新冠肺炎亞定點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑建設(shè)：復(fù)旦中山經(jīng)驗(yàn)

閔行體育館亞定點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑專家組

2022年3月以來，上海出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情，在“動態(tài)清零”總方針的指引下，為切實(shí)落實(shí)“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的要求，在有序建設(shè)方艙醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院的同時(shí)，將一批基礎(chǔ)條件好、適宜改造的方艙醫(yī)院整體功能升級為“亞定點(diǎn)醫(yī)院”。由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院托管的上海市閔行體育館于2022年3月20日作為方艙醫(yī)院啟動建設(shè)，3月23日正式啟用，開放床位714張。4月18日按照上級統(tǒng)一部署，通過軟硬件升級，將閔行體育館由方艙醫(yī)院改建為亞定點(diǎn)醫(yī)院。為更好地指導(dǎo)和規(guī)范亞定點(diǎn)醫(yī)院的臨床救治工作，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院聯(lián)合廣西援滬醫(yī)療隊(duì)參與新冠肺炎救治的一線專家，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)政策法規(guī)、學(xué)術(shù)指南和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索了基于亞定點(diǎn)醫(yī)院的臨床路徑，希望為同行提供借鑒。

1 亞定點(diǎn)醫(yī)院的特點(diǎn)和功能

新冠肺炎亞定點(diǎn)醫(yī)院是指新冠肺炎流行期間，因條件局限性及疫情緊迫性，由非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生場所快速改建的醫(yī)院。亞定點(diǎn)醫(yī)院的定位是收治新冠肺炎普通型以及合并基礎(chǔ)疾病的輕型或無癥狀患者，減少重癥及死亡的發(fā)生。因此，亞定點(diǎn)醫(yī)院的建設(shè)需考慮其基本要求及局限性?；疽螅壕邆涑Ｓ盟幬锖统Ｒ?guī)醫(yī)療、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備；具備內(nèi)科常見疾病的?？圃\療條件和團(tuán)隊(duì)；具備內(nèi)科重癥疾病的診療條件和團(tuán)隊(duì)；具備信息化會診條件；具備正規(guī)醫(yī)院的管理能力。與定點(diǎn)醫(yī)院相比，亞定點(diǎn)醫(yī)院的局限性在于：（1）醫(yī)療硬件欠缺，如缺少危重癥診療所需的高級設(shè)施設(shè)備，以及外科手術(shù)、婦產(chǎn)科、介入治療等相關(guān)設(shè)備；（2）醫(yī)療軟件條件不足；（3）缺少兒科、產(chǎn)科、精神科等?？迫藛T；（4）缺少專科特殊藥物。

亞定點(diǎn)醫(yī)院的功能在于既能有效緩解定點(diǎn)醫(yī)院收治新冠肺炎患者的壓力，也能為合并基礎(chǔ)疾病的新冠肺炎患者提供及時(shí)、有效的診療，形成分工協(xié)作、上下聯(lián)動、有序暢通的新冠肺炎診療模式。

2 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎的診斷和分型及合并基礎(chǔ)疾病分型

2.1 新冠肺炎的診斷及分型亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎的診斷和分型按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》執(zhí)行［J］。

2.1.1 新冠肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)新型冠狀病毒（新冠病毒）核酸檢測是新冠病毒感染的主要確診方法。核酸檢測陽性即可確診新冠病毒感染。新冠病毒抗原檢測作為補(bǔ)充手段，可以用于特定人群的篩查，有利于提高“早發(fā)現(xiàn)”能力。少數(shù)情況下，可結(jié)合抗體進(jìn)行確診。

特殊確診患者（如嬰幼兒、癱瘓或高齡患者）的陪護(hù)人員初次核酸檢測陰性也應(yīng)視為疑似病例。應(yīng)每日對陪護(hù)人員行核酸檢測并密切觀察。

2.1.2 新冠肺炎的臨床分型［1］（1）無癥狀感染者：新冠病毒核酸陽性，而無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛、畏寒、嗅覺減退、味覺減退、食欲減退、結(jié)膜紅痛、惡心、腹瀉、嘔吐、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩(wěn)，無肺炎影像學(xué)表現(xiàn)。（2）輕型：具有以上1項(xiàng)或多項(xiàng)臨床癥狀，癥狀輕微，影像學(xué)檢查未見肺炎表現(xiàn)。（3）普通型：具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見肺炎表現(xiàn)，需排除肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。（4）重型：明顯氣促（RR≥30次/min）；吸空氣時(shí)指氧飽和度（SpO2）≤93%或血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h病灶明顯進(jìn)展＞50%。成人符合以上任何1條即可診斷為重型新冠肺炎。（5）危重型：符合以下情況之一者，①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②休克；③合并其他器官功能衰竭，需于ICU監(jiān)護(hù)治療。

