健脾益氣活血方治療老年衰弱綜合征合并腦卒中后睡眠障礙的臨床療效

孟 一，李金輝，李方玲

老年衰弱綜合征是老年病人多器官、多系統(tǒng)生理儲備能力降低，身體功能減退，認知功能下降而發(fā)生的綜合結果，引發(fā)機體易損性增加，抗應激能力減退，從而出現(xiàn)跌倒、住院、殘疾、死亡等多種不良結局發(fā)生。腦卒中是老年病人發(fā)生衰弱的重要因素之一，腦卒中后睡眠障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為78%～89%[1]。有研究顯示，腦卒中后睡眠障礙與認知損害呈正相關，嚴重影響病人預后及恢復，可能導致腦卒中再發(fā)[2]。老年衰弱綜合征病人由于敏感性差，儲備下降，腦卒中后睡眠障礙多見，危害較大。睡眠障礙在中醫(yī)學屬“不寐”“不得臥”等范疇，因外感內(nèi)傷各種病因導致臟腑氣機逆亂、陰陽失衡。有研究顯示，氣虛證和血瘀證是腦卒中后睡眠障礙的兩種主要證候類型[3]。中醫(yī)藥治療具有不良反應少、耐受性好、不易復發(fā)等優(yōu)勢。本研究觀察健脾益氣活血方聯(lián)合西藥常規(guī)治療老年衰弱綜合征合并腦卒中后睡眠障礙的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 老年衰弱綜合征診斷參照Fried衰弱診斷標準[4]；腦卒中診斷符合2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的診斷標準[5]；睡眠障礙診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)：伴發(fā)失眠、入睡困難、睡眠深度不足、多夢、睡眠-覺醒節(jié)律障礙，同時伴有焦慮、抑郁等不良情緒，每周失眠次數(shù)3次以上，病程1個月以上[6]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷標準》及《中醫(yī)內(nèi)科學》[7]制定的氣虛血瘀型不寐診斷標準：不易入睡或多夢易醒，日間困倦，神疲乏力，氣短懶言，自汗，口唇青紫或局部青紫腫脹，刺痛不移而拒按，或肢體癱瘓、麻木，面色晦暗或青灰無華，舌淡紫或有瘀點、瘀斑，脈細澀。

1.2 納入標準 年齡>60歲；符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準；睡眠障礙發(fā)生在腦卒中后。

1.3 排除標準 病情危重、意識不清、認知功能障礙或失語等原因不能配合；合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；對本研究使用藥物過敏；因其他疾病或使用藥物引起的睡眠障礙。

1.4 一般資料 連續(xù)性回顧2016年10月—2020年2月北京老年醫(yī)院就診的符合老年衰弱綜合征合并腦卒中后睡眠障礙病人120例。所有病人均在西醫(yī)標準治療基礎上給予營養(yǎng)支持干預、心理疏導治療、適當?shù)捏w育鍛煉。將辨證論治應用健脾益氣活血方加減的病人64例作為試驗組，其中男24例，女40例；年齡(73.77±7.88)歲；老年衰弱綜合征病程1～7(3.5±0.9)年；睡眠障礙病程1～13(3.7±1.2)個月。將接受西醫(yī)標準治療的病人56例作為對照組，其中男24例，女32例；年齡(73.41±7.47)歲；老年衰弱綜合征病程2～6(3.5±0.6)年；睡眠障礙病程2～12(3.6±1.5)個月。住院期間采集病人一般資料、病史特征、體格檢查、輔助檢查、住院期間治療、睡眠情況、日常生活能力、智能精神狀態(tài)等情況。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究遵循《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.5 治療方法 對所有病人進行健康宣教，使其對腦卒中后睡眠障礙有理性、客觀的認識，同時進行心理疏導，安撫情緒，督促病人規(guī)律作息，適當鍛煉，禁止睡前服用含有咖啡因、茶、酒精等有中樞神經(jīng)興奮作用的食物。遵醫(yī)囑給予苯二氮卓類受體激動劑等常規(guī)藥物治療。試驗組加服健脾益氣活血方，組方：黃芪30 g，黨參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，山藥15 g，陳皮10 g，砂仁6 g，當歸10 g，川芎10 g，地龍10 g，夜交藤30 g，合歡花15 g。藥物由北京老年醫(yī)院藥房提供，由煎藥室統(tǒng)一制備，每日1劑，每次200 mL，每日2次，早晚飯后30 min服用。主方及主要藥物均符合上方，即使臨床加減，也與病例納入標準不沖突。病人入組期間遵醫(yī)囑服藥，均無自行停藥。兩組療程均為3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分及臨床療效評定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定積分量表，觀察治療前后病人中醫(yī)證候積分，評價臨床療效。包括不易入睡、多夢易醒、日間困倦、神疲乏力、氣短懶言、自汗、口唇青紫、面色晦暗共8項，按照輕中重分級評分，每項3分，總分越高提示癥狀越重。舌脈僅描述，不計分。痊愈：睡眠時間基本恢復正常，睡眠程度較深，入睡時間明顯縮短，醒后精神狀態(tài)好，中醫(yī)證候積分減少>80%；有效：睡眠情況明顯好轉，睡眠時間、睡眠深度均有所增加，入睡時間縮短，中醫(yī)證候積分減少40%～80%；無效：睡眠情況無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少<40%。

