SBAR模式在1例腦卒中合并4期壓瘡患者管理中的應(yīng)用效果

黃添容，曠 麗，王根群，楊燦洪，黃艷飛

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630)

腦卒中是一種以高致殘率為特點(diǎn)的疾病，腦卒中患者壓瘡發(fā)病率為16.2%～30%。根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度，其平均愈合時(shí)間為28～155天。有研究顯示，發(fā)生壓瘡的老年患者較無(wú)壓瘡的死亡率增加了6倍。交接班是確保護(hù)理工作整體性、動(dòng)態(tài)性和連續(xù)性的關(guān)鍵環(huán)節(jié),為護(hù)士間互動(dòng)和交流提供平臺(tái)。但在臨床工作中，傳統(tǒng)的口頭交接班模式存在內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出、溝通質(zhì)量參差不齊等問(wèn)題，給壓瘡的護(hù)理質(zhì)量和患者的安全帶來(lái)極大隱患，尤其是往返于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)求治的患者。

SBAR是一種快速有效的溝通技術(shù)，是以證據(jù)為基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，由現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評(píng)估(assessment)、建議(recommendation)四部分組成，分別顯示目前發(fā)生了什么、什么情況導(dǎo)致、問(wèn)題可能是什么、應(yīng)該如何解決的溝通程序。我科應(yīng)用SBAR模式對(duì)1例老年腦卒中合并4期壓瘡的患者實(shí)施壓瘡管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，72歲，因“運(yùn)動(dòng)遲緩5年余，加重伴骶尾部潰爛1年余，加重1周”，診斷為“壓瘡4期、腦梗死后遺癥、帕金森綜合征”于2018年5月20日入院?；颊哂谝荒昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，逐漸潰爛，伴有黃色滲液及臭味，范圍逐漸擴(kuò)大，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)換藥、抗感染等治療但效果欠佳，骶尾部皮膚仍遷延難愈。近一周皮膚潰爛較前加重遂再次入院治療。入院查體：神志清醒，留置胃管、尿管，被動(dòng)體位，體形消瘦，輕度貧血貌，面具臉，失語(yǔ)，骶尾部壓瘡大小約為13 cm×6.5 cm，可見(jiàn)大片黑痂，基底紅，有少許黃白色分泌物，味臭。右上肢肌力Ⅲ級(jí)，呈屈曲狀，左上肢肌力Ⅰ級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)?！澳X梗死”病史5年，“帕金森綜合征”病史4年，“高血壓”病史7年，住院期間血壓控制波動(dòng)在118～132/62～94 mmHg之間。過(guò)敏史：阿莫西林?；颊呷朐浩陂g、轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)院治療期間、出院后，我科應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式，采用自行設(shè)計(jì)的SBAR模式壓瘡護(hù)理交接表，實(shí)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的壓瘡管理，實(shí)施規(guī)范有效的壓瘡護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)近半年的治療干預(yù)和隨訪(fǎng)，患者于2018年10月骶尾部壓瘡?fù)耆稀?/p>

2 SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式

2.1 建立SBAR交接模板 在國(guó)內(nèi)SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我科在腦卒中患者壓瘡護(hù)理管理中存在的問(wèn)題，制定出SBAR模式壓瘡護(hù)理交接表模板(表1)，即S：病人的床號(hào)、姓名、目前病情；B：病人的主訴、陽(yáng)性體征、與壓瘡相關(guān)的病例資料；A：最近疾病變化情況,疾病變化相關(guān)性分析(可能與什么有關(guān))；R：對(duì)壓瘡護(hù)理問(wèn)題處理的建議、措施與方向,(即需要做什么)。表格采用勾選的形式，將需要交接的信息設(shè)計(jì)為選項(xiàng)，部分不能勾選的內(nèi)容采用簡(jiǎn)單書(shū)寫(xiě)的方式完成。

表1 SBAR模式壓瘡護(hù)理交接表模板

2.2 SBAR交接模式的培訓(xùn)和實(shí)施 通過(guò)集體授課、案例分析、情景演練等方式對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括SBAR模式的內(nèi)涵、優(yōu)勢(shì)及使用方法等。經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)考核后，結(jié)合壓瘡護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，選出5位護(hù)師，成立SBAR模式專(zhuān)項(xiàng)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。要求值班護(hù)士每班對(duì)本例交接班時(shí)，根據(jù)SBAR壓瘡護(hù)理交接表中記錄項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的床旁交接并簽名，夜班護(hù)士在每日護(hù)士晨會(huì)時(shí)匯報(bào)本例壓瘡基本情況，出現(xiàn)特殊情況時(shí)在醫(yī)護(hù)大交班時(shí)進(jìn)行匯報(bào)。交接表每日由SBAR模式專(zhuān)項(xiàng)小組成員進(jìn)行檢查，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即時(shí)反饋給值班護(hù)士，并督促改正。

2.3 入院期間SBAR模式的應(yīng)用實(shí)踐

2.3.1 入院第1天 護(hù)士通過(guò)SBAR壓瘡護(hù)理交班表采集整理患者病例信息，重點(diǎn)評(píng)估記錄患者壓瘡治療情況，動(dòng)態(tài)分析影響患者壓瘡愈合的主要因素，及時(shí)調(diào)整并確定當(dāng)前的壓瘡護(hù)理方案。根據(jù)SBAR護(hù)理交班表采集整理的信息，確定入院期間護(hù)理措施重點(diǎn)為壓瘡處理(外科清創(chuàng)、機(jī)械性清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng))、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防控制感染。本例清創(chuàng)后壓瘡分期為4期，予清創(chuàng)膠涂于表面，藻酸鹽銀離子抗感染，無(wú)菌泡沫敷料吸收滲液。根據(jù)本例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可見(jiàn)大腸桿菌、銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”抗感染，加強(qiáng)換藥的無(wú)菌操作，避免傷口污染。其次請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 000 mL/d，乳清蛋白粉25 g/d，靜脈滴注白蛋白。

