經(jīng)下腹皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)整塊清掃術(shù)聯(lián)合封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療陰莖癌臨床效果觀察

鄧程恩， 蒙清貴， 張慶云， 謝遠(yuǎn)亮

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科，廣西 南寧 530021

陰莖癌是一種起源于男性陰莖頭、冠狀溝及包皮內(nèi)板的惡性腫瘤［1-2］。流行病學(xué)顯示，陰莖癌的發(fā)病率與人群所處地區(qū)、宗教信仰、衛(wèi)生及民族密切相關(guān)，在經(jīng)濟(jì)水平發(fā)達(dá)國家，陰莖癌的發(fā)病率相對較低，我國發(fā)病峰值為41～60歲，且年齡越大，發(fā)病率越高［3-4］。臨床上常采用手術(shù)治療陰莖癌，不同手術(shù)方式的預(yù)后效果也大不相同［5］。手術(shù)主要包括陰莖原發(fā)灶的切除及淋巴結(jié)清掃，患者存活率的決定因素為區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移程度、能否根治切除等。研究資料表明，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年存活率為95%～100%，而存在單個、多個腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，5年存活率分別降低至80%、50%，盆腔、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者甚至低至0%［6］。傳統(tǒng)開放雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床效果確切，但易出現(xiàn)感染、皮瓣壞死、淋巴瘺等多種并發(fā)癥，因此臨床應(yīng)用受限；而經(jīng)下腹皮下通路腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)整塊清掃術(shù)（hypogastric subcutaneous pathway laparoscopic inguinal lymph node dissection，HS-LILD）利用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）能夠在術(shù)中對局部術(shù)區(qū)進(jìn)行充分引流及加壓，有效促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，減少淋巴瘺，避免淋巴囊腫形成。本研究旨在觀察經(jīng)下腹皮下通路HSLILD聯(lián)合VSD治療陰莖癌的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院自2011年5月至2021年5月收治的40例行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的陰莖癌患者的臨床資料。所有患者術(shù)前病理確診為陰莖鱗狀細(xì)胞癌；術(shù)前胸部X片、腹部超聲或CT等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前下肢深靜脈彩超證實深靜脈通暢；術(shù)前腹股溝區(qū)可觸及的腫大淋巴結(jié)無融合成團(tuán)，未累及皮膚；常規(guī)心電圖、心臟彩超、肺功能、生化檢查、血氣分析排除手術(shù)禁忌；術(shù)前未進(jìn)行放療、化療及生物靶向治療。根據(jù)治療手段不同，將患者分入開放組（傳統(tǒng)開放雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；n=13，26側(cè)）和腹腔鏡組（經(jīng)下腹皮下通路HS-LILD+VSD；n=27，54側(cè)）。開放組平均年齡（51.58±3.54）歲；原發(fā)腫瘤臨床分期T1者8例，T2者4例，T3 者1例；腹腔鏡組平均年齡（51.61±3.64）歲；原發(fā)腫瘤臨床分期T1者15例，T2者11例，T3 者1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 確定淋巴結(jié)清掃范圍 術(shù)前用記號筆標(biāo)記切口及腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍：上界為腹股溝韌帶上方2 cm，恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘內(nèi)上方的腹股溝韌帶平行線；內(nèi)界為自恥骨結(jié)節(jié)垂直向下約15 cm；外界為髂前上棘內(nèi)上方垂直向下約20 cm；下界為內(nèi)外界下端連線。見圖1。

圖1 術(shù)前標(biāo)注淋巴結(jié)清掃范圍 圖2 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃

