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    3D-ASL和SWI在急性腦梗死缺血半暗帶評估中的臨床應(yīng)用

    2022-07-07 03:52:38梁秀琴朱麗娜郝曉勇楊朝慧
    關(guān)鍵詞:磁共振腦組織影像學(xué)

    梁秀琴,吳 江,李 璇,朱麗娜,牛 衡,郝曉勇,楊朝慧

    急性腦梗死具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率,極大降低了中老年病人的生活質(zhì)量,嚴重威脅生命安全。按照傳統(tǒng)4.5 h的溶栓時間窗,多數(shù)急性腦梗死病人錯過了最佳溶栓時機,因此,需在神經(jīng)影像學(xué)組織窗指導(dǎo)下,挽救缺血且經(jīng)過及時干預(yù)仍存活的組織,即缺血半暗帶(IP),從而使部分病人從有效再灌注中獲益。相關(guān)研究顯示,存在IP且發(fā)病6~24 h,行血管內(nèi)治療聯(lián)合標(biāo)準內(nèi)科治療療效優(yōu)于單純標(biāo)準內(nèi)科治療的病人[1]。采用影像學(xué)準確評估IP,可為發(fā)病超過傳統(tǒng)時間窗24 h內(nèi)的病人爭取到溶栓或血管內(nèi)治療機會。三維動脈自旋標(biāo)記灌注成像(3D-ASL)可無創(chuàng)獲取腦組織各感興趣區(qū)腦血流量(CBF)值,其重復(fù)性高,易受標(biāo)記后延遲時間(PLD)的影響,目前關(guān)于PLD評估IP的研究較少。磁敏感加權(quán)成像(SWI)技術(shù)對缺血區(qū)周圍引流靜脈中脫氧血紅蛋白敏感,可用于評估IP的血氧代謝水平。本研究通過3D-ASL和SWI探討兩者在急性腦梗死IP評估中的臨床應(yīng)用。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析山西省心血管病醫(yī)院2019年10月—2020年6月收治的急性缺血性腦卒中病人43例,其中男21例,女22例,年齡52~73(59.2±6.9)歲。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)于入院當(dāng)日、入院后15 d對病人神經(jīng)功能進行評定。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準,所有病人檢查前均簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準:根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》確診為急性腦梗死,發(fā)病至磁共振檢查時間為6~24 h;首次發(fā)?。慌R床癥狀表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力或偏癱,伴有或不伴有語言障礙;擴散加權(quán)成像(DWI)圖像表現(xiàn)為單側(cè)腦組織擴散受限,表現(xiàn)擴散系數(shù)(ADC)下降。排除標(biāo)準:CT顯示腦出血;既往有急性腦梗死、腦出血、腫瘤、外傷及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變;腦干和小腦梗死;檢查前接受過溶栓或血管內(nèi)治療;有磁共振檢查禁忌證。

    1.3 檢查設(shè)備及掃描參數(shù) 采用GE 1.5T HD-xt磁共振掃描儀八通道顱腦線圈進行圖像采集。所有病人行磁共振常規(guī)序列、DWI、三維時間飛躍法MRI血管成像(3D-TOF-MRA)、3D-ASL[PLD分別為1.5 s和2.5 s]及SWI掃描。具體掃描參數(shù),①3D-TOF MRA:掃描視野(FOV)24×24;層厚1.2 mm,Phase FOV 0.81;脈沖重復(fù)間隔時間(TR)23.0 ms。②3D-ASL:TR 4 587 ms(PLD=1.5 s)、5 282 ms(PLD=2.5 s),回波時間(TE)10.5 ms,層厚4 mm,NEX 3,F(xiàn)OV 24×24,矩陣512×8,采集時間4 min 26 s(PLD=1.5 s)、5 min 6 s(PLD=2.5 s)。③SWI:TR 78.6 ms,TE 50.0 ms,翻轉(zhuǎn)角15°,層厚2.0 mm,層間距0,F(xiàn)OV 24 cm×24 cm,采集矩陣384×224。

