正念干預(yù)在癌癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展

邱柏楊，夏友奎，張 姍，張 倩

(1.重慶青年職業(yè)技術(shù)學(xué)院 學(xué)前教育學(xué)院，重慶 400712；2.成都市樹(shù)德中學(xué)，四川 成都 610051；3.重慶市合川區(qū)涼亭子小學(xué)，重慶 401520；4.重慶師范大學(xué) 教育科學(xué)學(xué)院，重慶 401331)

癌癥是全世界人類(lèi)在生活中任何時(shí)候都可能遇到的一個(gè)健康問(wèn)題。癌癥患者在患病和治療過(guò)程中都會(huì)經(jīng)歷某種程度上的痛苦，大多數(shù)癌癥患者缺乏與癌癥相關(guān)的心理支持，特別是在早期的積極治療階段。被醫(yī)生確診為癌癥的患者會(huì)產(chǎn)生諸多消極影響，如痛苦、焦慮、抑郁，以及疲勞、疼痛和睡眠障礙等癥狀。正念干預(yù)可用于幫助患者意識(shí)到他們身體中的壓力和焦慮情緒及其產(chǎn)生的原因，并正視消極情緒與胡亂思想，使他們達(dá)到一種舒適與平靜的狀態(tài)。本文對(duì)正念干預(yù)在癌癥患者中的應(yīng)用以及存在問(wèn)題進(jìn)行綜述，以期為專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員更加有效地幫助癌癥患者提高認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)治療提供相應(yīng)參考。

1 正念干預(yù)概述

關(guān)于“正念”已有許多不同方式的定義。如，臨床應(yīng)用領(lǐng)域的先驅(qū)Kabat-Zinn將正念定義為“一種通過(guò)將注意指向當(dāng)下目標(biāo)而產(chǎn)生的意識(shí)狀態(tài)，不加評(píng)判地對(duì)待此時(shí)此刻所展開(kāi)的各種經(jīng)歷或體驗(yàn)”。Keng等為了使得正念可以更加便于操作性測(cè)量，將正念進(jìn)一步解釋為“將注意力從覺(jué)察到不由自主的內(nèi)心活動(dòng)轉(zhuǎn)移到當(dāng)前的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)此當(dāng)下經(jīng)驗(yàn)保持好奇、開(kāi)放和接納的態(tài)度”?？梢?jiàn)大多數(shù)定義都有以下共同特征——將注意力和意識(shí)建立在個(gè)體當(dāng)下的經(jīng)歷中。個(gè)體所關(guān)注的當(dāng)下體驗(yàn)可以有多種形式，包括身體的感覺(jué)、情緒反應(yīng)、心理圖像、心理談話(huà)和知覺(jué)體驗(yàn)(如聲音)等。可以說(shuō)，正念的定義實(shí)際就是一種以覺(jué)知的方式，自由地關(guān)注一個(gè)人當(dāng)下經(jīng)歷的過(guò)程。在過(guò)去20多年中，研究者對(duì)正念干預(yù)的研究以一種指數(shù)式增長(zhǎng)，這些研究描述了正念干預(yù)對(duì)患者生理和心理的潛在好處，目前用于臨床醫(yī)學(xué)常見(jiàn)的方法主要有(但不限于)正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、辯證行為療法以及接受和承諾療法等。

正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR)，構(gòu)思于1979年，旨在將古代佛教哲學(xué)和實(shí)踐與當(dāng)今的心理學(xué)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來(lái)。MBSR是一種基于正念冥想的認(rèn)知療法，目的主要是培養(yǎng)患者的正念，以正念禪修處理壓力、疼痛和疾病，其本身是用來(lái)緩解壓力的一套嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)的團(tuán)體訓(xùn)練課程。

正念認(rèn)知療法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，在20世紀(jì)90年代由Segal等開(kāi)發(fā)，最初用于預(yù)防重性抑郁癥的復(fù)發(fā)。MBCT以MBSR為基礎(chǔ)，旨在幫助遭受疼痛、焦慮的人們減輕與生理疾病相關(guān)的壓力。與MBSR的不同之處主要在于MBCT強(qiáng)調(diào)改變參與者對(duì)思想和情感關(guān)系的認(rèn)識(shí)，而不是試圖改變思想的內(nèi)容。

辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)，在20世紀(jì)70—80年代由Linehan為自殺傾向高的個(gè)體開(kāi)發(fā)，特別是作為治療女性邊緣型人格障礙以及情感脆弱個(gè)體的自我傷害和自殺行為等。與其他認(rèn)知和行為療法相比，DBT更強(qiáng)調(diào)情緒在功能失調(diào)行為中的作用。