2.2 合并基礎(chǔ)疾病分型亞定點(diǎn)醫(yī)院收治的大部分患者均合并基礎(chǔ)疾病，在新冠肺炎臨床分型的基礎(chǔ)上，需對收治患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分型，以制定個(gè)體化治療方案。（1）基礎(chǔ)疾病輕癥：基礎(chǔ)疾病處于穩(wěn)定期，無明顯器官功能障礙。（2）基礎(chǔ)疾病重癥：合并以下1種或多種基礎(chǔ)疾病，治療復(fù)雜或控制不佳，伴有明顯器官功能障礙，如高血壓患者血壓控制不佳，有高血壓急癥風(fēng)險(xiǎn)；心功能Ⅲ～Ⅳ級；合并不穩(wěn)定型心絞痛；重癥哮喘；COPD肺功能分級重度/極重度，合并呼吸衰竭；重度肝硬化；糖尿病血糖控制不佳，發(fā)生或近期發(fā)生低血糖或糖尿病酮癥；嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；重度腎功能不全需要腎臟替代；重度貧血；免疫功能缺陷或長期口服免疫抑制劑；腦血管意外伴后遺癥（如偏癱或截癱）；重度阿爾茨海默病；精神分裂癥、重度抑郁癥等精神疾??；惡性腫瘤控制不佳，伴明顯骨痛、咯血、惡病質(zhì)等。

3 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的收治標(biāo)準(zhǔn)

3.1 入院標(biāo)準(zhǔn)新冠肺炎患者合并以下情形之一可收入亞定點(diǎn)醫(yī)院：（1）新冠肺炎普通型患者以及合并基礎(chǔ)疾病輕型或無癥狀患者；（2）合并心、肝、肺、腎、腦等重要臟器的基礎(chǔ)疾病且處于穩(wěn)定期，不包括需要血液透析和放化療患者（放化療間歇期患者可收入）；（3）不需要外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡、介入治療的急性疾病患者且生命體征尚平穩(wěn)；（4）非高危孕產(chǎn)婦。

3.2 不適合轉(zhuǎn)運(yùn)至亞定點(diǎn)醫(yī)院的情況（1）新冠肺炎重型及危重型患者；（2）伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎、腦等基礎(chǔ)疾病，包括血透或慢性器官功能障礙急性加重患者；（3）需緊急處理的各種急癥，如急性冠狀動脈綜合征、急性肺栓塞、急性消化道出血患者；（4）重癥孕產(chǎn)婦；（5）無自主生活能力同時(shí)缺少陪護(hù)的患者；（6）不穩(wěn)定精神疾病、躁狂癥患者；（7）無人照護(hù)的7歲以下兒童；（8）兒童出現(xiàn)持續(xù)高熱、氣促、輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）、嗜睡、驚厥、拒食或喂養(yǎng)困難、脫水征等情況；（9）具有潛在威脅生命的緊急情況或特殊情況。

4 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的收治路徑

亞定點(diǎn)醫(yī)院主要收治新冠肺炎普通型患者以及合并基礎(chǔ)疾病的輕型或無癥狀患者，可給予慢性疾病患者基本藥物治療，并具備一定的危重患者救治能力。因此，亞定點(diǎn)醫(yī)院的患者收治流程與方艙醫(yī)院有所不同，尤其需注重患者基礎(chǔ)疾病及潛在高危狀態(tài)的識別與評估。

4.1 入院分診、評估及辦理按照“三嚴(yán)”原則把住“入口分診關(guān)”：嚴(yán)格急慢分治、嚴(yán)格?？品至?、嚴(yán)格輕重分層。閔行體育館亞定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置9個(gè)病區(qū)，包括2個(gè)心血管病區(qū)、2個(gè)腦血管病區(qū)、1個(gè)消化病區(qū)、1個(gè)腫瘤病區(qū)、1個(gè)呼吸病區(qū)、1個(gè)全科病區(qū)、1個(gè)重癥治療病區(qū)，以期實(shí)現(xiàn)病情穩(wěn)定患者的?？苹委熂案呶?危急重癥患者的集中化管理。