    1.4 圖像分析與數(shù)據(jù)處理 將所有圖像傳輸至GE ADW 4.6工作站。3D-ASL原始圖像經(jīng)Functool軟件處理后,分別自動生成PLD=1.5 s、PLD=2.5 s的CBF偽彩圖,分別將動脈自旋標(biāo)記灌注成像(ASL)偽彩圖(PLD=1.5 s和PLD=2.5 s)與DWI圖像融合,ASL低灌注區(qū)面積(SASL)>DWI高信號區(qū)面積(SDWI)作為IP組,SASL≈SDWI作為無IP組。選擇梗死核心面積最大層面,分別將該層面梗死核心、鄰近梗死核心邊緣腦組織(BNL)及相應(yīng)對側(cè)腦組織作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI)并獲取其CBF值。ASL偽彩圖(PLD=2.5 s)上,同一病人感興趣區(qū)位置、大小的選取與(PLD=1.5 s)一致。各感興趣區(qū)CBF值均由3名專業(yè)神經(jīng)影像診斷醫(yī)師分別測量得到,結(jié)果取平均值。將SWI原始數(shù)據(jù)經(jīng)Reforment軟件進行最小密度投影處理,觀察梗死核心區(qū)周圍是否存在突出血管征(PVS)。所有病人均接受標(biāo)準內(nèi)科治療,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)病人入院當(dāng)日、入院后15 d的臨床癥狀進行NIHSS評分,NIHSS評分越低提示病情越穩(wěn)定;將NIHSS評分降低值作為臨床近期預(yù)后評判指標(biāo),入院15 d NIHSS評分改善≥4分定義為顯效。

    2 結(jié) 果

    2.1 3D-ASL測量值分析 本研究43例病人中,其中IP組28例,無IP組15例。3D-ASL(PLD=1.5 s)及3D-ASL(PLD=2.5 s)測量的兩組梗死核心CBF值均低于對側(cè)正常腦組織,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);IP組3D-ASL(PLD=1.5 s)測量的BNL的CBF值低于對側(cè)正常腦組織,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);IP組3D-ASL(PLD=2.5 s)測量的BNL的CBF值較3D-ASL(PLD=1.5 s)升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見圖1、圖2及表1、表2。

    表1 3D-ASL(PLD=1.5 s)與3D-ASL(PLD=2.5 s)測量的兩組梗死核心和BNL及對側(cè)正常腦組織的CBF值比較(±s) 單位:mL/(100 g·min)

    表2 IP組不同PLD 3D-ASL測量的BNL與對側(cè)正常腦組織CBF值比較(±s) 單位:mL/(100 g·min)

    圖1 典型左側(cè)額葉急性腦梗死病人磁共振影像[A為DWI序列提示左側(cè)額葉高信號;B為ASL-CBF(PLD=1.5 s)偽彩圖顯示左側(cè)額葉低灌注區(qū),范圍與DWI高信號區(qū)基本一致;C為ASL-CBF(PLD=2.5 s)偽彩圖顯示左側(cè)額葉低灌注范圍與ASL-CBF(PLD=1.5 s)基本一致;D為SWI中最大密度投影成像圖梗死核心周圍未見PVS顯示]

    圖2 典型左側(cè)顳枕葉急性腦梗死病人磁共振影像[A為DWI序列提示左側(cè)顳枕葉高信號;B為ASL-CBF(PLD=1.5 s)偽彩圖顯示左側(cè)顳枕葉低灌注區(qū),范圍大于DWI高信號區(qū);C為ASL-CBF(PLD=2.5 s)偽彩圖顯示左側(cè)顳枕葉灌注較ASL-CBF(PLD=1.5 s)升高,范圍減小;D為SWI中MIP圖顯示梗死核心周圍低信號增粗引流靜脈,即PVS顯示]

    2.2 兩組PVS顯示情況比較 IP組20例PVS顯示,多于無IP組的6例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。詳見表3。

    表3 兩組PVS顯示情況比較 單位:例

    2.3 兩組入院當(dāng)日、入院15 d NIHSS評分及NIHSS評分降低值比較 IP組與無IP組入院NIHSS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);IP組入院15 d NIHSS評分低于無IP組,IP組NIHSS評分降低值高于無IP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

    表4 兩組NIHSS評分比較[M(P25,P75)] 單位:分

    2.4 兩組標(biāo)準內(nèi)科治療療效比較 IP組顯效22例,多于無IP組的5例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。詳見表5。