接受和承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)，20世紀(jì)末21世紀(jì)初在一個(gè)被稱(chēng)為功能語(yǔ)境主義的哲學(xué)體系背景下，由Hayes等創(chuàng)立，它植根于斯金納的激進(jìn)行為主義，強(qiáng)調(diào)通過(guò)正念練習(xí)接納思維，接受并不僅僅是容忍癌癥的存在，而是擁抱疾病每時(shí)每刻的經(jīng)歷(如思想、感覺(jué)、身體感覺(jué))，這是ACT模式的核心組成部分。與其他干預(yù)理論相比，ACT強(qiáng)調(diào)更多的是去影響個(gè)體與認(rèn)知的關(guān)系，但不試圖直接改變認(rèn)知或控制行為。

2 正念干預(yù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 MBSR對(duì)癌癥患者健康的影響 MBSR在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于癌癥患者如乳腺癌、肺癌、直腸癌患者等的輔助治療，它的技術(shù)也逐漸變得更加成熟，其中對(duì)乳腺癌患者的干預(yù)應(yīng)用最多。Xie等通過(guò)元分析對(duì)國(guó)內(nèi)外共計(jì)15篇文獻(xiàn)3 008名癌癥患者(其中常見(jiàn)的包括乳腺癌、宮頸癌、肺癌等)進(jìn)行研究指出，8周的MBSR療程(由相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員監(jiān)督)的確是治療癌癥患者疲勞的可行方法之一。Carlson對(duì)乳腺癌和前列腺癌患者進(jìn)行MBSR幾周訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，癌癥患者T細(xì)胞里面的白細(xì)胞介素-4(IL-4)產(chǎn)物增加，這種細(xì)胞因子在免疫細(xì)胞的分化和成熟過(guò)程中發(fā)揮著重要作用——改善患者的免疫和內(nèi)分泌功能，并且，MBSR可以明顯使乳腺癌患者皮質(zhì)激素分泌水平趨近正常，減輕乳腺癌患者的心理壓力。通過(guò)MBSR訓(xùn)練，癌癥患者的免疫功能可以得到強(qiáng)化，如白細(xì)胞介素6水平的降低、淋巴細(xì)胞的恢復(fù)。因此將MBSR應(yīng)用于接受放化療癌癥患者，或許有助于其免疫功能的恢復(fù)，抵御病菌的侵襲。

2.2 MBCT對(duì)癌癥患者健康的影響 Foley等通過(guò)篩選招募150名癌癥參與者進(jìn)行MBCT干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，MBCT參與者在抑郁、焦慮、痛苦和生活質(zhì)量方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義上的顯著變化。類(lèi)似地，也有研究發(fā)現(xiàn)，MBCT對(duì)乳腺癌患者的心理痛苦、精神幸福和生活質(zhì)量方面都有顯著改善。除此之外，Compen等設(shè)計(jì)了網(wǎng)絡(luò)正念認(rèn)知干預(yù)，通過(guò)招募245名癌癥患者并隨機(jī)分為面對(duì)面治療、網(wǎng)絡(luò)治療和常規(guī)治療3種情況，結(jié)果顯示，3組患者的心理壓力、沉思、積極心理健康水平和心理健康相關(guān)生活質(zhì)量均有明顯改善。說(shuō)明不論是線(xiàn)上還是線(xiàn)下，MBCT對(duì)癌癥的身體和心理健康治療都是有效的。

2.3 DBT對(duì)癌癥患者健康的影響 Anderson等對(duì)17名早期(0～3期)乳腺癌患者進(jìn)行DBT干預(yù)。研究參與者接受為期8周的DBT干預(yù)，并進(jìn)行前后測(cè)試，結(jié)果證明DBT在處理早期乳腺癌患者的痛苦方面可能有顯著效果。Carlson等在一項(xiàng)關(guān)于DBT治療效果的回顧性研究中，從269項(xiàng)研究中選出106項(xiàng)作為分析的代表樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBT對(duì)壓力和焦慮癥最有效。雖然在這些研究中，DBT治療的內(nèi)容、次數(shù)、管理和程序不盡相同，治療是單獨(dú)進(jìn)行或集體進(jìn)行，且這些研究在樣本、樣本規(guī)模、是否有對(duì)照組、變量數(shù)量、數(shù)據(jù)收集方法和數(shù)據(jù)分析方法等方面都存在差異，但是干預(yù)效果基本一致，即都能有效改善癌癥患者的負(fù)面情緒，提高其心理抗壓水平。

