右歸膠囊及舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腎虛肝郁型原發(fā)性早泄臨床觀察

張智磊 戴寧 謝凱放 戈揚

摘要：目的觀察右歸膠囊及舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腎虛肝郁型原發(fā)性早泄的臨床療效。方法將120例原發(fā)性腎虛肝郁型早泄患者隨機(jī)分配于A組、B組、C組，年齡分別為（26.1±3.5）歲、（25.4±3.6）歲、（26.5±3.5）歲。A組予右歸膠囊每次4粒、舒肝解郁膠囊每次4粒，1天3次餐后口服;B組予舍曲林50 mg，中午口服1次;C組予右歸膠囊每次4粒、舒肝解郁膠囊每次4粒，1天3次餐后口服，舍曲林50 mg，中午口服1次。分別于治療前、治療3周后、治療6周后觀測證候積分、射精潛伏期（IELT）。結(jié)果3組患者治療后證候積分均較前改善（P<0.01），3組間比較，C組改善更為明顯，優(yōu)于其他2組（P<0.01）。3組患者治療后IELT均較前改善（P<0.01），3組間比較，C組改善更明顯，優(yōu)于其他2組（P<0.01）。結(jié)論右歸膠囊及舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腎虛肝郁型原發(fā)性早泄療效確切，可在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性早泄;腎虛肝郁型;右歸膠囊;舒肝解郁膠囊;舍曲林

中圖分類號：R698? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號：1007-2349（2022）06-0031-05

Clinical Observation of Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule Combined withSertraline in the Treatment of Primary Premature Ejaculation withKidney Deficiency and Liver Stagnation

ZHANG Zhi-lei， Dai Ning， Xie Kai-fang， Ge Yang

（The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule combined with sertraline in the treatment of primary premature ejaculation patients with kidney deficiency and liver stagnation. Methods： 120 premature ejaculation patients with primary kidney deficiency and liver stagnation were randomly assigned to group A， group B， and group C， with the ages of （26.1±3.5） years， （25.4±3.6） years， and （26.5±3.5） years， respectively. Group A was given 4 pieces of Yougui Capsule and 4 pieces of Shugan Jieyu Capsule each time， 3 times a day， orally after meals. Group B was given sertraline 50 mg， orally once at noon. Group C was given 4 pieces of Yougui Capsules and 4 pieces of Shugan Jieyu Capsule each time， 3 times a day after meals， and sertraline 50 mg， once at noon. The syndrome scores and ejaculation latency （IELT） were observed before treatment， after 3-week treatment， and after 6-week treatment. Results： The syndrome scores of the three groups were improved after treatment （P<0.01）. Compared among the three groups， the improvement of group C was more obvious， which was better than that of the other two groups （P<0.01）. The IELT of the three groups all improved after treatment （P<0.01）. Among the three groups， the improvement of group C was more obvious， which was better than that of the other two groups （P<0.01）. Conclusion： Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule combined with sertraline are effective in the treatment of primary premature ejaculation patients with kidney deficiency and liver stagnation type and can be popularized and applied in clinic.

【Key words】Primary Premature Ejaculation; Kidney Deficiency and Liver Stagnation Type; Yougui Capsule; Shugan Jieyu Capsule; Sertraline

