經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床療效

程 帥，馮勝東，馮曄子，張申偉

主動(dòng)脈瓣狹窄是常見的瓣膜性心臟病，主要發(fā)生在60歲以上的人群中[1]。年齡>75歲的人群中主動(dòng)脈瓣狹窄患病率約為3.4%[2-3]。主動(dòng)脈瓣狹窄的自然進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，之后快速惡化且死亡率較高[4]。癥狀嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄病人伴有心力衰竭，未置換主動(dòng)脈瓣情況下，2年病人死亡率接近50%[5]。主動(dòng)脈置換可有效降低左室后負(fù)荷和室壁厚度，且可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低死亡率[6]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)認(rèn)為是有外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)禁忌或高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄病人的治療方法，中危主動(dòng)脈瓣狹窄病人可替代SAVR[7]。本研究通過收集接受TAVR和SAVR治療的老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人的臨床資料，比較術(shù)后1個(gè)月心功能改善、血流動(dòng)力學(xué)、心室逆重構(gòu)和早期不良心血管事件發(fā)生情況，為老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年10月在我院接受治療的老年重癥主動(dòng)脈瓣狹窄病人77例，其中TAVR治療45例，SAVR治療32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；重度主動(dòng)脈瓣狹窄；紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證(如嚴(yán)重感染或血栓等)；左室流出道梗阻；伴有二尖瓣、三尖瓣或主動(dòng)脈瓣的重度反流；伴有嚴(yán)重的心功能不全；伴有其他嚴(yán)重疾病，生存時(shí)間短。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、NYHA心功能分級(jí)、合并癥[高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、陳舊性心肌梗死、心房顫動(dòng)和外周血管病]、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)史、胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分、總住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間。

1.3 心臟超聲數(shù)據(jù)收集 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月采用彩色多普勒超聲儀測(cè)量心臟個(gè)各切面指標(biāo)，左心兩腔切面和心尖四腔切面下測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)，3個(gè)心搏下測(cè)量取平均值。根據(jù)公式計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)和室壁相對(duì)厚度(relative wall thickness，RWT)。在心尖五腔切面測(cè)量主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差(mean pressure gradient，mPG)、主動(dòng)脈瓣瓣口面積(aortic valve area，AVA)和主動(dòng)脈峰值流速(Vmax)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4 NYHA分級(jí)改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善未達(dá)到Ⅰ級(jí)、無變化或惡化為無效；心功能改善1級(jí)為有效；心功能改善≥2級(jí)為顯效?？傆行橛行c顯效之和。

1.5 終點(diǎn)事件 主要終點(diǎn)事件為全因死亡；次要終點(diǎn)事件主要包括腦卒中、心包填塞、心肌梗死、惡性心律失常和重度房室傳導(dǎo)阻滯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 TAVR組年齡和STS評(píng)分高于SAVR組，總住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間少于SAVR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月超聲指標(biāo)比較 TAVR組術(shù)后1個(gè)月RWT、LVEF和AVA高于術(shù)前，LVMI、mPG和Vmax低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAVR組術(shù)后1個(gè)月LVEF和AVA高于術(shù)前，LVEDD、LVMI、mPG和Vmax低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，SAVR組RWT和Vmax高于TAVR組，LVEDD、LVMI、LVEF、mPG和AVA低于TAVR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月超聲指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組術(shù)后1個(gè)月NYHA分級(jí)改善比較 術(shù)后1個(gè)月，TAVR組NYHA分級(jí)顯效18例(40.0%)，有效22例(48.9%)，無效5例(11.1%)；SAVR組顯效14例(43.8%)，有效15例(46.8%)，無效3例(9.4%)。TAVR組總有效率為88.9%，SAVR組總有效率為90.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.061，P=0.806)。

2.4 兩組術(shù)后1個(gè)月主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 TAVR組與SAVR組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)全因死亡率及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月主要終點(diǎn)事件和次要終點(diǎn)事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

