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    C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞介素-6對(duì)急性腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值

    2022-07-08 11:07:20許啟伍李其英潘樹(shù)超
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:百分率入院腦梗死

    王 浩, 張 瑩, 許啟伍, 李其英, 丁 婷, 潘樹(shù)超

    銅陵市立醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科;2.消化內(nèi)科,安徽 銅陵 244000;3.青海大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科,青海 西寧 810000

    急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是臨床高發(fā)腦血管疾病,發(fā)病率約占腦卒中的70%。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,ACI的預(yù)后獲得改善,但仍有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率,國(guó)內(nèi)報(bào)道的ACI復(fù)發(fā)率約15%~30%,高于國(guó)外的15%[1-2]。有證據(jù)表明,ACI患者復(fù)發(fā)的致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于首次發(fā)病的患者,且預(yù)后較差[3]。國(guó)外研究表明,ACI患者短期(90 d)內(nèi)復(fù)發(fā)更易引起腦心綜合征、肺內(nèi)感染等,增加癱瘓程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)[4],因此,識(shí)別ACI患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素并早期預(yù)防、積極干預(yù)具有重要意義。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)ACI已制定一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具,如90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(90-day recurrence risk assessment scale,RRE-90),其為結(jié)合臨床常見(jiàn)危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)等的評(píng)分量表,可較準(zhǔn)確地評(píng)估缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)ACI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值獲得了肯定。有研究認(rèn)為,炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及斑塊破裂并發(fā)血栓形成的所有階段均發(fā)揮重要作用,其中,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6等作為炎癥反應(yīng)標(biāo)記物與腦梗死的復(fù)發(fā)存在密切關(guān)系,積極檢測(cè)ACI患者的血清CRP、IL-6有利于早期評(píng)估其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),合理的早期干預(yù)可改善患者預(yù)后[5]。本研究旨在探討炎癥因子CRP和IL-6對(duì)ACI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期在RRE-90評(píng)分的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值,為患者的早期干預(yù)提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取銅陵市立醫(yī)院自2020年3月至2021年12月收治的115例ACI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)經(jīng)頭顱MRI、CT確診;(2)首次發(fā)病,病程在3 d內(nèi),且在入院24 h內(nèi)完成顱腦MRI等相關(guān)檢查;(3)年齡≥18歲;(4)入院后按指南給予相應(yīng)治療,包括抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)、他汀類(lèi)藥物,對(duì)合并高血壓、糖尿病、冠心病者予以針對(duì)性降壓、降血糖、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療,出院后常規(guī)口服阿司匹林或氯吡格雷;(5)完成至少90 d的隨訪(fǎng);(6)本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴顱腦出血、感染及腫瘤者;(2)伴心源性/腫瘤性卒中及自身免疫性疾病者;(3)合并煙霧病、淀粉樣血管病等腦血管疾病者;(4)伴嚴(yán)重心、肺、腎、肝等其他臟器疾病者;(5)入院前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性感染性疾病者;(6)未能配合相關(guān)檢查或臨床資料不完善者。根據(jù)患者隨訪(fǎng)90 d的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分組,腦梗死復(fù)發(fā)28例納入復(fù)發(fā)組,87例未復(fù)發(fā)者納入未復(fù)發(fā)組。腦梗死復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn):隨訪(fǎng)期間經(jīng)顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)新缺血病灶;患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害癥狀且可用相應(yīng)的病灶解釋?zhuān)换颊咝掳Y狀、體征較之前加重(除外進(jìn)展性腦卒中)。

    1.2 影響因素 比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者的一般資料[性別,年齡,體質(zhì)量指數(shù),吸煙史(吸煙至少6個(gè)月,且每天至少10支),飲酒史(每周至少飲酒1次,且持續(xù)至少1年)],臨床資料[既往病史(高血壓、糖尿病、冠心?。?]、高脂血癥、心房顫動(dòng)[8]、頸動(dòng)脈粥樣斑塊),發(fā)病至入院時(shí)間,入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分],常規(guī)血液學(xué)檢測(cè),以及RRE-90評(píng)分。常規(guī)血液學(xué)檢測(cè):入院后24 h內(nèi)并禁食水8 h后采集空腹肘部靜脈血,3 000 r/min離心15 min后置于-20℃下保存待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)血清CRP;采用放射免疫分析法檢測(cè)血清IL-6;采用凝固法檢測(cè)纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB);采用免疫比濁法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(blood platelet count,PLT)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。入院后3 d內(nèi)進(jìn)行RRE-90評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因1分、既往有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中1分、病灶多發(fā)1分、不同循環(huán)的急性腦梗死1分、病灶屬于不同時(shí)期1分、病灶位于孤立皮層1分,RRE-90評(píng)分在0~6分,評(píng)分≤2分為低風(fēng)險(xiǎn),評(píng)分>2分為高風(fēng)險(xiǎn)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素比較中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,確定ACI復(fù)發(fā)的影響因素;繪制受試者工作特征曲線(xiàn)分析血清CRP、IL-6對(duì)ACI復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 單因素分析 復(fù)發(fā)組年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、CRP、IL-6、FIB、Hcy及RRE-90評(píng)分明顯高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 單因素分析(±s)