早泄是男性射精功能障礙類疾病中的一種常見疾病，隨著社會發(fā)展，人們對于性的認(rèn)識發(fā)生變化，性生活越來越成為夫妻情感交流的重要方式，而早泄嚴(yán)重影響夫妻雙方的性生活體驗[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，早泄發(fā)病率在20%～39%[2]，而早泄的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前診斷及治療主要以經(jīng)驗性居多，其中主要以患者主訴和量表評分進(jìn)行診斷，后進(jìn)行藥物治療。SSIRs類藥物治療PE屬于臨床超藥物說明書使用的經(jīng)驗性治療方式，舍曲林屬于SSIRs藥中的一種，其治療各種類型早泄有不同程度的效果，但舍曲林具有較多副作用，配合中醫(yī)辨證論治可以進(jìn)一步提高治療效果，減少副作用[3]。本研究采用右歸膠囊、舒肝解郁膠囊聯(lián)合舍曲林治療腎虛肝郁證原發(fā)型早泄，與中成藥右歸膠囊加舒肝解郁膠囊組，西藥舍曲林組形成對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集時間段為2020年11月—2021年12月，來源于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科門診病例120例，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例按隨機(jī)數(shù)字表方法均分為 A 組、B 組和 C 組，每組40 例。3組間年齡、證候積分及陰道內(nèi)射精潛伏期（intravaginal ejaculatory latency time，IELT）基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 早泄診斷標(biāo)準(zhǔn) 以國際性醫(yī)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)為主，并參考《早泄中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南（2021版）》[4]、《早泄診斷量表的漢化研究和信效度評價》[5]等，本研究診斷原發(fā)性早泄標(biāo)準(zhǔn)為：（1）射精?；蛎看卧诓迦腙幍?～2 min左右發(fā)生。（2）插入陰道后，沒有延遲射精的能力。（3）因為射精過快產(chǎn)生消極的心理，例如焦慮、沮喪和（或）盡量避免性接觸。

1.2.2 早泄腎虛肝郁證診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）主癥：早泄，畏寒肢冷，情志抑郁，舌淡胖，苔薄，脈弦細(xì)或弦遲。（2）次癥：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，腰酸腿軟，性欲減退，胸脅脹痛常隨情緒變化而增減，小便清長，大便溏薄。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡20～32歲。（2）早泄病程≥3個月。（3）有穩(wěn)定的性伴侶并且性生活≥4次/月。（4）符合本研究設(shè)立的原發(fā)性早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)。（5）早泄病中醫(yī)證候符合腎虛肝郁證型。（6）近1月未治療早泄，或正在使用其他藥物、物理等方式治療，需停止治療1個月及以上。（7）能夠理解并清楚實驗?zāi)康?，可配合檢查、治療的患者，自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）體格檢查具有生殖器發(fā)育不良或生殖器畸形，無法性交者。（2）確診為急性泌尿系感染患者或當(dāng)下有疑為急性泌尿系感染癥狀者。（3）勃起功能障礙患者（IIEF-5評分≤21 分）[6]。（4）對實驗中藥物舍曲林、右歸膠囊、舒肝解郁膠囊中任意成分過敏者。（5）漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表測評后診斷為焦慮癥、抑郁癥等患者。（6）肝腎功能顯著異常，可能對藥物代謝、排泄有障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 A組 右歸膠囊（江西銀濤藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030134），口服每次4粒，1日3次，餐后服用;舒肝解郁膠囊（四川濟(jì)生堂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20174037），口服每次4粒，1日3次，餐后服用。

1.5.2 B組 鹽酸舍曲林片（輝瑞制藥有限公司，商品名：Zoloft，50 mg/片，國藥準(zhǔn)字H10980141），口服每次50 mg，中午1次。

1.5.3 C組 右歸膠囊口服每次4粒，1日3次，餐后服用;舒肝解郁膠囊，口服每次4粒，1日3次，餐后服用;鹽酸舍曲林片，口服每次50 mg，中午1次。

3組均連續(xù)使用藥物治療6周，治療期間不另外使用其他藥物或治療方法。期間保證性生活≥4次/月。

1.6 觀察指標(biāo) 治療開始前指導(dǎo)患者的性伴侶，每次性交時準(zhǔn)備秒表測定IELT，并記錄下來備用。分別于治療前，治療第3周，治療第6周采集患者基本主訴信息、現(xiàn)病史情況、有無藥物過敏及其他不良反應(yīng)等情況，重點觀察IELT、中醫(yī)證候積分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量型資料使用（x±s）表示;組內(nèi)治療前與治療后采用配對樣本t檢驗;組間治療效果使用LSD-t檢驗，當(dāng)P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01時為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后證候積分比較 治療前后組內(nèi)比較，3組治療3周、治療6周較治療前，證候積分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療前組間比較，C組顯著優(yōu)于A組、B組（P<0.01），中西藥混合組、中成藥組均優(yōu)于西藥組。見表2。