隨著年齡增加，主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率逐漸增加，我國(guó)人口老齡化劇增，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄患病人數(shù)增多。主動(dòng)脈瓣狹窄早期癥狀輕微，發(fā)展至重度時(shí)中位生存時(shí)間為23個(gè)月，出現(xiàn)心力衰竭癥狀的病人中位生存期僅為11個(gè)月[8]。目前尚無藥物可改善主動(dòng)脈瓣狹窄病人預(yù)后，動(dòng)脈瓣置換是改善生存的治療方法[9]。采用SAVR治療雖然可提高病人生存率但創(chuàng)傷較大，部分病人有手術(shù)禁忌證。對(duì)有禁忌證的病人僅采用藥物治療，對(duì)延緩病情進(jìn)展效果不理想。盡管2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)已將主動(dòng)脈瓣置換術(shù)列為嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄的治療首選[10]，但約33.3%的嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄病人未接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，原因是多種合并癥、高齡、左室功能障礙或身體虛弱等。左室功能障礙病人SAVR的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%[11]?；加新阅I臟疾病和高齡的SAVR病人中也發(fā)現(xiàn)了類似風(fēng)險(xiǎn)增加。TAVR為主動(dòng)脈瓣置換的治療提供了新方法，具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)不能耐受外科手術(shù)治療的病人。

一項(xiàng)使用Sapien球囊瓣膜的TAVR與SAVR研究中，兩組術(shù)后1年死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]。TAVR最初應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)外科手術(shù)不能耐受的主動(dòng)脈瓣狹窄病人，隨著手術(shù)技術(shù)和醫(yī)療器械的改進(jìn)，中低度危險(xiǎn)病人可接受TAVR的治療。相關(guān)指南指出，對(duì)存在外科手術(shù)禁忌證的重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人，Ⅰ級(jí)推薦為TAVR，對(duì)無外科手術(shù)禁忌證的高危病人TAVR和SAVR均為Ⅰ級(jí)推薦，對(duì)中度外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人將TAVR升級(jí)為Ⅱa類推薦，對(duì)低危病人僅推薦SAVR[13]。

本研究選取重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人，TAVR組與SAVR組術(shù)后1個(gè)月NYHA分級(jí)改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAVR組年齡和STS評(píng)分高于SAVR組，總住院時(shí)間和監(jiān)護(hù)時(shí)間較SAVR組縮短。多項(xiàng)研究顯示，SAVR術(shù)后LVMI明顯降低，術(shù)后2年達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，并表現(xiàn)為左心室逆重構(gòu)[14-15]。本研究中，TAVR組術(shù)后1個(gè)月RWT降低，而LVEDD無明顯變化，且TAVR組RWT低于SAVR組，說明TAVR術(shù)后心室逆重構(gòu)由室壁相對(duì)厚度降低引起。SAVR組術(shù)后1個(gè)月RWT和LVEDD與術(shù)前相比均降低，說明SAVR術(shù)后左心室逆重構(gòu)由室壁相對(duì)厚度和LVEDD降低引起。SAVR組術(shù)后1個(gè)月LVMI低于TAVR組，Hahn等[16]研究顯示，SAVR組術(shù)后LVMI下降速度快于TAVR，但術(shù)后1年和術(shù)后2年LVMI下降程度相近。TAVR組與SAVR組術(shù)后1個(gè)月相比mPG和AVA增加更顯著，說明接受TAVR治療的病人發(fā)生左心室逆重構(gòu)更快。TAVR組術(shù)后1個(gè)月LVEF高于SAVR組。TAVR組與SAVR組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)全因死亡率及次要終點(diǎn)事件比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，接受TAVR治療的病人年齡大、STS評(píng)分高、住院時(shí)間縮短，血流動(dòng)力學(xué)和心室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)改善，且未增加全因死亡率及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率，TAVR為治療老年重度主動(dòng)脈瓣狹窄的有效方法之一。