2.3.2 入院第11天 患者壓瘡創(chuàng)面較前好轉(zhuǎn)，黑痂清除完畢，表面可見(jiàn)少許黃色分泌物及紅色肉芽組織，可探及尾椎骨。根據(jù)SBAR交班表采集的信息，調(diào)整壓瘡處理方式，改行骶尾部負(fù)壓輔助治療，進(jìn)一步促進(jìn)傷口愈合。調(diào)整藥物“頭孢噻污鈉舒巴坦鈉”繼續(xù)抗感染治療。

2.3.3 入院第21天 拆除患者傷口負(fù)壓裝置，傷口范圍由入院時(shí)13 cm×6.5 cm縮小至11 cm×5.5 cm，大量肉芽組織生長(zhǎng)，無(wú)化膿及臭味，為壓瘡Ⅲ期。根據(jù)SBAR交班表采集的信息，予聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，藻酸鹽敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，無(wú)菌敷料吸收滲液。進(jìn)一步加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500 mL/d。

2.4 三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院SBAR模式的應(yīng)用實(shí)踐 患者于入院第24天轉(zhuǎn)診至我科護(hù)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院，繼續(xù)實(shí)施SBAR溝通模式，應(yīng)用SBAR壓瘡護(hù)理交接表，由主管護(hù)士與社區(qū)護(hù)士逐項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的床旁交接并簽字。溝通結(jié)果為：骶尾部壓瘡范圍約為10.2 cm×5.5 cm，創(chuàng)面見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)，無(wú)化膿，確定護(hù)理重點(diǎn)為壓瘡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理；主要護(hù)理措施為聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，藻酸鹽敷料促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，無(wú)菌敷料吸收滲液，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500 mL/d。同時(shí)建立專(zhuān)項(xiàng)小組—社區(qū)微信群，每周群內(nèi)發(fā)送SBAR壓瘡護(hù)理交接表對(duì)患者病情進(jìn)行溝通指導(dǎo)，并一式兩份打印，科室與社區(qū)分別保管，由護(hù)士長(zhǎng)每周督查完成情況。

2.5 出院后延續(xù)護(hù)理SBAR模式的實(shí)踐應(yīng)用 患者于2019年7月社區(qū)醫(yī)院出院后，我科SBAR專(zhuān)項(xiàng)小組繼續(xù)應(yīng)用SBAR溝通模式指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行家庭照護(hù)。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，出院后1個(gè)月每周隨訪(fǎng)1次，1個(gè)月之后每月隨訪(fǎng)1次，隨訪(fǎng)方式為手機(jī)APP隨訪(fǎng)軟件。具體實(shí)施步驟如下：①出院前指導(dǎo)患者家屬下載手機(jī)APP并使用；②指導(dǎo)患者家屬在APP上上傳壓瘡圖片，隨時(shí)反饋皮膚問(wèn)題，同時(shí)APP每周定時(shí)推送評(píng)估表至患者端，家屬進(jìn)行勾選后反饋至后臺(tái)；③當(dāng)患者家屬未如期完成資料采集時(shí)，SBAR專(zhuān)項(xiàng)小組對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)收集資料，并強(qiáng)調(diào)隨訪(fǎng)的重要性；④SBAR專(zhuān)項(xiàng)小組結(jié)合反饋信息，完成SBAR壓瘡護(hù)理交接表推送給患者家屬，并推送疾病相關(guān)健康宣教內(nèi)容，指導(dǎo)家屬居家護(hù)理，必要時(shí)回院復(fù)診。隨訪(fǎng)3個(gè)月后患者病情穩(wěn)定，骶尾部皮膚完全愈合。

3 體會(huì)

國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)認(rèn)為有效地提高醫(yī)護(hù)人員之間的溝通效率，可避免溝通不良，從而增加團(tuán)隊(duì)合作和凝聚力。筆者所在科室合并壓瘡的老年病例較多，為提高護(hù)理交接班質(zhì)量，確保護(hù)理措施的落實(shí)，保證患者安全，故我科嘗試將SBAR模式應(yīng)用于壓瘡的護(hù)理管理，同時(shí)在住院、社區(qū)、居家三位一體的護(hù)理過(guò)程中開(kāi)展。

本研究通過(guò)建立SBAR模式壓瘡護(hù)理交接表、制訂護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化交接班規(guī)范和流程，應(yīng)用于護(hù)護(hù)、護(hù)患之間病情交接工作實(shí)踐中，使病情交接全面、重點(diǎn)突出、思路清晰，院內(nèi)、院外配合默契，從而提高了護(hù)理工作的效率，保障了患者接受良好后續(xù)治療和連續(xù)性護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了全程無(wú)縫隙的壓瘡管理。此外，SBAR模式培養(yǎng)了護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，促進(jìn)了護(hù)士評(píng)判性思維的提高，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的良好合作與有效溝通?？傊琒BAR模式對(duì)壓瘡的管理起到了積極作用，值得今后在臨床護(hù)理工作中繼續(xù)推廣使用。