指揮部接收到患者入院指令后通知當(dāng)班醫(yī)生及護(hù)士做好接收準(zhǔn)備。接駁車輛抵達(dá)病區(qū)入口后，由出入院處護(hù)士協(xié)助辦理入院手續(xù)，發(fā)放身份識別腕帶。辦理入院時(shí)當(dāng)班護(hù)士根據(jù)患者主要基礎(chǔ)疾病，將患者分流至各?？撇^(qū)；同時(shí)需測量患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度（SpO2），及時(shí)告知當(dāng)班醫(yī)生。如果患者無基礎(chǔ)疾病，按照亞定點(diǎn)醫(yī)院床位安排，將其隨機(jī)分配至呼吸病區(qū)或全科病區(qū)；如果患者合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病或生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)立即通知當(dāng)班醫(yī)生，安排轉(zhuǎn)入重癥治療病區(qū)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)管理。患者在住院處領(lǐng)取必要生活物資，佩戴身份識別腕帶后前往相應(yīng)床位。

4.2 病史采集閔行體育館亞定點(diǎn)醫(yī)院有3種病史采集方式：紅區(qū)醫(yī)師床旁問診；黃區(qū)醫(yī)師電話問診；患者自行掃描二維碼填寫個(gè)人信息，提交后信息自動插入電子病史。這3種方式相互補(bǔ)充，有效提高了病史采集效率。當(dāng)班醫(yī)師現(xiàn)場查看患者時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注其癥狀、既往基礎(chǔ)疾病及慢性疾病相關(guān)藥物使用情況。對于須特殊照護(hù)的人群（包括孕婦、未成年人、精神疾病患者、殘疾患者、高齡患者等）應(yīng)在交班中及時(shí)登記，并上報(bào)指揮部。對于孕婦，應(yīng)詢問周齡、產(chǎn)次、是否規(guī)律產(chǎn)檢等信息；對于精神疾病患者，應(yīng)采取合適方式了解病情、用藥情況，特別是攜帶藥物是否充足，紅區(qū)內(nèi)是否有陪護(hù)家屬等信息，及時(shí)落實(shí)相關(guān)科室會診。若患者與照護(hù)者需同時(shí)出院，如患兒與父母、生活不能自理的老人與其子女或護(hù)工等，需記錄于交班本，以備出院時(shí)統(tǒng)籌安排。

4.3 病歷書寫患者入院時(shí)需及時(shí)完成其入院記錄、首次病程錄，關(guān)鍵內(nèi)容包括首次核酸陽性日期、是否有新冠肺炎相關(guān)癥狀、接種疫苗針次及廠家、末次疫苗接種時(shí)間、既往史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、個(gè)人生活史、婚育史等。入院診斷應(yīng)包含新冠肺炎的臨床分型及合并的其他疾病狀態(tài)。合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)清晰記錄基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、診療經(jīng)過及目前服藥情況，并在入院診斷中體現(xiàn)。

4.4 開具入院醫(yī)囑常規(guī)入院醫(yī)囑設(shè)置醫(yī)囑包，以減少大量患者收治時(shí)可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。其關(guān)鍵內(nèi)容包括新冠病毒核酸檢測信息、飲食種類、護(hù)理級別。根據(jù)患者入院時(shí)的癥狀，選用合適藥物治療，可根據(jù)患者中醫(yī)辨證分類，選用中醫(yī)處方。對于糖尿病血糖控制不佳的患者，視情況開具血糖監(jiān)測醫(yī)囑；對于高血壓既往血壓控制不佳或入院時(shí)血壓較高的患者，開具血壓監(jiān)測醫(yī)囑；對于新冠肺炎重型、危重型及基礎(chǔ)疾病為重癥的患者，開具心電監(jiān)護(hù)醫(yī)囑，執(zhí)行二級或一級護(hù)理。

5 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎輕型和普通型患者的診療路徑

對于新冠肺炎普通型患者以及合并基礎(chǔ)疾病的輕型或無癥狀患者，亞定點(diǎn)醫(yī)院臨床診療的重要內(nèi)容為治療基礎(chǔ)合并癥，促進(jìn)患者康復(fù)；早期識別重型高?；颊?，避免患者病情進(jìn)展為重型或危重型。

