下腔靜脈內(nèi)徑變異度聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)對(duì)高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的影響

符會(huì)濤，杜文杰，張 賀，祁 彬，糕 明

高血壓腦出血是由于長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致病人腦內(nèi)小動(dòng)脈血管發(fā)生壞死缺血，或形成微小動(dòng)脈瘤等病變，血壓升高時(shí)發(fā)生血管破裂出現(xiàn)的腦內(nèi)出血，是高血壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該病冬春季易發(fā)，男性發(fā)病率略高于女性，常見(jiàn)的發(fā)病年齡為50～70歲[1-2]。容量反應(yīng)性對(duì)指導(dǎo)臨床治療容量具有重要的價(jià)值，病人有容量反應(yīng)說(shuō)明通過(guò)補(bǔ)液可增加心臟前負(fù)荷，提高心排血量；若病人無(wú)容量反應(yīng)，補(bǔ)液反之增大肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)容量過(guò)負(fù)荷，達(dá)不到治療目的[3]。對(duì)高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測(cè)可指導(dǎo)液體治療，保證療效，避免出現(xiàn)因液體超負(fù)荷導(dǎo)致的心力衰竭、組織水腫等并發(fā)癥。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising，PLR)通過(guò)抬高病人下肢能快速、短暫地增加靜脈回流和右心前負(fù)荷，具有誘導(dǎo)每搏量增大和擴(kuò)容的作用，對(duì)病人容量反應(yīng)性有一定的預(yù)測(cè)作用，但該作用可逆且效應(yīng)短暫，需與其他指標(biāo)聯(lián)合判斷[4]。使用超聲觀察下腔靜脈內(nèi)徑變異度(internal diameter variation of inferior vena cava，VIVC)具有無(wú)創(chuàng)、高效、快速的特點(diǎn)，病人在呼吸過(guò)程中胸腔內(nèi)壓發(fā)生變化，引起下腔內(nèi)徑改變，其變異度大小與病人容量反應(yīng)情況有關(guān)，有研究顯示，VIVC可有效評(píng)估ICU病人容量反應(yīng)性[5-6]。臨床預(yù)測(cè)高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的評(píng)估指標(biāo)報(bào)道較少，評(píng)估方法尚未明確。本研究對(duì)82例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察VIVC聯(lián)合PLR對(duì)高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月—2019年12月在我院治療的82例高血壓腦出血病人的臨床資料，其中男45例，女37例；年齡45～76(58.34±11.62)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～23.0(9.54±1.47)h；腦出血量30～80(56.46±10.58)mL；出血部位：基底節(jié)區(qū)50例，丘腦15例，小腦5例，其他12例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg；均經(jīng)CT或MRI確診為腦內(nèi)出血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 血管畸形破裂或腦動(dòng)脈瘤等其他疾病引起的出血；腦外傷引起的出血；嚴(yán)重腦疝；凝血功能障礙；肝、腎功能不全；精神障礙無(wú)法配合治療；資料不全。

