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    三導(dǎo)聯(lián)心電圖與脈搏血氧儀測量新生兒出生后早期心率結(jié)果比較

    2022-07-08 01:21:38李志超盧雋瀅陳瀟君盧紅艷
    中國臨床新醫(yī)學(xué) 2022年6期
    關(guān)鍵詞:體重兒心率電極

    李志超, 盧雋瀅, 陳瀟君, 常 明, 盧紅艷

    心率是評估新生兒臨床狀態(tài)的重要客觀指標[1]。在危重癥新生兒復(fù)蘇過程中需要不斷重復(fù)評估心率,從而對下一步的復(fù)蘇措施進行決策[2-3]。因此,快速、準確地評估新生兒心率的方法在臨床中至關(guān)重要。在傳統(tǒng)復(fù)蘇中,醫(yī)護人員大多是通過聽診的方式評估新生兒心率,但該方法所得結(jié)果常常不夠準確[4-6]。近年來,脈搏血氧儀(pulse oximeter,PO)和心電圖(electrocardiography,ECG)的使用提高了心率評估的準確性。但有研究顯示,與ECG相比,在新生兒(尤其早產(chǎn)兒)出生后最初幾分鐘里,PO對心率的測量存在延時甚至低估[7-8]。目前,有關(guān)兩者的比較研究報道仍較少。鑒此,本研究在新生兒出生后立即同時放置三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO進行早期心率測量,比較這兩種方法測量結(jié)果的差異,為臨床工作提供依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1研究對象 選擇2019年5月至2021年5月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院出生的新生兒86例,男54例,女32例。胎齡(35.44±3.75)周,出生體重(2 497.97±1 004.98)g。其中,極低出生體重兒(<1 500 g)26例,男17例,女9例,胎齡(31.32±2.71)周,出生體重(1 329.23±122.14)g。本研究獲得監(jiān)護人知情同意。

    1.2納入與排除標準 納入標準:(1)胎齡≥28周,體重≥1 000 g;(2)視頻及心率監(jiān)測記錄完整。排除標準:(1)合并宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息;(2)合并先天性心臟病或其他重要臟器病變;(3)合并嚴重感染;(4)出生后10 min內(nèi)需要正壓通氣治療。

    1.3方法

    1.3.1 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置 在研究開展前對團隊人員進行操作培訓(xùn)與復(fù)蘇模擬,以保證在不影響對危急情況復(fù)蘇干預(yù)的情況下,三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置能同時進行,在獲得穩(wěn)定的心率信號前結(jié)合心臟聽診監(jiān)測心率。在新生兒娩出前,啟動監(jiān)護儀(深圳邁瑞,EPM10),連接ECG電極及PO探頭至監(jiān)護儀。放置ECG電極時先清潔局部皮膚,電極以右鎖骨中點下緣、左腋前線第4肋間、劍突下偏右依次放置;同時將PO探頭放置于右上肢腕部。見圖1。

    圖1 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO放置圖

    1.3.2 數(shù)據(jù)采集 (1)數(shù)據(jù)采集過程:通過攝像機(索尼,F(xiàn)DR-AX45)全程記錄監(jiān)測過程。整合中央實時數(shù)據(jù)采集系統(tǒng),同時接收視頻及三導(dǎo)聯(lián)ECG、PO所獲得的心率信號,從而保證所有數(shù)據(jù)的同步性。通過視頻回放記錄數(shù)據(jù)。(2)時間指標界定:①計時起點。新生兒置于復(fù)蘇臺為計時起點。②放置耗時。計時起點至三導(dǎo)聯(lián)ECG最后一個電極連接結(jié)束為ECG放置耗時;至PO探頭連接至右手腕粘貼固定好為PO放置耗時。③獲得穩(wěn)定心率耗時。當心電監(jiān)護儀檢測到可識別的QRS波或PO識別出穩(wěn)定的脈搏波形后,會出現(xiàn)可聽化信號,將出現(xiàn)可聽化心率信號的時間作為獲得穩(wěn)定心率的終點,最后一個電極連接結(jié)束或PO探頭固定完成至出現(xiàn)可聽化心率信號為獲得穩(wěn)定心率耗時。④測量心率總耗時。放置耗時與獲得穩(wěn)定心率耗時相加為設(shè)備測量心率總耗時。(3)心率監(jiān)測過程及高質(zhì)量數(shù)據(jù)定義:從出生后1 min開始,每30 s記錄一次三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO顯示的心率,直至出生后10 min;只納入高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。ECG高質(zhì)量數(shù)據(jù)被定義為清晰可見的QRS波,PO高質(zhì)量數(shù)據(jù)被定義為沒有顯示報警信息。見圖2。