5.1 診療原則強(qiáng)化基礎(chǔ)合并癥治療，同時(shí)促進(jìn)新冠肺炎轉(zhuǎn)歸。診療過程中重點(diǎn)關(guān)注婦女、兒童和老年人等人群，密切監(jiān)測其病情變化和生活需求；對于基礎(chǔ)合并癥重癥患者，發(fā)揮多學(xué)科合作診療優(yōu)勢，制定個(gè)體化診療方案，確保更好地救治高?；颊撸瑴p少重癥/危重癥的發(fā)生。

患者收治后給予集中隔離、病情監(jiān)測、對癥治療、中醫(yī)中藥治療、心理干預(yù)等。對于呼吸道癥狀明顯（咳嗽、咳痰、胸悶、氣促）、伴或不伴發(fā)熱（體溫＞38 ℃）的患者，應(yīng)及時(shí)根據(jù)個(gè)體情況完善血常規(guī)、血生化（肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖等）、凝血功能、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血?dú)夥治龊托夭緾T等檢查。對于存在重癥高危因素或病情進(jìn)展較快者可考慮以下治療：（1）抗病毒治療，發(fā)病5 d內(nèi)可使用Paxlovid （成人）；（2）單克隆抗體，安巴韋單抗或羅米司韋單抗注射液（成人和青少年）；（3）靜脈注射COVID-19人免疫球蛋白。若患者病情進(jìn)展，則參照重型和危重型進(jìn)行處理。

5.2 高?；颊咦R別高危患者包括：（1）大于60歲老年人；（2）有心腦血管疾病、慢性肺部疾病、慢性肝腎疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能減退）；（4）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2）；（5）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（6）重度吸煙者。

醫(yī)療資源緊張時(shí)，建議在入院評估和日常查房時(shí)使用基于生命體征的簡單生理評分系統(tǒng)，以快速、準(zhǔn)確地識別出臨床惡化的高風(fēng)險(xiǎn)新冠肺炎患者，如CRB-65（英國胸科協(xié)會改良肺炎評分）、英國國家早期預(yù)警評分（NEWS-C）。CRB-65大于 2 分［2］或NEWS-C 評分≥9 分［3］可早期預(yù)測新冠肺炎患者疾病進(jìn)展。此外，部分患者出現(xiàn)以下癥狀也提示疾病進(jìn)展：呼吸頻率增快；靜息和活動后SpO2降低；血乳酸升高，外周血淋巴細(xì)胞降低，CRP和白細(xì)胞升高，D-二聚體升高；胸部影像學(xué)檢查提示肺部病變進(jìn)展等。

6 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎重型和危重型患者的診療路徑

對于重型、危重型新冠肺炎患者和基礎(chǔ)疾病重癥患者，應(yīng)立即安排監(jiān)護(hù)床位，并啟動緊急醫(yī)療救治流程。充分發(fā)揮母體醫(yī)院強(qiáng)大的支撐作用，對疑難、重癥患者建立多學(xué)科專家會診制度，制定“一人一策”方案，并評估是否適合在亞定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)接受治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。重型/危重型患者在落實(shí)轉(zhuǎn)診前，應(yīng)嚴(yán)格按照診療路徑進(jìn)行診治，避免因等待轉(zhuǎn)診而延誤治療。

6.1 一般診療原則（1）臥床休息，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，特別是呼吸頻率和靜息、活動后SpO2，必要時(shí)開放深靜脈通路，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓（CVP）；（3）動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心肌酶譜、CRP、降鈣素原、出凝血功能、乳酸等，完善心電圖和胸部影像學(xué)檢查；（4）針對患者的氧合狀態(tài)，選擇合適的氧療和呼吸支持策略。

6.2 循環(huán)支持在充分評估容量反應(yīng)性的基礎(chǔ)上，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊后w治療，合理選擇血管活性藥物，保證全身臟器灌注，密切監(jiān)測生命體征、尿量、CVP、乳酸等指標(biāo)的變化，必要時(shí)實(shí)施高級血流動力學(xué)監(jiān)測。