1.3 方法

1.3.1 VIVC測(cè)量方法 在PLR前采用便攜式數(shù)字化彩超(索諾聲，M-Turbo)進(jìn)行測(cè)量，病人取仰臥位，探頭頻率為3.5 MHz，將探頭從下腔靜脈進(jìn)入右心房開(kāi)口遠(yuǎn)端2.0～2.5 cm處，獲取病人吸氣末和呼氣末彩色超聲圖像，測(cè)量吸氣末下腔靜脈最大直徑(Dmax)、呼氣末下腔靜脈最小直徑(Dmin)，并計(jì)算VIVC，VIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin×100%，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3.2 PLR-每搏量變化率(△SV)測(cè)量方法 病人補(bǔ)液之前將床頭抬高至45°，病人呈仰臥位保持5～10 min，之后改為平臥位，將雙腿抬高45°，持續(xù)2～3 min后恢復(fù)平臥位，以床頭抬高至45°時(shí)為基線，采用超聲測(cè)量PLR前后病人每搏量(SV)，計(jì)算PLR前后SV變化率(PLR-△SV)，PLR-△SV=(SVPLR-SV基線)/SV基線×100%，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3.3 容量反應(yīng)判斷 PLR結(jié)束后，10 min內(nèi)靜脈輸注250 mL生理鹽水，在此期間，給予鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物等，其他治療保持不變，結(jié)束后計(jì)算△SV，△SV≥10%為有容量反應(yīng)，△SV<10%為無(wú)容量反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察病人容量反應(yīng)情況并比較有容量反應(yīng)與無(wú)容量反應(yīng)病人SV、△SV；比較有容量反應(yīng)病人和無(wú)容量反應(yīng)病人VIVC、PLR-△SV；分析VIVC聯(lián)合PLR對(duì)容量反應(yīng)的判斷效能，其中二者任何一項(xiàng)為陽(yáng)性即認(rèn)為聯(lián)合陽(yáng)性，二者均為陰性即認(rèn)為聯(lián)合陰性。

2 結(jié) 果

2.1 有無(wú)容量反應(yīng)病人SV、△SV比較 82例病人中35例有容量反應(yīng)，占比42.68%；47例無(wú)容量反應(yīng)，占比57.32%。有容量反應(yīng)病人SV、△SV均高于無(wú)容量反應(yīng)病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 有無(wú)容量反應(yīng)病人SV、△SV比較(±s)

2.2 有無(wú)容量反應(yīng)病人VIVC、PLR-△SV比較 有容量反應(yīng)病人VIVC、PLR-△SV高于無(wú)容量反應(yīng)病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)容量反應(yīng)病人VIVC、PLR-△SV比較(±s) 單位：%

2.3 VIVC、PLR判斷容量反應(yīng)性的臨床價(jià)值 VIVC、PLR-△SV判斷高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的截?cái)嘀捣謩e為16.63%、7.60%，二者聯(lián)合判斷容量反應(yīng)性的靈敏度、特異度、AUC分別為97.14%、74.47%、0.803，其中靈敏度、AUC均高于單一判斷，特異度與單一判斷相當(dāng)，且二者聯(lián)合判斷的AUC與VIVC、PLR-△SV單一指標(biāo)判斷比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.002，P=0.045；Z=3.271，P=0.001)。詳見(jiàn)表3、圖1。

表3 VIVC、PLR判斷容量反應(yīng)的臨床價(jià)值

圖1 VIVC、PLR判斷容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討 論

血壓升高是高血壓腦出血的根本原因，高血壓病人血管內(nèi)膜下基質(zhì)腫脹和脂質(zhì)沉淀堆積，造成腦動(dòng)脈血管壁張力喪失并出現(xiàn)玻璃樣變性和纖維素性壞死，情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、過(guò)度用腦等因素引起血壓波動(dòng)，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈破裂出血[8]。液體管理能有效降低腦灌注壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少繼發(fā)性腦損害，是治療高血壓腦出血的重要手段，但多數(shù)高血壓腦出血病人病情緊急，直接補(bǔ)液易出現(xiàn)液體容量負(fù)荷過(guò)重的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致臟器缺血或發(fā)生各種并發(fā)癥，且過(guò)度補(bǔ)液可能造成氧代謝障礙、呼吸功能紊亂[9]。評(píng)估容量反應(yīng)性能判斷高血壓腦出血病人能否從補(bǔ)液中獲益，避免出現(xiàn)臟器出血及休克，從而降低病死率。因此，采取有效的手段預(yù)測(cè)病人容量反應(yīng)性對(duì)臨床實(shí)施合理補(bǔ)液治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，有容量反應(yīng)病人占比為42.68%且有容量反應(yīng)病人VIVC、PLR-△SV均高于無(wú)容量反應(yīng)病人，說(shuō)明VIVC、PLR-△SV與高血壓腦出血病人容量反應(yīng)有關(guān)。下腔靜脈是人體最大的靜脈干，直接流入右心房，管徑較大、順應(yīng)性良好。人體吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力減小，下腔靜脈血液回流至右心房，管徑收縮變?。缓魵鈺r(shí)胸腔內(nèi)壓力增大，回流至右心房的血液減少，下腔靜脈擴(kuò)張，管徑變大。下腔靜脈管徑與病人血容量呈正相關(guān)，隨著血容量增加管徑增大，因此，VIVC可直接反映高血壓腦出血病人因呼吸導(dǎo)致的胸腔內(nèi)壓力周期性變化與下腔靜脈內(nèi)徑的關(guān)系[10-11]。