    圖2 三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO波形數(shù)據(jù)采集圖

    2 結(jié)果

    2.1三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較 三導(dǎo)聯(lián)ECG放置耗時長于PO,獲得穩(wěn)定心率耗時、測量心率總耗時均短于PO,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較[n=86,M(P25,P75),s]

    2.226例極低出生體重兒三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較 對于極低出生體重兒,三導(dǎo)聯(lián)ECG放置耗時長于PO,獲得穩(wěn)定心率耗時短于PO,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO測量心率總耗時結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 26例極低出生體重兒三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO操作耗時比較[M(P25,P75),s]

    2.3三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO早期獲得穩(wěn)定心率比較 所有新生兒在計時開始(置于復(fù)蘇臺)后1 min內(nèi)獲得穩(wěn)定心率。在前30 s內(nèi),新生兒經(jīng)三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO獲得穩(wěn)定心率的比例分別為79.07%(68/86)和62.79%(54/86),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。對于極低出生體重兒,前30 s內(nèi)經(jīng)三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO獲得穩(wěn)定心率的比例分別為46.15%(12/26)和34.62%(9/26),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.405)。

    2.4三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO測量早期心率變化情況比較

    新生兒出生后10 min內(nèi),PO測得的心率逐漸增加,ECG測量的心率保持平穩(wěn)。新生兒出生后6 min PO測得的心率較三導(dǎo)聯(lián)ECG低,隨后兩者測得值趨于接近。見圖3。

    圖3 出生后10 min內(nèi)三導(dǎo)聯(lián)ECG與PO測量的心率變化圖

    3 討論

    3.1雖然大多數(shù)新生兒在出生時可以順利過渡到肺氣體交換,但約10%的新生兒需要正壓通氣,約1%的新生兒需要進一步的復(fù)蘇干預(yù)措施,包括胸外按壓和藥物治療[9]。復(fù)蘇的成功很大程度上取決于及時、恰當?shù)母深A(yù)措施,《中國新生兒復(fù)蘇指南(2016年北京修訂)》[10]中將100次/min和60次/min的心率作為啟動正壓通氣和胸外按壓的指標,心率檢測太慢或延時可能會延誤關(guān)鍵干預(yù)或?qū)е虏贿m當?shù)母深A(yù)。有研究顯示,對正壓通氣治療的心率反應(yīng)可以預(yù)測新生兒24 h結(jié)局,當正壓通氣暫停,心率降低到<100次/min時,新生兒死亡風(fēng)險增加2倍;經(jīng)治療后,心率快速增加到>100次/min,死亡風(fēng)險則會降低75%[11]。因此,尋找更準確、即時的心率監(jiān)測手段意義重大。

    3.2在獲得穩(wěn)定心率所需時間方面,Murphy等[12]針對足月兒進行的研究結(jié)果顯示,ECG比PO更快地顯示心率。Katheria等[13]對非高危早產(chǎn)兒的研究也取得了相似的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示,無論是對于所有納入的新生兒還是極低出生體重兒中,設(shè)備放置完成后ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間明顯短于PO。本研究與Murphy等[12]研究采用一樣的ECG連接方式(新生兒娩出前先將電極連接至監(jiān)護儀),所得第一次顯示心率的時間相近(中位時間25.50 s vs 24.00 s)。PO連接順序不同,Murphy等[12]將探頭固定于新生兒右手腕后再連接至監(jiān)護儀,而本研究中PO探頭于分娩前預(yù)先連接至監(jiān)護儀,故PO放置結(jié)束至心率顯示的時間明顯較其短(中位時間28.00 s vs 48.00 s)。雖然三導(dǎo)聯(lián)ECG設(shè)備放置時間長于PO,但應(yīng)用三導(dǎo)聯(lián)ECG的總耗時依然較PO短,三導(dǎo)聯(lián)ECG在獲得穩(wěn)定心率的時間上較PO表現(xiàn)出較大優(yōu)勢。對于極低出生體重兒中,三導(dǎo)聯(lián)ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間亦明顯短于PO,但總耗時無顯著差異,考慮可能與操作人員放置早產(chǎn)兒電極時更小心輕柔有關(guān),通過反復(fù)培訓(xùn)及加強人員間協(xié)作,有望進一步縮短三導(dǎo)聯(lián)ECG放置時間。

