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    胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)置入短支架與過長(zhǎng)支架療效及安全性分析

    2022-07-08 11:07:06侯抒懷周鐵楠李智佳彭程飛王效增
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:覆膜夾層主動(dòng)脈

    侯抒懷, 周鐵楠, 李智佳, 彭程飛, 王效增

    1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽110016;2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

    急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)包括急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)、急性壁內(nèi)血腫、急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈破裂等。AAS患者通常急性起病,臨床癥狀表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈胸痛及背痛,可向腹部等其他部位放射,呈撕裂樣[1]。依據(jù)Stanford分型可將AD分為A型與B型[2]。目前,AAS的治療方法包括藥物治療、主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)及外科手術(shù)治療。TEVAR以其微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代外科手術(shù)成為AAS的主要治療方法[3-6]。本研究旨在探討AAS患者TEVAR置入短支架與過長(zhǎng)支架的臨床療效及安全性?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2002年6月至2020年6月收治的379例急性主動(dòng)脈綜合征行TEVAR患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)確診為AAS;急性Stanford B型夾層;胸降主動(dòng)脈瘤不全破裂;胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤;急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍伴壁內(nèi)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈瘤;腹主動(dòng)脈置入覆膜支架;主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化伴潰瘍形成;單純急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫;外傷性主動(dòng)脈損傷。根據(jù)覆膜支架置入長(zhǎng)度將其分為A組(長(zhǎng)度≥200 mm,n=182)與B組(長(zhǎng)度<150 mm,n=197)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?;颊呔炇鹬橥鈺?/p>

    1.2 研究方法 所有患者均接受CTA及三維重建,明確疾病的性質(zhì)、位置、范圍,以及累及重要分支血管、主動(dòng)脈弓參考血管直徑。所有患者均給予氧氣吸入、降壓和控制心率,繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率。主動(dòng)脈瘤不全破裂、胸部劇烈疼痛不緩解或重要器官灌注不良復(fù)雜型急性Stanford B型AD患者盡早完成TEVAR,其他患者待病情穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。所有患者均在心血管心內(nèi)科導(dǎo)管室實(shí)施TEVAR,嚴(yán)格按照本中心介入手術(shù)操作流程[7-8]。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組的臨床資料,以及在院期間、術(shù)后30 d與遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生情況。所有患者出院后由相關(guān)人員通過電話、微信等方式進(jìn)行1個(gè)月、6個(gè)月及1年的術(shù)后隨訪,此后每2年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括CTA影像學(xué)、血壓控制及用藥情況、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件(再發(fā)夾層,遠(yuǎn)端潰瘍,逆行撕裂,新發(fā)內(nèi)漏)、死亡及其原因、新發(fā)卒中等發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(25%四分位數(shù),75%四分位數(shù))表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床資料比較 B組患者男性、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開口<20mm、病變撕裂過膈肌、在院服用降糖藥、他汀類藥比例及入院舒張壓、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、主動(dòng)脈參考血管平均直徑、置入覆膜支架平均數(shù)、覆膜支架平均長(zhǎng)度均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其他臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

    2.2 兩組患者在院期間臨床不良事件發(fā)生情況比較 在院期間,兩組患者的全因死亡、新發(fā)卒中、截癱等臨床不良事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者在院期間臨床不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

    2.3 兩組患者術(shù)后30 d臨床不良事件發(fā)生情況比較 對(duì)374例出院患者進(jìn)行術(shù)后30 d隨訪,A組、B組隨訪完成率分別為93.9%(170/181)、93.3%(180/193),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組總體臨床不良事件發(fā)生率分別為1.8%(3/170)、5.6%(10/180),差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義(P>0.05)。術(shù)后30 d,兩組患者全因死亡、新發(fā)卒中、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后30 d臨床不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

    2.4 兩組患者遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生率比較 對(duì)347例患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,隨訪時(shí)間為12~180個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為60個(gè)月。A組、B組隨訪完成率分別 為94.7%(160/169)、94.4%(168/178),差 異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者全因死亡、新發(fā)卒中、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、總體臨床不良事件發(fā)生率及再次行TEVAR比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者遠(yuǎn)期臨床不良事件發(fā)生率比較/例(百分率/%)

    3 討論

    AAS為一類極其兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病,如不及時(shí)診治,后果十分嚴(yán)重,其中AD約占62%~88%。AD的發(fā)生是由于多種原因?qū)е碌模紫仁侵鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂形成破裂口,其次為流入破裂口的血液使主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)分離成雙腔[9]。TEVAR作為Stanford B型AD的主要治療手段已得到認(rèn)可,應(yīng)用覆膜支架將近端的夾層破口封閉從而使真腔擴(kuò)大,假腔形成血栓變小,穩(wěn)定主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu),以防止病變破裂而造成嚴(yán)重后果[10]。但是,TEVAR治療以Stanford B型AD為主的AAS置入覆膜支架有發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn),脊髓缺血損傷已被證實(shí)為TEVAR后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,覆蓋脊髓根部動(dòng)脈是其主要原因[11-15]。本研究中,術(shù)后第2天,B組患者中1例發(fā)生截癱,經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及激素治療后好轉(zhuǎn),預(yù)后良好,本例覆膜支架未覆蓋根大動(dòng)脈,發(fā)生截癱考慮為夾層本身撕裂至根大動(dòng)脈所致。兩組患者截癱發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。覆膜支架過長(zhǎng)并不會(huì)增加脊髓損傷或截癱發(fā)生率。

    TEVAR應(yīng)用的覆膜支架長(zhǎng)度選擇要依據(jù)病變的長(zhǎng)度、AD撕裂的長(zhǎng)度、主動(dòng)脈弓部及胸降主動(dòng)脈形態(tài)等多種因素。AD的胸降主動(dòng)脈多為被假腔壓縮變小的真腔,如果置入支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)位于成角或迂曲的主動(dòng)脈壁上,可能會(huì)導(dǎo)致再發(fā)夾層等并發(fā)癥發(fā)生,需要再次行TEVAR治療。本研究中,A組患者術(shù)后遠(yuǎn)期再次行TEVAR比例低于B組,可能與置入短支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)更多的位于主動(dòng)脈弓、降部交界處造成支架對(duì)血管壁的側(cè)應(yīng)力加大造成損傷,導(dǎo)致術(shù)后隨訪期間主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥增多有關(guān)。為避免術(shù)后再次行TEVAR治療,應(yīng)將置入的覆膜支架盡可能位于動(dòng)脈內(nèi)膜相對(duì)完整的部分,規(guī)避扭曲及狹窄的部位,使其與主動(dòng)脈血管的縱軸相平行,避免支架置入后成角,減少再次TEVAR。本研究結(jié)果顯示,A組患者病變撕裂過膈肌比例大于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明,主動(dòng)脈損傷范圍大的患者適合選擇過長(zhǎng)支架,以獲得良好的臨床效果。本研究結(jié)果顯示,B組患者主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、總體臨床不良事件發(fā)生率及再次行TEVAR比例均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)盡可能避免應(yīng)用短支架,以免支架遠(yuǎn)段誘發(fā)再發(fā)夾層,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后發(fā)生主動(dòng)脈相關(guān)不良事件除了支架對(duì)血管壁的壓力因素外,還需要重視患者血壓的控制,定期隨訪復(fù)查CTA,可以及時(shí)識(shí)別術(shù)后主動(dòng)脈相關(guān)不良事件的發(fā)生,以便給予患者進(jìn)一步治療。

    綜上所述,TEVAR置入過長(zhǎng)覆膜支架近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于置入短支架,并未增加術(shù)后截癱的發(fā)生,安全可行。

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