    表1 單因素分析(±s)

    變量 復(fù)發(fā)組(n=28) 未復(fù)發(fā)組(n=87) t/χ2值 P值男性/例(百分率/%) 17(60.71) 50(57.47) 1.302 0.254年齡/歲 66.22±5.21 62.04±5.72 3.434 0.001體質(zhì)量指數(shù)/kg·m-2 24.25±2.70 23.79±2.33 0.874 0.384吸煙史/例(百分率/%) 12(42.86) 33(37.93) 2.701 0.101飲酒史/例(百分率/%) 9(32.14) 23(26.44) 0.342 0.558高血壓史/例(百分率/%) 17(60.71) 47(54.02) 0.911 0.341糖尿病史/例(百分率/%) 8(28.57) 20(22.99) 0.362 0.549冠心病史/例(百分率/%) 4(14.28) 8(9.19) 0.592 0.444高脂血癥史/例(百分率/%) 6(21.43) 12(13.79) 0.942 0.334心房顫動(dòng)史/例(百分率/%) 3(10.71) 7(8.05) 0.191 0.663頸動(dòng)脈粥樣斑塊/例(百分率/%) 15(53.57) 44(50.57) 0.082 0.783發(fā)病至入院時(shí)間/h 42.12±5.28 40.95±4.18 1.205 0.231入院時(shí)NIHSS評(píng)分/分 5.87±0.94 4.99±0.85 2.848 0.005 CRP/mg·L-1 14.48±2.97 10.61±2.73 3.765 0.001 IL-6/ng·L-1 0.48±0.13 0.42±0.10 5.851 0.002 FIB/g·L-1 4.74±0.93 4.10±0.88 4.166 0.001 PLT/個(gè)·L-1 (219.87±48.56)×109 (211.42±43.91)×109 0.863 0.390 Hcy/μmol·L-1 17.63±4.97 14.64±4.53 2.966 0.004 RRE-90評(píng)分/分 4.26±0.89 3.52±0.63 4.859 0.000

    2.2 多因素分析 以患者復(fù)發(fā)情況(復(fù)發(fā)=1,未復(fù)發(fā)=0)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,CRP、IL-6、FIB及RRE-90評(píng)分是ACI患者隨訪(fǎng)90 d復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 多因素分析

    2.3 CRP、IL-6對(duì)ACI患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值 單一RRE-90評(píng)分預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.889(0.790~0.987),臨界值為4分;RRE-90評(píng)分+CRP+IL-6預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.952(0.894~1.000),以約登指數(shù)最大點(diǎn)為臨界值的敏感度和特異度分別為0.965和0.930。見(jiàn)表3,圖1。

    圖1 CRP、IL-6、RRE-90評(píng)分單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的受試者工作特征曲線(xiàn)

    表3 CRP、IL-6、RRE-90評(píng)分單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)ACI患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

    3 討論

    ACI多因腦細(xì)胞血液循環(huán)障礙引起,患者多存在相應(yīng)神經(jīng)功能損傷,短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)的殘疾率和死亡率會(huì)大幅升高。本研究中,115例患者隨訪(fǎng)90 d的復(fù)發(fā)率為24.35%(28/115),與既往報(bào)道接近[9]。有學(xué)者認(rèn)為,動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的病因之一,血管內(nèi)皮受損會(huì)刺激CRP、IL-6等多種炎性介質(zhì)的合成和釋放,介導(dǎo)炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)的加重也會(huì)增加ACI的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。國(guó)外研究表明,對(duì)ACI患者采取輔助抗炎治療可使患者明顯獲益,這提示,炎癥反應(yīng)在A(yíng)CI發(fā)病及預(yù)后中發(fā)揮重要作用[11]。