2.4 ACT對(duì)癌癥患者健康的影響 基于團(tuán)體的ACT常用于干預(yù)患者的健康水平，在促進(jìn)化療期間乳腺癌患者的心理靈活性、疾病認(rèn)知和癌癥特異性生活質(zhì)量方面取得了初步成效。Compen等對(duì)245例患有心理疾病的自發(fā)性異質(zhì)性癌癥患者進(jìn)行成本效益研究，采用訪(fǎng)談法和常規(guī)醫(yī)療方法對(duì)相應(yīng)費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果MBSR和MBCT干預(yù)條件下的有償工作相關(guān)生產(chǎn)力費(fèi)用和社會(huì)成本均高于3個(gè)月干預(yù)期間的ACT費(fèi)用。Karekla等在成人乳腺癌患者中采用ACT療法，Hawkes等開(kāi)發(fā)了一種基于團(tuán)體的ACT干預(yù)方法以改善大腸癌幸存者的多種健康行為，另外，Kangas等和Cederberg等分別在成人腦腫瘤患者和青少年癌癥患者中采用ACT，最終都得出基本一致的結(jié)論，即ACT對(duì)癌癥患者抑郁、生活質(zhì)量和健康同樣有顯著療效。

2.5 4種干預(yù)方法的異同 總的來(lái)說(shuō)，在心理方面，正念干預(yù)可以幫助癌癥患者提高生活質(zhì)量、改善負(fù)性情緒(如焦慮、抑郁、緊張、恐懼等)、摒除雜念、接納自己等；而在生理方面，正念干預(yù)可以讓癌癥患者的交感和副交感神經(jīng)功能發(fā)生變化，如減慢心跳和呼吸頻率，降低血壓、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平等。4種正念干預(yù)方法的干預(yù)對(duì)象均以乳腺癌患者最多，其次是肺癌、直腸癌、前列腺癌、宮頸癌等；干預(yù)療程一般均為8周左右一個(gè)療程，具體情況一般為每周一次，每次平均2.5 h，基本都是遵循個(gè)體、小組或團(tuán)體的形式；均能使患者在抑郁、焦慮、疲勞、心理痛苦、睡眠等方面得到不同程度的改善。4種正念干預(yù)方法的不同之處見(jiàn)表1。

表1 4種正念干預(yù)方法的不同之處

3 問(wèn)題與展望

3.1 存在問(wèn)題 一般傳統(tǒng)的正念干預(yù)都要求實(shí)施者具有正念師資認(rèn)證或者是專(zhuān)業(yè)心理治療師。而我國(guó)心理衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，加上目前心理咨詢(xún)師資格證書(shū)的取消，有研究顯示，即使在北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，綜合醫(yī)院及一、二級(jí)醫(yī)院里提供的心理衛(wèi)生服務(wù)也還不夠充足，不能滿(mǎn)足眾多患者的需求。同時(shí)，傳統(tǒng)的正念干預(yù)需要患者進(jìn)行將近8周(2個(gè)月)一個(gè)療程的面對(duì)面的團(tuán)體心理治療，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期住院或者往返醫(yī)院進(jìn)行正念治療的經(jīng)濟(jì)成本較高且受到時(shí)間限制，癌癥治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力(高額的醫(yī)療費(fèi)用)及不可預(yù)知的后果，可能會(huì)使患者不知所措，生病產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)感和內(nèi)疚感，也容易使癌癥患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，從而可能采取消極方式應(yīng)對(duì)疾病，降低其治療依從性，影響治療效果及長(zhǎng)期參與的穩(wěn)定性。在干預(yù)治療中，除了患者，心理健康專(zhuān)業(yè)人員還需要加強(qiáng)對(duì)照顧者生活質(zhì)量的關(guān)注。癌癥患者的家庭照顧者可能也會(huì)經(jīng)歷各種身體和精神上的困難，如果得不到適當(dāng)?shù)闹委熀透深A(yù)，其身心健康水平將大幅下降，換句話(huà)說(shuō)，他們將成為“隱形病人”，而忽視這些困難可能會(huì)對(duì)患者整個(gè)家庭產(chǎn)生不利影響。以上諸多因素都導(dǎo)致了傳統(tǒng)的正念干預(yù)在我國(guó)臨床中難以推廣。因此，鼓勵(lì)從業(yè)人員與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或治療中心合作，使患者更容易接受幫助是一種可行的方法之一。除了提供細(xì)心服務(wù)外，還應(yīng)考慮每個(gè)干預(yù)方案背后是否適用于不同文化背景的患者，探索照顧者與患者的文化(如個(gè)人信仰和價(jià)值觀)和精神需求(如宗教和道德)，將使從業(yè)人員進(jìn)一步提高對(duì)干預(yù)整體成效的認(rèn)識(shí)。