6.3 營養(yǎng)支持盡早經(jīng)口進(jìn)食或啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。如不能經(jīng)口進(jìn)食，建議留置鼻胃管或鼻空腸管。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，待血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后，盡早啟動營養(yǎng)支持。以低劑量起始，目標(biāo)熱量 25～30 kcal·kg－1·d－1。強(qiáng)化蛋白質(zhì)供給，目標(biāo)蛋白需要量 1.5～2.0 g·kg－1·d－1。如果存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌，可考慮腸外營養(yǎng)。

6.4 抗感染治療推薦的抗病毒藥物為Paxlovid，主要用于治療伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人新冠肺炎患者。在無明確病原學(xué)感染證據(jù)下，不建議常規(guī)使用抗生素。如果患者有感染危險(xiǎn)因素，如90 d內(nèi)有抗生素應(yīng)用史、機(jī)械通氣時(shí)間較長或既往存在結(jié)構(gòu)性肺病、長期臥床等，則其繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)積極監(jiān)測呼吸道病原體，謹(jǐn)慎選擇廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整。

6.5 糖皮質(zhì)激素重型或危重型患者如果出現(xiàn)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活等，在排除使用禁忌后，可考慮使用每日地塞米松5 mg或甲潑尼龍 40 mg短期（＜10 d）治療［4］。

6.6 抗凝治療重型或危重型患者在無明顯禁忌的情況下，可常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝。如果出現(xiàn)血栓性事件，根據(jù)指南進(jìn)行相關(guān)治療。

7 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的氧療路徑

7.1 鼻導(dǎo)管或普通面罩吸氧適應(yīng)指征：呼吸頻率≥30 次/min或靜息時(shí)SpO2≤95%，高齡或合并基礎(chǔ)疾病者可放寬指征。監(jiān)測患者SpO（24～6 h），若明顯加重則改用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）。停用指征：靜息時(shí)SpO2大于95%可停止吸氧。

7.2 HFNC或NIV適應(yīng)指征：150 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg；若PaCO2和 pH 均正常，優(yōu)先選擇 HFNC；若 45 mmHg＜PaCO2≤60 mmHg 且7.25＜pH＜7.35，優(yōu)先選擇NIV［5］。氧療過程中可配合清醒俯臥位通氣治療。若患者缺氧癥狀明顯加重可考慮轉(zhuǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣。停用指征：FiO2≤40%且SpO2≥98%可改用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

7.3 有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣適應(yīng)指征：PaO2/FiO2小于150 mmHg，或PaCO2＞60 mmHg，pH＜7.25。參數(shù)設(shè)置：推薦參考急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）管理指南［6］，使用小潮氣量（＜6 mL/kg）肺保護(hù)性通氣策略，Pplat＜30 cmH2O，?P＜15 cmH2O?？煽紤]短期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物、嘗試肺復(fù)張以及俯臥位治療。撤機(jī)指征：按脫機(jī)拔管流程評估后撤機(jī)，可序貫使用NIV或HFNC治療。

7.4 俯臥位治療（1）清醒俯臥位：通過鼻導(dǎo)管、面罩、HFNC或NIV進(jìn)行氧療的患者，可實(shí)施清醒俯臥位治療，根據(jù)氧合變化和耐受情況確定時(shí)間。（2）經(jīng)典俯臥位：對于伴有中/重度ARDS需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和（或）體外膜肺氧合（ECMO）治療的重型或危重型新冠肺炎患者，應(yīng)常規(guī)給予俯臥位通氣治療，建議持續(xù)時(shí)間超過12 h/d［7］，酌情延長。亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的氧療路徑見圖1。

圖1 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者氧療流程

8 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的氣管插管路徑

8.1 氣管插管準(zhǔn)備氣管插管為有創(chuàng)操作，插管過程中患者可能噴濺分泌物。應(yīng)保障氣管插管過程中患者安全和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)安全。核心原則是盡量減少氣溶膠產(chǎn)生，提高首次氣管插管成功率，減少醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)［8］。防護(hù)裝備的穿脫培訓(xùn)和緊急氣管插管模擬演練能使團(tuán)隊(duì)在實(shí)際的臨床工作中更高效、安全地完成氣管插管。