    本研究結(jié)果顯示:復(fù)發(fā)組年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、CRP、IL-6、FIB、Hcy及RRE-90評(píng)分明顯高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);經(jīng)多因素Logistic回歸分析后得出,年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、Hcy等被排除,僅CRP、IL-6、FIB及RRE-90評(píng)分是ACI患者隨訪(fǎng)90 d復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。

    有研究報(bào)道,隨著年齡的增長(zhǎng),機(jī)體生理功能退化,并伴不同程度的動(dòng)脈硬化,使得老年ACI患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥,預(yù)后也更差[12]。但也有研究發(fā)現(xiàn),年齡對(duì)ACI患者早期預(yù)后有獨(dú)立但微弱的負(fù)面影響,在調(diào)整一些混雜因素后,其并非ACI復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素[13]。NIHSS是評(píng)價(jià)ACI患者神經(jīng)功能缺損程度的常用量表,腦卒中患者發(fā)病9 d內(nèi)進(jìn)行NIHSS評(píng)分可預(yù)測(cè)發(fā)病6個(gè)月的功能預(yù)后[14]。NIHSS評(píng)分對(duì)病灶體積、住院時(shí)間的評(píng)估也起到重要作用[15]。但NIHSS評(píng)分僅包括11項(xiàng)神經(jīng)功能指標(biāo),并不涉及年齡、慢性健康狀況等,而在對(duì)面癱、共濟(jì)失調(diào)等進(jìn)行評(píng)分時(shí)可能因主觀(guān)判斷而造成評(píng)分結(jié)果偏差,因此,其對(duì)ACI復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)存在局限性[16]。此外,NIHSS評(píng)分更適用于前循環(huán)梗死患者的病情預(yù)后評(píng)估,對(duì)后循環(huán)梗死患者的敏感性欠佳。血清FIB被認(rèn)為是炎癥級(jí)聯(lián)的調(diào)節(jié)劑,可促進(jìn)血小板積聚和血栓形成,促進(jìn)梗死面積增大。有研究表明,腦梗死患者血清FIB異常升高,且會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]。有研究報(bào)道,高血清Hcy水平可預(yù)測(cè)大動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死亞型的復(fù)發(fā)[18]。但也有研究表明,血清Hcy與ACI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及整體心血管事件無(wú)關(guān)[19],與本研究結(jié)論一致。

    RRE-90是預(yù)測(cè)ACI復(fù)發(fā)的常用量表,其結(jié)合了病因?qū)W分型、顱腦MRI及相關(guān)危險(xiǎn)因素等,可從不同層面預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),具有較高的精確和可信度,有利于臨床上ACI復(fù)發(fā)的個(gè)體化干預(yù)及防治。CRP是常見(jiàn)的炎癥相關(guān)性反應(yīng)蛋白,與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。有研究認(rèn)為,CRP水平與腦血管病的病情及預(yù)后直接相關(guān),是缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素[20],與本研究結(jié)論相符。CRP可促進(jìn)血管黏附分子的表達(dá)及釋放,同時(shí)與脂蛋白結(jié)合并激活補(bǔ)體系統(tǒng)持續(xù)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,使白細(xì)胞釋放蛋白酶、血栓纖維帽破裂直接導(dǎo)致血栓形成,最終增加ACI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[21]。IL-6是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子,其可促進(jìn)巨噬細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體合成,促進(jìn)粥樣斑塊形成;激活巨噬細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白,刺激血管平滑肌細(xì)胞增生;誘導(dǎo)肝產(chǎn)生急性期反應(yīng)蛋白,促進(jìn)血栓形成[22]。繪制的受試者工作特征曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn):?jiǎn)我籖RE-90評(píng)分預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積為0.889(0.790~0.987),而RRE-90評(píng)分+CRP+IL-6預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的曲線(xiàn)下面積提高至0.952(0.894~1.000)。這提示,血清CRP、IL-6對(duì)ACI復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,可輔助RRE-90為ACI的早期復(fù)發(fā)提供干預(yù)新思路。

    本研究局限性在于:(1)分析隨訪(fǎng)90 d的預(yù)后,但患者在隨訪(fǎng)期間的規(guī)律用藥、康復(fù)治療情況不好把控,可能會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)情況造成一定影響,從而造成結(jié)果偏倚;(2)研究未能根據(jù)ACI患者的前循環(huán)、后循環(huán)情況進(jìn)行細(xì)化分析及對(duì)比。

    綜上所述,血清CRP、IL-6是ACI復(fù)發(fā)的影響因素,在RRE-90評(píng)分基礎(chǔ)上聯(lián)合血清CRP、IL-6檢測(cè)可提高對(duì)ACI復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

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