強(qiáng)力電凝與柔和電凝用于食管ESD創(chuàng)面止血后并發(fā)癥比較

許鳴超，姜玉洋，崔 征，楊愛峰

目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)由于其微創(chuàng)、保留器官功能、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，在早期食管癌及癌前病變的診治中得到了廣泛應(yīng)用[1]。食管ESD術(shù)中完整剝離病變黏膜后需應(yīng)用熱活檢鉗處理創(chuàng)面，電凝黏膜缺損處表面的裸露血管，預(yù)防術(shù)后出血，而電凝時可能導(dǎo)致固有肌層電灼傷，導(dǎo)致穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率升高[2]。目前食管ESD手術(shù)時多應(yīng)用愛爾博高頻電工作站，其電凝模式有強(qiáng)力電凝與柔和電凝兩種模式，手術(shù)中完整剝離病變黏膜后采用何種電凝模式處理創(chuàng)面裸露血管研究報(bào)道較少。我院所在的豫北地區(qū)緊鄰河南林州、河北磁縣等食管癌高發(fā)區(qū)域，在早期食管癌及癌前病變的ESD診治及并發(fā)癥的預(yù)防方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?；诂F(xiàn)有的研究及經(jīng)驗(yàn)，作者開展了一項(xiàng)回顧性研究，分析不同電凝模式在食管ESD術(shù)中處理裸露血管方面的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年10月我院因早期食管癌及食管癌前病變行食管內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的患者資料，從中查找術(shù)中完整剝離病變黏膜后，采用強(qiáng)力電凝模式，應(yīng)用熱活檢鉗凝閉表面裸露血管的病例共55例，設(shè)為強(qiáng)力電凝組；采用柔和電凝模式，應(yīng)用熱活檢鉗凝閉表面裸露血管的病例55例，設(shè)為柔和電凝組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早期食管癌和癌前病變的診斷，且術(shù)前已行常規(guī)胃鏡、碘染色檢查、病理活檢、超聲內(nèi)鏡及胸部平掃及增強(qiáng)CT，超聲內(nèi)鏡評估病變浸潤深度在黏膜層及黏膜下淺層，CT提示縱膈無腫大的淋巴結(jié)及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無內(nèi)鏡治療的禁忌癥；②無器官功能衰竭、其它惡性腫瘤及嚴(yán)重凝血功能障礙；③無精神異常；④ESD后未追加放射治療及外科手術(shù)；⑤無賁門失弛緩、酸堿等化學(xué)性腐蝕及機(jī)械損傷導(dǎo)致的食管狹窄。兩組患者年齡、性別、合并癥、病灶大小及位置、病灶形態(tài)及術(shù)前評估深度、術(shù)前活檢病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 器械與內(nèi)鏡設(shè)備采用帶附送水功能的Olympus GIF-Q260J型治療胃鏡，在胃鏡前端安置透明帽(D-201-11802)，所用手術(shù)器械包括：medwork內(nèi)鏡用注射針，Olympus Dual刀，CO2治療氣泵，Olympus熱活檢鉗(FD-430L)，黏膜下注射溶液為1∶10 000靛胭脂生理鹽水注射液等[7]。

1.3 手術(shù)及創(chuàng)面處理方式各組ESD手術(shù)均由已獨(dú)立完成食管ESD手術(shù)50例以上的具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，均采用氣管插管全身麻醉[3]，按標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程進(jìn)行操作。術(shù)中應(yīng)用CO2氣泵緩解穿孔引起的縱膈及皮下氣腫。術(shù)中應(yīng)用注射針于黏膜下層注射至黏膜充分抬舉，剝離過程中間斷多次給予黏膜下注射保持黏膜層抬舉滿意及維持良好的手術(shù)視野，沿黏膜下層1/3處層面逐漸剝離黏膜遇見血管即應(yīng)用Dual刀采用強(qiáng)力電凝的模式預(yù)先凝閉血管預(yù)防出血，完整剝離病變黏膜后均應(yīng)用熱活檢鉗及愛爾博電凝工作站凝閉黏膜缺損處表面裸露的血管，鉗夾欲凝閉的血管持續(xù)電凝直至“冒泡”“開鍋”程度。強(qiáng)力電凝組采用強(qiáng)力電凝的模式，電凝效果設(shè)為2，最大功率40 W；柔和電凝組采用柔和電凝的模式，電凝效果設(shè)為4，最大功率80 W。

2 結(jié)果

表1 患者一般資料比較(n=55)

強(qiáng)力電凝組與柔和電凝組術(shù)后分別有1例、2例發(fā)生遲發(fā)性出血，均給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸、口服止血藥物等方法保守治療好轉(zhuǎn)，出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；強(qiáng)力電凝組術(shù)后有4例出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，其中2例采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔面及聯(lián)合抗生素抗感染等治療好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)穿孔后縱膈感染，轉(zhuǎn)往胸心外科行手術(shù)治療，術(shù)后穿孔發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；強(qiáng)力電凝組術(shù)后出現(xiàn)7例食管狹窄，柔和電凝組出現(xiàn)5例食管狹窄，均表現(xiàn)為進(jìn)食不暢，復(fù)查胃鏡內(nèi)鏡無法通過，均給予內(nèi)鏡下多次球囊擴(kuò)張直至能夠進(jìn)食半流質(zhì)飲食，狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較(n=55) 例(%)