3.2 建議 隨著正念在臨床心理干預(yù)中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的人認(rèn)為癌癥患者可能從這種干預(yù)中受益，但是正念訓(xùn)練也可能會(huì)對(duì)癌癥患者的身心造成負(fù)性影響，例如可能會(huì)提升患者對(duì)疼痛的敏感度，使焦慮癥或抑郁癥患者的癥狀加重。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，接受可能包括從提高情緒反應(yīng)到與癌癥相關(guān)的想法轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N減少這種掙扎的姿態(tài)，例如，癌癥患者可能會(huì)退出有意義的社交活動(dòng)，以避免疼痛或疲勞的加劇，這樣的結(jié)果可能會(huì)讓患者經(jīng)歷更多的孤獨(dú)和痛苦。但是也有研究表明，接受癌癥對(duì)于減少癌癥患者的一般性和特異性痛苦的干預(yù)措施可能是重要的，未來(lái)的研究應(yīng)該側(cè)重于制定多方面的接受措施，并確定導(dǎo)致更大接受度的理論基礎(chǔ)的心理和社會(huì)過(guò)程。對(duì)于不同的研究結(jié)果，可能是由于文獻(xiàn)資料來(lái)源、干預(yù)時(shí)間、樣本容量、評(píng)估工具和人群等不同導(dǎo)致的。此外，進(jìn)一步的重復(fù)研究也極有可能影響療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)生變化，因此在正念訓(xùn)練過(guò)程中涉及到的某些禁忌問(wèn)題或者活動(dòng)還需進(jìn)一步考量是否適用于當(dāng)下病人的狀況。本文中4種干預(yù)方法對(duì)于患者的生理、心理健康水平都有不同程度的改善，盡管4種干預(yù)方法都被用于輔助治療諸如乳腺癌、肺癌、直腸癌、宮頸癌等群體，但在實(shí)際應(yīng)用中，從業(yè)人員還需要了解患者的整體情況，如身體疾病情況、家庭情況、個(gè)人目前情緒狀態(tài)、個(gè)體性格等，然后有針對(duì)性地選擇干預(yù)方法對(duì)“癥”下“藥”。除此之外，還有一個(gè)特殊群體的抑郁問(wèn)題往往會(huì)被研究者忽視，在癌癥人群中有近9成的患者為50歲以上中老年人，他們?cè)谥委熯^(guò)程中通常會(huì)表現(xiàn)出更多的抱怨，而非情感抱怨(如悲傷、內(nèi)疚和自我批評(píng))，癌癥的癥狀和治療的副作用往往又與抑郁癥等許多癥狀重疊(例如疲勞、嗜睡、自殺念頭)，因此診斷老年癌癥患者的抑郁癥具有特別的挑戰(zhàn)性。專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員需要更加清楚地識(shí)別老年癌癥患者的抑郁癥狀，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，提高診斷和治療水平。

3.3 未來(lái)研究方向 雖然針對(duì)癌癥患者的正念干預(yù)有望減少癌癥診斷帶來(lái)的一些負(fù)面心理和生理影響，但對(duì)癌癥患者需要進(jìn)行更高質(zhì)量的正念干預(yù)研究，即針對(duì)實(shí)驗(yàn)組癌癥患者的正念干預(yù)需要更長(zhǎng)時(shí)間的后續(xù)隨訪(fǎng)研究，以及針對(duì)性別差異的研究，以闡明正念干預(yù)對(duì)誰(shuí)、何時(shí)以及如何才能最有效。進(jìn)一步的研究還應(yīng)包括與在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施正念干預(yù)有關(guān)的一些問(wèn)題，例如：哪類(lèi)癌癥患者從正念訓(xùn)練中獲得效果更好？在癌癥治療過(guò)程中每個(gè)階段應(yīng)該提供何種正念項(xiàng)目？在保證效果的前提下，線(xiàn)上(如互聯(lián)網(wǎng))干預(yù)和線(xiàn)下干預(yù)怎樣配合可以做到經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低？這些問(wèn)題目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明，因此在能夠充分和成功地將正念干預(yù)納入癌癥治療之前，應(yīng)該為患者提前規(guī)避或者解決治療之前可能出現(xiàn)的不確定問(wèn)題。為了促進(jìn)正念干預(yù)在癌癥患者治療中的有效性，需要鼓勵(lì)研究者不斷開(kāi)發(fā)更加易于實(shí)施的干預(yù)方案。