1.6.2 睡眠質量 觀察病人治療前后匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)及失眠嚴重程度指數(shù)量表(Insomnia Severity Index，ISI)。評分越低提示癥狀越輕。

1.6.3 生活質量 觀察病人治療前后生活質量，包括日常生活活動能力(Activities of Daily Living，ADL)和簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)。評分越高提示生活質量越好。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，試驗組不易入睡、日間困倦、神疲乏力、氣短懶言、自汗、面色晦暗積分及總分低于治療前(P<0.05或P<0.01)，對照組中醫(yī)證候各分項積分及總分低于治療前(P<0.05)，且試驗組不易入睡、多夢易醒、日間困倦、神疲乏力、氣短懶言、自汗、口唇青紫、面色晦暗積分及總分低于對照組治療后(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組臨床療效比較 經(jīng)Riddit分析，兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-7.765，P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較(±s)

2.3 兩組治療前后PSQI和ISI評分比較 治療前，兩組PSQI和ISI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后PSQI和ISI評分均降低(P<0.01)，且試驗組低于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后PSQI和ISI評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后ADL和MMSE評分比較 治療前，兩組ADL、MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后ADL和MMSE評分均升高(P<0.01)，且試驗組高于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ADL和MMSE評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

衰弱是由于機體多個系統(tǒng)功能衰退，導致儲備能力下降、應激能力減退、易損性增加，是一種常見的與年齡相關的老年綜合征，可增加跌倒、認知障礙、住院、死亡等風險[9]。腦卒中是一種常見病、多發(fā)病，世界范圍內(nèi)60歲及以上人群中腦卒中居死因第2位[10-11]，在我國為死因首位[12-13]。隨著人口老齡化加劇，罹患衰弱綜合征及腦梗死人群不斷增加，二者互為因果，亦可兼而有之，使疾病復雜，給醫(yī)療體系、病人家庭帶來沉重的負擔[14]。

有研究顯示，多數(shù)腦卒中病人出現(xiàn)睡眠障礙癥狀，這一癥狀易被其他癥狀掩蓋遭到忽視，加劇了腦卒中病情惡化，影響病人生活質量[15]。對腦卒中后睡眠障礙早期干預可提高腦卒中康復率，減少復發(fā)，促進認知功能恢復[16]。臨床治療腦卒中后睡眠障礙主要采用苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜催眠藥物，雖然起效快，但長期使用易出現(xiàn)藥物依賴、耐受、復發(fā)等不良反應。腦卒中后睡眠障礙可能的病理生理機制包括以下幾方面：①與睡眠相關的解剖部位受損[17]，腦卒中發(fā)生于額葉皮質、基底節(jié)區(qū)和腦干等部位時睡眠障礙發(fā)生率較高。②內(nèi)分泌代謝失調(diào)，腦卒中后腦血流重新分配，腦卒中病變部位缺血缺氧，影響上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，進而影響睡眠調(diào)節(jié)[18]。③神經(jīng)遞質紊亂，去甲腎上腺素、多巴胺、褪黑素、5-羥色胺、乙酰膽堿等參與睡眠調(diào)節(jié)的激素受到影響，難以維持正常的睡眠深度、節(jié)律，有效參與睡眠-覺醒調(diào)節(jié)過程[19]。④消極情緒釋放，腦卒中后抑郁、焦慮等消極情緒可能對睡眠產(chǎn)生負面影響，長期睡眠不佳又加重抑郁的發(fā)生發(fā)展，二者相互影響，形成惡性循環(huán)[20]。⑤其他因素，腦卒中后造成的肢體運動障礙、呼吸異常、疼痛及住院治療過程中睡眠環(huán)境不佳等均對睡眠產(chǎn)生影響。