準(zhǔn)備三級防護(hù)。條件允許時(shí)，可佩戴正壓頭套或一次性頭罩，外穿防滲隔離衣。由在場經(jīng)驗(yàn)最豐富的麻醉科醫(yī)師采用最熟悉方式進(jìn)行氣管插管，由1名醫(yī)師（麻醉科醫(yī)師或重癥醫(yī)師）和1名護(hù)士配合協(xié)助。助手需熟悉Sellick手法環(huán)狀軟骨按壓防止患者反流誤吸的發(fā)生，喉外手法推壓喉部在氣管插管時(shí)可幫助顯露聲門。氣管插管用具首選可視喉鏡和一次性使用喉鏡片，以增加操作醫(yī)師與患者氣道間的距離，提高首次氣管插管成功率。限制人員進(jìn)入插管區(qū)域，盡可能在單獨(dú)的負(fù)壓房間內(nèi)，僅帶入必須用品。儲備人員在插管室外，通過免提通信設(shè)備提供快速反饋。對困難氣道應(yīng)進(jìn)行預(yù)判，做好應(yīng)對預(yù)案［9］。

8.2 氣管插管過程插管前，充分預(yù)充氧至少5 min，不建議患者做深呼吸，以免誘發(fā)咳嗽。給予鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)，可將面罩＋簡易呼吸器扣在患者口鼻部，以增加吸入氧濃度。緊急情況下，才考慮雙手扣面罩給予小潮氣量同步輔助通氣。在氣管插管過程中，可同時(shí)給予經(jīng)鼻高流量吸氧。加裝高效防水過濾器，避免通氣回路斷開，進(jìn)而減少氣溶膠產(chǎn)生。

采用改良快速順序誘導(dǎo)法進(jìn)行氣管插管，使用快速起效的足量肌松劑，避免嗆咳或清醒插管。結(jié)合患者的病史和循環(huán)狀態(tài)，選擇丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨、琥珀酰膽堿、血管活性藥物等進(jìn)行組合?？山o予利多卡因、阿片類藥物，減少氣管插管應(yīng)激［10］（圖2）。

圖2 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者氣管插管流程

9 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的中醫(yī)藥治療路徑

9.1 中醫(yī)藥學(xué)治療原則在病證辨治中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)體系指導(dǎo)下，針對無癥狀、輕型、普通型、重型/危重型及恢復(fù)期等不同臨床分型或分期的患者，采取病證結(jié)合臨床診療模式，運(yùn)用中醫(yī)藥學(xué)方藥、現(xiàn)代中藥制劑以及中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，配合西醫(yī)治療改善其不適癥狀，加快核酸轉(zhuǎn)陰，預(yù)防病情加重，減少重癥死亡，促進(jìn)康復(fù)。

9.2 中醫(yī)藥學(xué)方藥

9.2.1 不同證型新冠病毒感染（無癥狀）——風(fēng)邪襲表證的診療決策：疏風(fēng)扶正；采用中山抗疫1號方（上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識2022春季版［11］），包括金銀花、荊芥、黃芪、防風(fēng)、藿香、板藍(lán)根、桔梗、蘆根、炒白術(shù)、甘草。

新冠病毒肺炎（輕型）——風(fēng)毒郁肺證的診療決策：疏風(fēng)解毒；采用中山抗疫2號方（上海市新型冠狀病毒感染中醫(yī)藥診療專家共識2022春季版［11］），包括金銀花、荊芥、連翹、麻黃、杏仁、石膏、柴胡、黃芩、金蕎麥、板藍(lán)根、薄荷、蘆根、藿香、薏苡仁、丹皮、甘草。

新冠病毒肺炎（普通型/重型/危重型）——肺疫寒毒證的診療決策：散寒解毒；采用中山抗疫3號方（圣散子方），包括草豆蔻、豬苓、石菖蒲、高良姜、獨(dú)活、附子、麻黃、厚樸、藳本、芍藥、枳殼、柴胡、澤瀉、白術(shù)、細(xì)辛、防風(fēng)、藿香、半夏、甘草、茯苓。

新冠病毒肺炎（普通型/重型/危重型）——肺疫熱毒證的診療決策：涼血解毒；采用中山抗疫4號方（清瘟敗毒飲），包括石膏、知母、竹葉、梔子、生地黃、玄參、赤芍、丹皮、水牛角、黃芩、黃連、桔梗、連翹、甘草。

新冠病毒肺炎（恢復(fù)期）——?dú)怅巸商撟C的診療決策：益氣養(yǎng)陰；采用中山抗疫5號方［上海市新型冠狀病毒感染恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)方案專家共識（2022年第2版）］［12］，包括炙黃芪、炒白術(shù)、北沙參、麥冬、茯苓、佩蘭。