PLR是內(nèi)源性補(bǔ)液試驗(yàn)，模擬了快速補(bǔ)液的過(guò)程，但未實(shí)際補(bǔ)液，未給病人增加實(shí)際的液體負(fù)荷，心率、平均靜脈壓等傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)敏感性較差，且其他影響因素過(guò)多，數(shù)據(jù)缺乏說(shuō)服力。SV精確性、敏感度較高，已成為判斷容量反應(yīng)性的新型指標(biāo)[12-13]。有研究表明，對(duì)病人實(shí)施PLR引起SV變化，采用PLR-△SV預(yù)測(cè)病人容量反應(yīng)性能力較佳[14]。Choi等[15]研究比較了主動(dòng)脈血流速度和VIVC與中心靜脈壓對(duì)兒童室間隔缺損修復(fù)后容量反應(yīng)的預(yù)測(cè)作用，結(jié)果表明，有容量反應(yīng)組主動(dòng)脈血流速度和VIVC均高于無(wú)容量反應(yīng)組，且變化明顯，中心靜脈壓無(wú)明顯變化，說(shuō)明主動(dòng)脈血流速度、VIVC可預(yù)測(cè)患兒術(shù)后修復(fù)的容量反應(yīng)性。喬志飛等[16]采用床旁超聲監(jiān)測(cè)感染性休克病人SV，結(jié)果顯示，有容量反應(yīng)組△SV較基線明顯升高，說(shuō)明PLR可評(píng)估病人容量反應(yīng)性，與本研究結(jié)果一致。

本研究中ROC曲線分析VIVC、PLR-△SV判斷高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的截?cái)嘀捣謩e為16.63%、7.60%，二者聯(lián)合判斷高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的靈敏度、AUC均高于單一指標(biāo)，特異度與單一指標(biāo)差異較小，表明可將VIVC聯(lián)合PLR-△SV判斷高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性，指導(dǎo)治療。采用彩色超聲測(cè)量VIVC無(wú)輻射無(wú)創(chuàng)傷，結(jié)果直觀可視，操作可重復(fù)，能減少測(cè)量誤差，安全可靠。樊又嘉等[17]研究了VIVC評(píng)價(jià)下肢骨科手術(shù)中上驅(qū)血帶引起的容量變化，VIVC截?cái)嘀禐?5.97%，但靈敏度與特異度均高于本研究中VIVC單一指標(biāo)結(jié)果，推測(cè)與病人病情、年齡等因素有關(guān)。Si等[18]研究了PLR在機(jī)械通氣危重病人中預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，PLR-△SV截?cái)嘀禐?2%，靈敏度和特異度分別為92%、86%。分析差異可能是對(duì)病人進(jìn)行通氣治療，引起心臟收縮功能改變?cè)斐傻?，此外該研究納入的病人在PLR期間未給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，因交感神經(jīng)覺(jué)醒導(dǎo)致生命體征波動(dòng)，與本研究結(jié)果存在差異。

綜上所述，有容量反應(yīng)的高血壓腦出血病人VIVC、PLR-△SV均偏高，VIVC聯(lián)合PLR判斷高血壓腦出血病人容量反應(yīng)性的效能較好，可用于指導(dǎo)治療。