1. 2. 2 腹腔鏡組 （1）采用插管全身麻醉，患者取平臥位，雙下肢分開外展約30°，雙膝關(guān)節(jié)稍屈曲外旋，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。（2）建立操作間隙及通道：取臍下2 cm縱形切口，切開皮膚、Camper筋膜、Scarpa筋膜至腹白線表面，再稍偏外側(cè)游離，確認(rèn)腹直肌前鞘，在Scarpa筋膜與腹直肌鞘表面之間用食指斜向外下前行剝離并擴(kuò)大，剝離外側(cè)近髂前上棘，內(nèi)側(cè)至腹中線，下近腹股溝韌帶，建立腹壁下、腹外斜肌腱膜表面潛在腔隙，在食指指引下于麥?zhǔn)宵c、臍與恥骨聯(lián)合連線中點作5 mm皮膚切口，并分別置入5 mm Trocar，臍部切口置入10 mm Trocar，縫合固定，連接氣腹機(jī)充入CO2，壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡。（3）淺組淋巴結(jié)清掃：置入超聲刀、分離鉗，直視下繼續(xù)沿腹外斜肌腱膜表面分離擴(kuò)大腔隙，顯露腹股溝韌帶，在體表按壓指引下以超聲刀向表面切開Camper筋膜，尋找皮膚Camper筋膜間隙，并在此間隙分離至術(shù)前標(biāo)記范圍。隨后退鏡，沿腹股溝韌帶表面、精索外側(cè)平面向下分離，找到股動靜鞘，沿闊筋膜表面分離，顯露并仔細(xì)分離大隱靜脈，將其與周圍脂肪組織分離，超聲刀離斷其屬支，保留主干，將脂肪淺組淋巴組織整塊切除。（4）深組淋巴結(jié)清掃：顯露卵圓孔，切開股血管前鞘，游離大隱靜脈根部、股靜脈、股動脈表面，清除股靜脈周圍腹股溝深組淋巴結(jié)，主要清掃股靜脈內(nèi)外側(cè)的腹股溝深組淋巴結(jié)，以及股動脈表面淋巴結(jié)，重點清掃股靜脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)（Cloquet淋巴結(jié)）。（5）檢查創(chuàng)面有無出血或明顯淋巴管瘺，如有則給予延遲凝閉或血管夾夾閉。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，在大腿清掃最低點處留置引流管并固定，接負(fù)壓引流。于臍下切口擴(kuò)大，取出標(biāo)本?？p合切口。（6）縫合臍下切口內(nèi)手術(shù)腔隙通道口，同樣方法分離另一側(cè)手術(shù)腔隙，于另一側(cè)麥?zhǔn)宵c處切開皮膚并置入5 mm Trocar，于原臍與恥骨聯(lián)合連線中點處Trocar口置入另一5 mm Trocar，同樣操作步驟清掃對側(cè)腹股溝脂肪淋巴組織。（7）如術(shù)前評估有盆腔淋巴清掃指征或術(shù)中腹股溝淋巴清掃標(biāo)本快速病理發(fā)現(xiàn)2個或以上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則同時行盆腔淋巴結(jié)清掃。（8）清掃完成后縫合各傷口，檢查負(fù)壓引流是否起效，避免漏氣。見圖2。

1. 2. 3 開放組 采用插管全身麻醉，患者取平臥位，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾。沿髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm經(jīng)腹股溝中點，垂直向下經(jīng)過股動脈體表走行，約止于卵圓窩內(nèi)下3.5 cm，S形切開皮膚至淺筋膜。沿蜂窩狀組織間隙切除腹股溝淺組淋巴結(jié)及脂肪組織，游離大隱靜脈并盡可能保留主干，依次結(jié)扎大隱靜脈屬支。切開股管前鞘，游離股動靜脈，將股管內(nèi)的脂肪組織及淋巴組織一并清除。創(chuàng)面止血，低位留置引流管1根，縫合切口彈力繃帶并加壓包扎。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、引流時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量及并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡組無術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹腔鏡組術(shù)中出血量為（38.2±9.8）ml，少于開放組的（50.1±5.5）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術(shù)后住院時間、引流時間分別為（9.2±2.7）d、（7.3±2.6）d，均短于開放組的（13.3±3.6）d、（11.3±3.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。開放組和腹腔鏡組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（13.9±3.9）枚和（12.6±4.3）枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。開放組皮瓣壞死4側(cè)（15.4%）、切口感染5側(cè)（19.2%）、皮下出血1側(cè)（3.9%）、淋巴瘺9側(cè)（34.6%），并發(fā)癥總發(fā)生率為73.1%（19／26）；腹腔鏡組皮瓣壞死1側(cè)（1.9%）、切口感染2側(cè)（3.7%）、皮下出血0側(cè)（0）、淋巴瘺7側(cè)（13.0%），并發(fā)癥總發(fā)生率為18.6%（10／54）。腹腔鏡組皮瓣壞死、切口感染、淋巴瘺發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

陰莖癌是一種男性生殖系腫瘤，臨床多見鱗癌，其他病理類型較為少見，其高危因素主要包括不良衛(wèi)生習(xí)慣、人乳頭瘤病毒感染、包莖及尖銳濕疣等。陰莖癌常先轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，并通過股管轉(zhuǎn)移盆腔淋巴結(jié)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［7］。