9.2.2 隨癥加減高熱不退者加羚羊角粉、安宮牛黃丸等；氣虛者加生曬參、紅參等；胸悶嘔惡、舌苔厚膩者加檳榔、厚樸、草果等；痰黏難咯者加蒲公英、皂角刺、膽南星等；肺部影像學(xué)滲出加重者加金蕎麥、馬鞭草、魚腥草等；慢性腎功能不全者加僵蠶、益母草、制大黃；慢性心功能不全者加豬苓、附子、澤瀉、丹參。

9.3 現(xiàn)代中藥制劑除中醫(yī)藥學(xué)中方藥煎煮成湯劑外，多種現(xiàn)代中藥制劑（如連花清瘟、金花清感、血必凈等）可用于新冠肺炎的輔助治療。在正確的辨證指導(dǎo)下應(yīng)用藿香正氣、急支糖漿、疏風(fēng)解毒、清咽滴丸、橘紅痰咳液、宣肺止嗽、生脈飲、清開靈等緩解患者的不適癥狀及出院后康復(fù)用藥。

9.4 中醫(yī)藥特色診療技術(shù)根據(jù)患者病情及臨床實(shí)際，可以選擇穴位按摩（6歲以下兒童優(yōu)選），穴位如合谷穴、迎香穴、風(fēng)池穴，操作以拇指螺紋面按住穴位，持續(xù)下按、緩緩用力，以有酸脹感為度，按壓約10 s后，緩緩上抬，再往下按，反復(fù)操作，按8～10次；每天早晚各做1次。另外推薦采用養(yǎng)身功法鍛煉，如八段錦、太極拳等（圖3）。

圖3 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者中醫(yī)藥治療臨床路徑

10 亞定點(diǎn)醫(yī)院新冠肺炎患者的出院路徑

10.1 出院標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測顯示N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24 h），或連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24 h）。

10.2 出院流程對于核酸檢測1次或連續(xù)2次N基因和ORF基因Ct值均≥35的患者，醫(yī)生工作站以不同顏色予以標(biāo)記。應(yīng)充分評估患者的生活自理能力，如幼兒、高齡患者、活動能力欠佳患者等需要照顧的情況。醫(yī)療組提前1 d將次日出院名單報(bào)給出院專班，由出院專班逐一核對患者個(gè)人信息、常住地址及出院去向，聯(lián)系各區(qū)接駁車輛，安排妥當(dāng)后反饋給醫(yī)療組。醫(yī)師在醫(yī)囑系統(tǒng)開具出院醫(yī)囑，完成病案首頁及出院小結(jié)。待接駁車輛到位后，醫(yī)師停止全部醫(yī)囑，患者前往出入院處護(hù)士臺辦理出院手續(xù)。

10.3 出院后注意事項(xiàng)

10.3.1 居家健康監(jiān)測解除隔離管理或出院后繼續(xù)進(jìn)行7 d居家健康監(jiān)測，前6 d無需進(jìn)行核酸和抗原檢測，第7天接受1次核酸檢測，由屬地安排專車將其轉(zhuǎn)至公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測，或由醫(yī)務(wù)人員上門采樣送公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測。居家健康監(jiān)測期間應(yīng)佩戴口罩，有條件者居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人近距離密切接觸次數(shù)，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，不得外出活動。密切關(guān)注個(gè)人和家庭成員的身體狀況，定期監(jiān)測體溫和呼吸道狀態(tài)。

10.3.2 慢性病管理合并有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)在出院后進(jìn)行規(guī)范慢性病健康管理，可與街道衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約，由社區(qū)全科醫(yī)生建立健康檔案，動態(tài)掌握病情變化情況。做好自我健康管理，高血壓患者應(yīng)每天測量血壓，糖尿病患者建議每周檢測血糖不少于3次，并做好記錄。遵醫(yī)囑服藥，切勿擅自換藥、停藥或減少用量。

疫情期間應(yīng)盡量減少去醫(yī)院次數(shù)，密切觀察所患慢性病的癥狀變化和病情進(jìn)展。若病情有變化或有疑問，可先與自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系，或通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行在線咨詢、復(fù)診、配藥；如出現(xiàn)可疑癥狀加重或急癥，及時(shí)咨詢就醫(yī)。