    3.3在早期獲得穩(wěn)定心率方面,本研究納入新生兒均在計時開始后1 min內(nèi)獲得穩(wěn)定的三導(dǎo)聯(lián)ECG和PO心率信號,三導(dǎo)聯(lián)ECG在前30 s內(nèi)獲得穩(wěn)定心率的比例高于PO,但這種差異并未體現(xiàn)在極低出生體重兒中,考慮可能與早產(chǎn)兒三導(dǎo)聯(lián)ECG放置時間相對較長、極低出生體重兒數(shù)量較少有關(guān)。通過進一步優(yōu)化三導(dǎo)聯(lián)ECG放置流程、擴大極低出生體重兒樣本量,該差異可能顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。此外,有研究設(shè)計了同時將ECG所有電極固定于新生兒背部的方法,可更及時地顯示其心率[14],其臨床應(yīng)用價值值得進一步驗證。

    3.4在新生兒出生早期心率變化方面,Iglesias等[15]針對39例早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間的視頻資料進行回顧,結(jié)果顯示,PO在新生兒出生后的前6 min內(nèi)顯示出較低的心率。與之相似,本研究中新生兒在出生后的前10 min內(nèi),PO測得的心率逐漸增高;在前6 min內(nèi),PO所測得的心率與三導(dǎo)聯(lián)ECG相比存在低估情況。一項觀察性隊列研究顯示,產(chǎn)房引入ECG監(jiān)測增加了胸外按壓的比例,減少了氣管插管的使用[16],也間接提示心動過緩時ECG提供了更準確的心率監(jiān)測結(jié)果。PO的工作原理是使用兩個發(fā)出紅色和紅外頻率光的二極管以及一個光電探測器,通過光強變化來確定脈搏,從而反映心率。新生兒出生后最初幾分鐘常見的低灌注狀態(tài)會影響脈搏測定數(shù)據(jù)的準確性,這種最初的低估情況可能對需要胸外按壓等干預(yù)措施的高危嬰兒更為重要。ECG的工作原理是通過放置于皮膚的水凝膠墊和導(dǎo)線接收心臟收縮的神經(jīng)電脈沖,并以數(shù)字和QRS波的形式顯示[17]。ECG相對不易受到外周循環(huán)狀態(tài)的影響,但值得注意的是,Luong等[18]對窒息動物模型的研究顯示,當聽診和頸動脈血流確診心臟停搏時,ECG仍顯示17~75次/min的心率,無脈電活動心臟驟停時ECG高估了心率。另外,Hodgson等[19]報道了1例嚴重胎兒水腫的新生兒,生后早期心電監(jiān)測持續(xù)不能探測到QRS波,在胸部皮下水腫的情況下,ECG結(jié)果的準確性可能會受到影響。因此,對于懷疑無脈電活動心臟驟停或嚴重水腫的患兒,需結(jié)合其他監(jiān)測手段綜合評估心率。

    3.5新生兒窒息診斷中,心率是重要的參考指標,但鮮有研究單獨將窒息新生兒作為研究對象來評估不同心率監(jiān)測方式的差異,窒息新生兒出生后多需立即給予生命支持措施,這可能限制了研究在該群體中的開展。令人鼓舞的是,Gulati等[14]提出一種新技術(shù),通過在床上預(yù)先設(shè)置ECG電極以附著在嬰兒背部來縮短ECG放置時間,同時還允許胸部按壓而不會干擾ECG信號,但是該技術(shù)尚未在需要復(fù)蘇的嬰兒中進行研究,有待進一步研究驗證。

    綜上所述,三導(dǎo)聯(lián)ECG獲得穩(wěn)定心率所需時間明顯短于PO,且在新生兒出生后的前30 s內(nèi)獲得穩(wěn)定心率的比例高于PO;新生兒出生后的前6 min內(nèi),PO所測得的心率與三導(dǎo)聯(lián)ECG相比存在低估。通過反復(fù)培訓(xùn)加強人員間協(xié)作或探索新的放置方式可能有助于更早地通過三導(dǎo)聯(lián)ECG顯示心率。本研究所納入對象為非高危新生兒,未來可對高危新生兒展開研究,并進一步評估心動過緩時兩者的準確性,以及引入三導(dǎo)聯(lián)ECG或PO是否會對復(fù)蘇干預(yù)產(chǎn)生影響等。

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