目前，陰莖癌的治療以手術(shù)為主，包括陰莖部分切除或陰莖全切，以及淋巴結(jié)清掃術(shù)。陰莖癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且不會出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)主要轉(zhuǎn)移至雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移至髂血管旁淋巴結(jié)。當(dāng)陰莖癌患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，預(yù)后較差。區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和范圍是影響陰莖癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，甚至超過腫瘤的病理類型、分級的影響，因此，區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃尤為重要。傳統(tǒng)開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果確切，但并發(fā)癥較多，主要為皮瓣壞死、淋巴瘺、皮下出血及切口感染等，影響手術(shù)預(yù)后，延遲患者康復(fù)進(jìn)程。而改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但也縮小了淋巴結(jié)清掃范圍，可能會遺漏部分隱匿的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，從而影響患者預(yù)后。

由于腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，2003年，Bishoff等首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于陰莖癌治療中，腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)目亓鲂Ч?，而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃主要有經(jīng)下腹皮下通路和下肢皮下通路兩種路徑，各有優(yōu)劣。本研究采用的是經(jīng)下腹皮下通路HS-LILD聯(lián)合VSD治療陰莖癌。結(jié)果顯示，開放組和腹腔鏡組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與田義陽等［8］報道相符，提示經(jīng)下腹皮下通路HS-LILD聯(lián)合VSD與開放手術(shù)具有相當(dāng)?shù)目亓鲂Ч?。同時，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后住院時間、引流時間均短于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與既往研究［9］結(jié)果相符。這提示，經(jīng)下腹皮下通路HS-LILD聯(lián)合VSD有利于縮減引流時間和術(shù)后住院時間，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與黃雷等［10］研究報道一致。這說明，腹腔鏡手術(shù)更安全可行，利于患者術(shù)后恢復(fù)。原因可能與以下幾方面相關(guān)：（1）腹腔鏡手術(shù)只需建立4個腹腔鏡穿刺孔，手術(shù)切口小，且腹腔鏡下解剖層次清晰，可盡可能保留Camper筋膜血管網(wǎng)，從而降低皮瓣壞死風(fēng)險。（2）腹腔鏡手術(shù)切口小，可降低細(xì)菌侵入風(fēng)險，減少術(shù)后感染發(fā)生。（3）腹腔鏡手術(shù)視野清晰，利于辨別血管、淋巴管，且超聲刀具有高溫碳化作用，對血管、淋巴管可行凝閉或延時凝閉，降低術(shù)中出血和術(shù)后淋巴漏概率。（4）腹腔鏡下更好地分離及保留大隱靜脈，可降低下肢水腫概率。（5）腹腔鏡手術(shù)避免了開放手術(shù)較長時間牽拉、擠壓皮膚造成的機(jī)械損傷。（6）術(shù)后聯(lián)合VSD能夠改善引流情況，可以對手術(shù)創(chuàng)面產(chǎn)生正性壓力作用，減少死腔，利于減少滲出，縮短淋巴瘺時間，促進(jìn)新生血管及淋巴管形成，促進(jìn)淋巴回流，降低感染風(fēng)險，加快創(chuàng)面愈合速度；同時，可以減少皮下積液、積血、壞死等情況。此外，腹腔鏡手術(shù)切口小，疤痕小，相對美觀，開放手術(shù)術(shù)后常瘢痕愈合明顯，甚至出現(xiàn)攣縮。本研究中，1側(cè)腹腔鏡組患者出現(xiàn)皮瓣壞死，這與早期手術(shù)經(jīng)驗不足有關(guān)，使用超聲刀分離皮下及Camper筋膜間隙時，過度的緊貼皮膚操作會導(dǎo)致熱損傷，術(shù)后皮瓣壞死。

通過本研究，筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）分離臍下切口，準(zhǔn)確尋找腹直肌鞘及Scarpa筋膜間隙，建立準(zhǔn)確的手術(shù)空間，利于手術(shù)進(jìn)行。（2）分離皮下及Camper筋膜間隙時，盡量減少超聲刀接觸皮膚，同時頓性、銳性結(jié)合分離，減少超聲刀激發(fā)時間，從而減少對皮下血管網(wǎng)的損傷或直接燙傷皮膚。（3）切除卵圓窩及周邊淋巴組織時，避免過度牽拉或頓性分離，減少術(shù)后淋巴瘺發(fā)生。（4）術(shù)后需隨時觀察負(fù)壓引流及皮瓣情況，持續(xù)保持負(fù)壓狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)下腹皮下通路HS-LILD聯(lián)合VSD治療陰莖癌與開放手術(shù)具有相當(dāng)?shù)目亓鲂Ч?，且可縮減術(shù)后住院時間和引流時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，利于患者術(shù)后恢復(fù)。