2.2 3組治療前后IELT比較 ?治療前后組內(nèi)比較，3組治療3周、治療6周較治療前，IELT數(shù)值均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療后組間比較，C組顯著優(yōu)于A組、B組（P<0.01）。

2.3 不良反應(yīng) B組服用舍曲林3周后，出現(xiàn)2例眩暈并嚴(yán)重嗜睡患者;出現(xiàn)1例輕度勃起功能障礙患者，3例均退出。C組中出現(xiàn)1例服藥期間肝功能指標(biāo)中度異?；颊?，選擇退出進(jìn)行保肝、降酶治療。A組中患者無明顯不良反應(yīng)，服藥后射精時間均不同程度延長。

3 討論

2013年精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-V）定義早泄為“陰莖剛剛插入陰道后、插入陰道時或插入陰道前，受到極小刺激即射精，并且這種情況持續(xù)6個月以上，75%～100%的性生活都是如此，對個體造成臨床上顯著的痛苦，但不能用嚴(yán)重的關(guān)系困擾、非性精神障礙等狀況來解釋[7]?！薄?014年國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會（International Society for Sexual Medicine，ISSM）將早泄定義為陰莖插入陰道1分鐘內(nèi)或插入陰道之前即發(fā)生射精，這種情況總是或近乎總是會發(fā)生[8]。有研究認(rèn)為2014年ISSM的定義僅限于原發(fā)性PE的男性，并且需要除外男同性行為者[9]。以上是目前廣為接受的關(guān)于早泄的2種定義。2011年中國性學(xué)會發(fā)布的《早泄診斷治療指南》[10]中將PE分類為：原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、自然變異早泄、早泄樣射精功能障礙。研究認(rèn)為原發(fā)性早泄近似神經(jīng)生物性功能障礙的癥狀，其病理生理遵從5-羥色胺學(xué)說[11]。

5-羥色胺與多巴胺的代謝對于射精反射及大腦射精中樞的興奮性有影響。PE可能部分歸因于中樞5-羥色胺神經(jīng)傳遞的減弱、5-羥色胺2C（5-HT2C）受體的不敏感和/或5-羥色胺1A（5-HT1A）受體超敏。該研究認(rèn)為，5-HT神經(jīng)傳遞速度低和/或5-HT2C受體敏感性低的男性，可能由于遺傳因素導(dǎo)致射精閾值低，在最小的刺激下快速射精[11]。又有研究表明，SSRIs抑制PE的功效可能是通過阻斷5-HT轉(zhuǎn)運體和激活5-HT2C受體從而增加突觸5-HT濃度，從而降低5-HT1A受體的功能或恢復(fù)兩種受體功能（5-HT1A和5-HT2C）之間的平衡[12-13]。其中SSRIs類藥物舍曲林在服用1～2周后即可產(chǎn)生射精延遲的效果[14]。

早泄于中醫(yī)古籍中記載為“雞精”或“失精”等，明·《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要》中明確提出了早泄的病名。中醫(yī)文獻(xiàn)中系統(tǒng)論述早泄病的較少，而目前關(guān)于原發(fā)性早泄的定義通用“最開始性生活時即出現(xiàn)早泄，且陰莖插入陰道之前或插入陰道抽插1～2 min內(nèi)射精”?，F(xiàn)代醫(yī)家在臨床實踐治療早泄的過程中，總結(jié)出早泄核心臟腑為腎，與心、肝、脾等有密切關(guān)系，不同醫(yī)家觀點有出入[15]。其中韋仕福等[16]則認(rèn)為，早泄是由于腎虛所致，需要主以益氣固腎，自擬補氣固腎方（由龍骨、牡蠣、黃芪、太子參等九味藥組成）治療腎氣不固之早泄;而于萬貴就認(rèn)為早泄除腎相關(guān)，還存有肝郁氣滯一說，治療上予以柴胡疏肝散加減[15]?！吨T病源候論》曰“腎氣虛弱，故精溢也”。陳士鐸《辨證錄》有云“人有天分最薄……雖披重裘，其身體不溫……數(shù)合之后，即望門而流”，又云“志意不遂，則陽氣不舒”，分別提出腎陽真虛和情志不遂致病。