    表5 兩組標(biāo)準內(nèi)科治療療效比較 單位:例

    3 討 論

    急性腦梗死占我國腦卒中病人的69.6%~70.8%,超過40%源于顱內(nèi)大血管閉塞,這部分病人6個月死亡率增加3.5倍[2-3]。IP是存在于梗死核心周圍的生理功能喪失但未發(fā)生梗死的腦組織,若血管得到有效再通,生理功能可完全恢復(fù)。多模態(tài)影像學(xué)指導(dǎo)下的治療可突破傳統(tǒng)時間窗限制,依據(jù)組織窗挽救IP。DEFUSE-3研究[4]根據(jù)ADC<6.00×10-4mm2/s、達峰時間(time to maximum,Tmax)>6 s分為核心梗死區(qū)和缺血低灌注區(qū),不匹配范圍越大說明可挽救的IP越大。但該方法需注射對比劑,部分病人存在對比劑過敏,甚至造成腎功能損傷。

    ASL技術(shù)是利用射頻脈沖標(biāo)記自體動脈血中的水質(zhì)子進行成像,可直觀、定量腦CBF值。目前臨床應(yīng)用較廣泛的是3D-ASL,安全無創(chuàng),有較好的信噪比、可重復(fù)性高。葉天濤等[5]研究顯示,3D-ASL(PLD=1.5 s)對缺血腦組織檢出敏感,適合早期低灌注篩查。對有延遲灌注(老年人或存在管徑較小、路徑較長側(cè)支循環(huán))病人,短PLD可高估低灌注區(qū),適當(dāng)延遲PLD可提高準確性。3D-ASL(PLD=2.5 s)反映最終的灌注結(jié)果,可準確顯示明確的腦灌注異常。本研究結(jié)果顯示,3D-ASL(PLD=1.5 s)時,IP呈明顯低灌注,PLD=2.5 s時IP灌注明顯升高??赡苁怯捎谘荛]塞后,血流速度減慢,短PLD內(nèi)血流未到達靶區(qū),故表現(xiàn)為低灌注;延長PLD時間到2.5 s,采集到被標(biāo)記的動脈血質(zhì)子,此時,閉塞側(cè)腦組織灌注明顯恢復(fù),說明IP周圍存在豐富的側(cè)支循環(huán),由于這部分血管管徑小、血流通路長、流速慢,需要較長PLD時間才能采集到。3D-ASL(PLD=1.5 s)測量的兩組梗死核心的CBF值均低于對側(cè)正常腦組織,PLD延長到2.5 s仍不能恢復(fù)至正常水平,說明梗死核心區(qū)腦組織發(fā)生不可逆死亡。ASL能直觀、敏感地顯示腦組織低灌注信息,與DWI高信號區(qū)不匹配提示IP存在,可為臨床治療決策的制定及近期預(yù)后的評估提供重要參考。

    SWI是一種對順磁性物質(zhì)高度敏感的磁共振成像序列。供血動脈閉塞后,存活細胞為滿足自身的血氧代謝需求,代償性增加氧攝取分數(shù),導(dǎo)致缺血區(qū)周圍引流靜脈中脫氧血紅蛋白比例升高,SWI序列表現(xiàn)為梗死區(qū)周圍增粗的低信號引流靜脈,稱為PVS[6]。耿立娜等[7]研究顯示,急性腦梗死發(fā)生后,柔腦膜血管對缺血區(qū)進行代償,這些血管管徑較小、通路較長、血流速度慢,血氧飽和度低,磁敏感效應(yīng)較強,SWI表現(xiàn)為PVS,表明PVS可一定程度反映側(cè)支循環(huán)對缺血腦組織的代償水平,側(cè)支循環(huán)越好提示PVS越明顯。本研究結(jié)果顯示,IP組PVS顯示比例大于無IP組,說明PVS可作為判斷IP存在的影像學(xué)標(biāo)志物。

    本研究不足之處:樣本量有限,可能影響結(jié)果準確性;掃描時間太長,部分病人配合欠佳;未對PVS定量分析,且目前關(guān)于PVS與預(yù)后的關(guān)系存在爭議,需更多定量研究進一步證實。

    本研究納入的病人均僅接受標(biāo)準內(nèi)科治療,IP組入院后15 d NIHSS評分降低值大于無IP組,療效顯著,進一步證實了IP預(yù)示存在豐富的側(cè)支循環(huán)。發(fā)病至就診時間6~24 h的病人,若經(jīng)過精準影像學(xué)評估存在IP,獲得及時、有效的溶栓或血管內(nèi)治療,閉塞血管再通,這部分缺血腦組織可能重新恢復(fù)正常生理功能。因此,影像學(xué)組織窗評估IP可能作為臨床再灌注治療的指標(biāo)。3D-ASL與SWI聯(lián)合應(yīng)用可為急性缺血性腦卒中病人獲得早期個性化、精準化的治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

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