3 討論

目前ESD用來治療早期食管癌及癌前病變已得到廣泛共識，而ESD手術(shù)并非是絕對安全的，其同傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣亦存在其相關(guān)的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、穿孔、狹窄等。文獻(xiàn)報(bào)道食管ESD術(shù)后出血發(fā)生率較低(<0.7%)，亦有小樣本報(bào)道術(shù)后出血發(fā)生率達(dá)5.2%，出血發(fā)生后采用藥物保守治療通常能夠達(dá)到止血目的[4]。食管ESD術(shù)中、術(shù)后穿孔發(fā)生率報(bào)道不盡相同，Odagiri等[5]報(bào)道12 899例大樣本食管ESD研究中有422例發(fā)生了穿孔，穿孔發(fā)生率為3.3%。術(shù)中穿孔可嘗試內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，術(shù)后穿孔如感染癥狀不重可同樣嘗試內(nèi)鏡下鈦夾夾閉并給予抗感染等保守治療措施，如合并嚴(yán)重縱膈感染可給予縱膈引流及外科手術(shù)處理。術(shù)后狹窄綜合發(fā)生率為11.6%[6]，而大于3/4周徑的病變行ESD手術(shù)后如不采取預(yù)防措施狹窄率可高達(dá)83.3%[7]，可采取球囊擴(kuò)張、糖皮質(zhì)激素藥物、支架置入等方式預(yù)防食管狹窄。并發(fā)癥的發(fā)生同患者自身?xiàng)l件有關(guān)，如病變位置、深度、病變長度、病變周徑、長期口服抗凝藥、合并其它疾病等，同時與手術(shù)者的手術(shù)技巧及操作的熟練程度亦相關(guān)。術(shù)者在ESD術(shù)中剝離黏膜時均采用強(qiáng)力電凝模式行切割及術(shù)中止血，而在完整剝離掉病變黏膜后，部分術(shù)者繼續(xù)采用強(qiáng)力電凝模式處理表面裸露的血管，而大部分術(shù)者改用柔和電凝模式處理表面裸露的血管。

強(qiáng)力電凝單位時間內(nèi)工作站釋放的熱能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于柔和電凝，是快速表淺的凝固，而柔和電凝則是緩慢深層的凝固。所以在食管ESD術(shù)中如有深部緩慢滲血時推薦柔和電凝模式，長時間的柔和電凝可以達(dá)到深部止血的目的，同時由于其釋放的熱能較少，對固有肌層及外膜造成的熱損傷小，避免了穿孔的可能，尤其是可避免遲發(fā)性穿孔的發(fā)生，而表淺的滲血可以采用強(qiáng)力電凝模式。在ESD手術(shù)中處理裸露血管時采用強(qiáng)力電凝模式，單位時間內(nèi)釋放較多的熱量，不可避免地導(dǎo)致食管固有肌層的損傷，增加了術(shù)中穿孔及遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率。當(dāng)然，本研究在采用強(qiáng)力電凝模式時，工作站的功率及電凝效果均設(shè)置為柔和電凝數(shù)值的一半，盡量避免強(qiáng)力電凝模式下并發(fā)癥發(fā)生率增加。盡管如此，本研究中強(qiáng)力電凝組在術(shù)后穿孔發(fā)生率方面仍高于柔和電凝組。

電凝止血是應(yīng)用凝固電流止血的方法，凝固電流使探頭接觸部位產(chǎn)生熱量，組織水腫，壓迫血管，血管管腔變小或閉塞形成血栓而止血。本研究中兩組在術(shù)后出血發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)應(yīng)用熱活檢鉗無論是采用強(qiáng)力電凝還是柔和電凝，持續(xù)一段時間的凝閉表面裸露的血管直至表面“冒泡”“開鍋”，均可以達(dá)到止血的目的。理論上講，強(qiáng)力電凝模式下固有肌層的熱損傷會增加食管ESD術(shù)后狹窄的發(fā)生率，Arao等[8]在豬的食管ESD動物實(shí)驗(yàn)中采用強(qiáng)力電凝模式與ENDO CUT模式比較，證實(shí)強(qiáng)力電凝模式會增加術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率，分析可能與固有肌層損傷導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)生，成纖維細(xì)胞增殖、纖維組織合成增加有關(guān)，最終導(dǎo)致狹窄的發(fā)生。而本研究中兩組在術(shù)后狹窄發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的統(tǒng)計(jì)樣本較少以及是單中心回顧性研究而非多中心研究有關(guān)，可能仍存在一定的局限性。

總之，在食管ESD術(shù)中剝離病變黏膜后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的凝閉方式，采用柔和電凝模式，可以達(dá)到與強(qiáng)力電凝模式同樣的止血效果，而術(shù)后穿孔發(fā)生率更低，相較于強(qiáng)力電凝模式更安全、有效，值得臨床采用。