右歸膠囊系來自張景岳所著《景岳全書·新方八陣》卷五十一方之右歸丸，加上現(xiàn)代膠囊制作技術(shù)而來。全方由鹿角膠、附子（炮附片）、肉桂、枸杞子、菟絲子、杜仲（鹽炒）、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、山茱萸（酒炙）10味中藥組成，共行溫補腎陽，益精填髓之效?？捎糜谥委熣骊柌蛔?，命門火衰所致的陽痿、精冷、月經(jīng)不調(diào)等多種疾病。趙敏等[17]發(fā)現(xiàn)，右歸丸對大鼠腎臟組織內(nèi)TLR4蛋白及基因表達(dá)有上調(diào)作用，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，達(dá)到改善大鼠腎陽虛的效果。

舒肝解郁膠囊主要成分為刺五加、貫葉金絲桃。其中刺五加具有益氣安神，補腎強(qiáng)腰，活血通絡(luò)之功效，有促進(jìn)細(xì)胞免疫及體液免疫、抗疲勞、鎮(zhèn)靜的藥理學(xué)作用。而貫葉金絲桃有疏肝解郁，清熱利濕，消腫通乳的功效，研究發(fā)現(xiàn)貫葉金絲桃通過非特異競爭性抑制5-HT重吸收，明顯改善抑郁癥情緒，還能抗焦慮[18]。舒肝解郁膠囊可激活PI2K-Akt信號通路，從而發(fā)揮抗抑郁的作用[19]。

本次研究結(jié)果顯示，對于原發(fā)性腎虛肝郁型早泄，3組治療3、6周后患者IELT較治療前均有改善。治療6周后，IELT延長時間最長的為中西藥結(jié)合組，其次為西藥舍曲林組。治療6周后，中成藥組和中西藥結(jié)合組的證候積分明顯降低，而西藥組雖然對IELT有改善，但證候積分下降不明顯。組內(nèi)比較提示中西藥結(jié)合組優(yōu)于其余2組。舍曲林作為治療早泄的基礎(chǔ)口服藥，一般每日僅需服用1次，患者依從性好，有關(guān)于SSRIs的薈萃分析研究提示，舍曲林類的藥物可以使早泄患者IELT提高2.6～13.2倍[10];但此類藥物不良反應(yīng)較多，例如嗜睡、呵欠、疲乏等，持續(xù)服用2～3周后不良反應(yīng)逐漸緩解[20]。而持續(xù)服用SSRIs藥物又可能導(dǎo)致不射精和勃起功能障礙[10]。中成藥右歸膠囊能溫補腎陽，益精填髓，對于治療原發(fā)性腎陽虧虛型早泄有一定療效，并且可改善性欲減退、畏寒、腰膝酸軟、小便清長、大便溏薄等癥狀;舒肝解郁膠囊則起到疏肝解郁，調(diào)暢情志的功效，可以改善思慮憂愁，胸悶氣滯等。兩個中成藥合用，起到治療原發(fā)性腎虛肝郁型早泄的功效。舍曲林雖能明顯延長早泄患者射精時間，但不能改善患者提出的其他癥狀，右歸膠囊及舒肝解郁膠囊對于提高IELT的效果沒有西藥舍曲林好，但可改善腎虛肝郁證患者的除射精時間短以外的癥狀。3種藥均可以直接吞水送服，使用起來方便，患者依從性良好，三者合用，相互補充，可以明顯延長IELT，降低原發(fā)性腎虛肝郁型早泄患者的癥候積分，提高原發(fā)性早泄患者的性生活質(zhì)量，可以在臨床進(jìn)行推廣使用。

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（收稿日期：2022-01-17）