10.3.3 運(yùn)動康復(fù)出院后，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，可選擇有氧運(yùn)動或2～3種方式的運(yùn)動組合。運(yùn)動時(shí)應(yīng)遵守以下原則：（1）循序漸進(jìn)，逐步增加運(yùn)動時(shí)間和強(qiáng)度；（2）全面發(fā)展，讓身體各部位都參與運(yùn)動；（3）注意安全，避免發(fā)生運(yùn)動損傷。

11 亞定點(diǎn)醫(yī)院的感染防控路徑

在新冠疫情背景下，應(yīng)充分了解不同病毒變異株具有的不同特點(diǎn)，進(jìn)而決定感染防控的側(cè)重點(diǎn)，既不能不足，也不應(yīng)過度，倡導(dǎo)循證感控、科學(xué)感控。感染防控既是新冠病毒感染防控，其他常見院內(nèi)感染的防控也不容忽視。相較于方艙醫(yī)院，亞定點(diǎn)醫(yī)院收治的患者多合并基礎(chǔ)疾病，全身狀況更復(fù)雜，這對感染防控構(gòu)成更大的挑戰(zhàn)。

11.1 感控組設(shè)置本亞定點(diǎn)醫(yī)院由體育館改建，從設(shè)計(jì)、建設(shè)到運(yùn)行，感控組全流程參與，充分發(fā)揮專職感控人員的專業(yè)特長。在工程控制與管理控制上最大限度降低感控風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)［2021］88）相關(guān)規(guī)定設(shè)置感控組人員，包含醫(yī)師6名、護(hù)士5名，24 h值守，分設(shè)綜合、督導(dǎo)、管理、培訓(xùn)4組（圖4）。

圖4 亞定點(diǎn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制路徑

11.2 感控組工作機(jī)制綜合組負(fù)責(zé)感控制度、流程、應(yīng)急預(yù)案等制訂及修訂（表1），并負(fù)責(zé)處理各類感控應(yīng)急與工作人員職業(yè)暴露事件。督導(dǎo)組負(fù)責(zé)通過現(xiàn)場、實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控等方式對個(gè)人防護(hù)用品穿脫、感染防控各環(huán)節(jié)和措施的落實(shí)等進(jìn)行督導(dǎo)；把控各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)并建立二級反饋制度，對發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)感染防控問題和隱患及時(shí)向上級反饋，確保及時(shí)整改并達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；定期對清潔區(qū)及潛在污染區(qū)進(jìn)行環(huán)境物表核酸采樣，一周全覆蓋，其中高頻接觸點(diǎn)做到應(yīng)采盡采，以評價(jià)環(huán)境清潔消毒效果，評估感控風(fēng)險(xiǎn)。管理組需具有一定的感控專業(yè)能力，重點(diǎn)關(guān)注抗生素管理和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控，如導(dǎo)管相關(guān)感染防控、多重耐藥菌感染防控等。培訓(xùn)組負(fù)責(zé)對每一位進(jìn)入隔離點(diǎn)的工作人員進(jìn)行感控相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，從理論到實(shí)踐，做到逐一實(shí)操不遺漏。針對感控能力薄弱人群特別是無醫(yī)療背景的第三方人員，一對一加強(qiáng)培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)并考核，通過后予以上崗。

表1 閔行體育館亞定點(diǎn)醫(yī)院感染防控制度與流程一覽表

11.3 營造感控文化感控措施保質(zhì)保量的執(zhí)行需要每一位工作人員的參與，為增加工作人員的感控意識，培訓(xùn)組定期發(fā)布《感控大家知》小貼士，營造感控文化，提升工作人員的感控意識，倡導(dǎo)人人都是科學(xué)感控的實(shí)踐者。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

執(zhí)筆：屠國偉，劉子龍，蘇 迎，劉盛東

專家組成員（排名不分先后）：

宋 樂 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

葉 伶 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李于鑫 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

姜 暢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

張 雯 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

沈 燕 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

陳 翔 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

張 堯 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉 明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

孫 宇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

王 可 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

韋永先 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

秦小虎 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

張伊玲 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張冬青 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院

杭燕雯 復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院

楊 橙 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

翟駿宇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李 鑫 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

李靜怡 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉 凱 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

葉塵宇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

潘 東 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

屠國偉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉子龍 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

蘇 迎 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉盛東 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

審校專家：

孫益紅 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

熊 濱 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

楊 震 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

張育紅 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

吳向華 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

宋振舉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院