使增加顯像時(shí)間，黏液腺癌的18F-FDG代謝水平增加幅度有限，一般也低于非黏液腺癌組；另一方面，低RI的CRPC病灶可能提示其傾向黏液腺癌為主。常規(guī)腹盆腔CT增強(qiáng)上由于CRPC密度和強(qiáng)化與臟器相仿，常易被忽略導(dǎo)致假陰性。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的低年資PET/CT診斷醫(yī)生來(lái)說(shuō)，高FDG代謝的CRPC容易診斷，但對(duì)于這些低FDG代謝CRPC（PET上假陰性）易漏診。因此，在分析此類(lèi)患者的PET/CT圖像時(shí)，需要更加注重基于CT的解剖結(jié)構(gòu)和病變的仔細(xì)分析，而不能過(guò)分依賴(lài)基于PET的高FDG攝取的顯著標(biāo)識(shí)。

本研究尚存在一些不足：（1）44例無(wú)術(shù)后病理的CRPC患者被排除進(jìn)一步分析，中、高分化腺癌未能分組研究，低分化腺癌組與黏液腺癌組病例數(shù)偏少；（2）CRPC影像學(xué)評(píng)估存在一定的假陰性和假陽(yáng)性，尤其是長(zhǎng)徑小于0.5 cm的小病灶以及小于1.0 cm的低FDG代謝乏血供病灶，這是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查的局限性；（3）本中心CRPC外科切除的有限開(kāi)展導(dǎo)致僅有部分CRPC獲得病理證實(shí)。進(jìn)一步將計(jì)劃加強(qiáng)與胃腸外科和腫瘤科等相關(guān)科室密切合作，力爭(zhēng)取得可疑病灶完整病理學(xué)結(jié)果，后期擴(kuò)大樣本量對(duì)CRPC進(jìn)行更高效的前瞻性研究。

綜上所述，CRPC的PET/CT參數(shù)與原發(fā)灶CRC位置和病理類(lèi)型有一定關(guān)系，右半結(jié)腸黏液腺癌的PCI高于直腸中高分化腺癌，但葡萄糖代謝指標(biāo)（SUVmax與RI）相對(duì)較低。因此，18F-FDG PET/CT尤其葡萄糖代謝功能顯像有利于中高分化腺癌的CRPC的檢出，對(duì)于CRC患者CRPC的診斷和評(píng)估有重要臨床價(jià)值和意義。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。