本研究采用國內(nèi)外認可度較高、使用廣泛的PSQI及ISI量表對病人睡眠及治療效果進行評估[21]，同時采用ADL、MMSE量表對病人日常生活能力和智能精神狀態(tài)進行評估[22]。其中，PSQI量表從病人主觀感受及觀察記錄上多維度評價睡眠質量、時間、持續(xù)性、效率、日間感受及接受治療等。ISI量表主要通過病人對睡眠的主觀感受評價失眠對日常生活的影響。本研究結果顯示，治療后兩組PSQI、ISI評分均較治療前下降(P<0.01)，ADL、MMSE評分較治療前升高(P<0.01)。提示藥物治療可顯著改善腦卒中后睡眠障礙、日常生活能力及認知狀態(tài)。

中醫(yī)學對腦卒中后睡眠障礙的發(fā)病機制缺乏統(tǒng)一認識。腦卒中屬于“中風”范疇，《雜病源流犀燭·中風源流》記載：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病”。表明氣血充盈通暢是人體正常生命的保障和基礎。中風是由于氣血逆亂、陰陽失調(diào)，上犯于腦而引發(fā)，為本虛標實之證。睡眠障礙屬于“不寐”，老年病人腦卒中后睡眠障礙，多為正氣虧虛、陰血耗傷，脈絡瘀阻引發(fā)陽不入陰引起。腦卒中后睡眠障礙老年病人氣虛、陰虛、血瘀、痰濁、氣郁等是主要的證候類型。老年衰弱綜合征病人多由五臟虛損引發(fā)。本研究選取氣虛血瘀癥病人，治療中應用健脾益氣活血之法加以治療。建立于現(xiàn)代西醫(yī)學體系基礎上的單純睡眠量表不能有效反映病人全身癥狀，也不能較好地評價中醫(yī)再治療中辨證論治的臨床特色，進一步使用中醫(yī)證候積分評估病人整體狀態(tài)，通過療效比較直觀評估病人治療情況。本研究結果顯示，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均降低(P<0.05或P<0.01)，且試驗組低于對照組(P<0.01)，提示試驗組中醫(yī)證候較對照組改善明顯。試驗組中不易入睡、多夢易醒、日間困倦、神疲乏力、氣短懶言、自汗、口唇青紫、面色晦暗積分及總分低于對照組(P<0.01)；試驗組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。提示中醫(yī)健脾益氣活血方治療老年腦卒中后睡眠障礙療效顯著，尤其在縮短病人入睡時間，提高日間精力，減少困倦、乏力、氣短、自汗及改善面色方面療效顯著。

健脾益氣活血方重用黃芪，黃芪是補藥之長，《神農(nóng)本草經(jīng)》列之為上品，且效用由小到大，逐漸增加，不易上火，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中皂苷、多糖、氨基酸等成分對血管具有雙向調(diào)節(jié)作用，通過改善血管收縮和舒張對腦血管循環(huán)、組織損傷進行修復，從而發(fā)揮強心、調(diào)節(jié)血壓、抗心律失常、保護心血管系統(tǒng)等功能[23]。黃芪大補元氣，以氣帥血，氣旺則血行，配伍黨參、麥冬、五味子三藥，補元氣益腎水，清肺中伏火，養(yǎng)陰生津，現(xiàn)代研究證實，三藥共用可提高心排血量，升高血壓，改善供血。山藥性味甘平，入脾、肺、腎三經(jīng)，《本草備要》記載其可“治諸虛百損，健脾開胃，止瀉生精”，亦可“補不足，清虛熱，固腸胃，潤皮毛，化痰涎”。陳皮辛行溫通，有行氣止痛、健脾和中、梳理氣機、燥濕化痰之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降”。砂仁為“醒脾調(diào)胃要藥”，可煎液增強胃功能，促進消化液分泌，增強腸蠕動。三藥合用，配伍黨參、麥冬等共奏健脾開胃行氣之功。當歸“其性甚動，入之補氣藥中則補氣，入之補血藥中則補血”，可活血和血，在活血通絡同時不傷氣血；有研究表明，當歸可促進血液新生，降低血液黏度，抗血小板聚集[24]。川芎活血祛瘀，與當歸合用以求化瘀不傷血。地龍通經(jīng)活絡，行散走竄，推動血行，瘀去絡通。合歡花、夜交藤養(yǎng)血解郁安神，引陰入陽。

綜上所述，健脾益氣活血方可有效改善老年腦卒中后睡眠障礙病人中醫(yī)癥狀及睡眠。由于本研究為單中心、回顧性分析，樣本量有限，未開展隨訪，可能導致結果存在一定偏倚，需進一步深入研究，精煉處方，為臨床治療提供更多指導、依據(jù)。