Autar量表在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用的效果的meta分析

陳寅逵　袁宇航　袁松林

摘要：目的：使用meta分析評價Autar量表在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用的效果。方法：檢索Web of Science、Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方自建庫以來至2022年6月8日的相關文獻，對使用Autar量表干預乳腺癌根治術術后患者護理發(fā)生深靜脈血栓形成的概率進行meta分析。結果：共納入文獻5篇，觀察組患者315人，對照組患者402人;meta分析結果中P值為0.0012;使用隨機效應模型分析得出結果中OR值為0.3029，95%置信區(qū)間為[0.1472; 0.6234]。結論：Autar量表在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用的效果具有統(tǒng)計學效應。

關鍵詞：乳腺癌，乳腺癌根治性手術，深靜脈血栓形成，Autar量表

Abstract： Objective： To evaluate the efficacy of Autar scale in preventing deep venous thrombosis after breast cancer surgery by meta-analysis. Methods： the relevant studies in Web of Science， PubMed， EMBASE， CNKI and Wanfang since the establishment of the database to June 8， 2022 were retrieved， and the probability of deep vein thrombosis in the nursing care of patients after radical mastectomy for breast cancer with Autar scale was meta analyzed. Results： a total of 5 papers were included， including 315 patients in the observation group and 402 patients in the control group; The p value in the meta-analysis results was 0.0012; The or value is 0.3029 and the 95% confidence interval is [0.1472; 0.6234] in the results of random effect model analysis. Conclusion： the efficacy of Autar scale in the prevention of deep venous thrombosis after breast cancer surgery is statistically significant.

Key words： breast cancer， radical surgery for breast cancer， deep vein thrombosis， Autar scale

乳腺癌在全世界范圍內是女性癌癥患者中發(fā)病率極其高的癌癥之一，乳腺癌是四十五歲以下女性群體中癌癥相關死亡原因中的主要原因。與此同時，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率預計在未來幾年將顯著增加。包括早期乳腺癌、局部晚期和局部復發(fā)類型的乳腺癌使用目前的醫(yī)療手段是可以治愈的。針對乳腺癌的現(xiàn)代治療是多模式的，其中廣泛應用的治療手段包括手術治療、放射治療和藥物治療。對于發(fā)生轉移的患者可采取接受姑息治療，其目的是減輕癥狀和延長生存期。手術治療在乳腺癌患者的治療中廣泛應用，其中根治性乳房切除術是20世紀至今主要的乳腺癌治療方式。盡管乳腺癌根治術手術的成效顯而易見，但也容易在術后引起一系列并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓形成是乳腺癌術后患者群體中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。由于深靜脈血栓形成（DVT）是可以預防的，因此準確的DVT風險評估對于選擇合適的預防方案很重要。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深靜脈血栓形成危險因素三聯(lián)征的基礎上，開發(fā)的一個預測指標量表，其中包括七個風險類別組成：年齡增長、體型和體重指數(shù) （BMI）、不動、特殊 DVT 風險、創(chuàng)傷、手術和高危疾病。因此本研究通過對國內外公開發(fā)表的Autar量表在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用情況的相關研究進行Meta分析，評價Autar量表的功效，以期為后期乳腺癌臨床術后預防下肢深靜脈血栓形成提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.???????? 1文獻檢索和篩選

檢索發(fā)表于國內外數(shù)據(jù)庫中關于Autar量表在乳腺癌術后預防DVT的應用的研究。英文數(shù)據(jù)庫包括：Web of Science， Pubmed， Embase;中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方。截止時間為2022年6月8日。中文關鍵詞包括：Autar量表，乳腺癌，乳癌，乳腺腫瘤，深靜脈血栓形成。英文關鍵詞包括：Autar， Autar scale， breast cancer， breast carcinoma， breast neoplasm， breast tumor， mammary cancer， deep venous thrombosis。文獻篩選的納入標準：（1）研究對象：年齡≥18歲，接受乳腺癌根治性手術;（2）研究類型：有關Autar量表對住院術后患者的診斷性研究。排除標準：（1）文獻綜述、重復以及未發(fā)表的研究;（2）數(shù)據(jù)資料不全的研究。

1.2文獻質量評價

進行文獻質量評價時，評價人員使用Newcastle-Ottawa Scale （NOS） 方法對初步篩選后納入的文獻進行評價。一共有一名研究人員對納入文獻進行全文閱讀，并對照NOS評分標準和文獻內容進行文獻質量評估，生成文獻質量評估表，評估時考慮的因素有：文獻的研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測量。結果統(tǒng)計后NOS得分5分以下的文獻將被排除。

1.3統(tǒng)計學分析

使用R語言和R語言包“meta”進行統(tǒng)計分析。如果p值小于0.05或I2大于50%，認為所納入的研究之間存在明顯的異質性，分析時應當選用隨機效應模型;與此同時，如果p值大于0.05或I2小于50%，可以認為所納入的研究間異質性的存在不明顯，研究之間偏向于同質性，應當選用固定效應模型進行分析。乳腺癌根治術術后DVT發(fā)生率效應量提供95%置信區(qū)間。發(fā)布偏移的存在使用使用漏斗圖進行分析。

2.結果

2.1文獻檢索和篩選結果

使用關鍵詞進行檢索，在國內外數(shù)據(jù)庫中初步檢索到89篇文獻。在閱讀標題和摘要后排除不符合納入標準的70篇文獻，篩選出符合納入標準的16篇，再進行閱讀全文，排除十一篇Autar量表使用時相關數(shù)據(jù)不足的文獻，最終篩選出5篇納入meta分析的文獻。篩選流程見圖1。

2.???????? 2文獻質量評價結果

納入的文獻分別發(fā)表于2014年至2019年，研究選擇患者共717人，其中觀察組患者共315人，對照組患者共402人。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）質量評價表對納入的文獻進行文獻質量評價，文獻的NOS評分如表1所示，評分結果顯示納入的文獻質量較好，可以進行meta分析。

2.3Meta分析結果

使用meta分析的方法對所納入的文獻進行分析，分析結果中，固定效應模型的P值為0.0006，小于0.05，因此選用隨機效應模型進行隨后的效應量的合并，結果是P值為0.0012，OR值為0.3029，95%置信區(qū)間為[0.1472; 0.6234]，存在統(tǒng)計學意義。圖2為meta分析統(tǒng)計學結果的森林圖。

森林圖中，可以看到95%置信區(qū)間的橫直線與無效豎線（OR為1的豎線）無相交，可以認為使用Autar量表的觀察組與未使用的對照組的實驗因素存在明顯統(tǒng)計學差異，即Autar量表的使用在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用存在明顯統(tǒng)計學效應，使用Autar量表可以有效的預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成。

2.4發(fā)表偏倚

對納入分析的研究作漏斗圖，結果如圖3，顯示各點向漏斗中間和頂部集中，且均在漏斗圖形中，提示無偏移。

3.討論

乳腺癌是一種乳房細胞增殖異常并失控的疾病。乳腺癌的種類取決于乳房中的哪些細胞變成了癌癥，一般情況下，浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌是最常見的兩種乳腺癌。浸潤性導管癌發(fā)生時，癌細胞從導管開始，然后在導管外部位逐漸生長到乳房組織的其他部分，侵襲性癌細胞也有機會擴散或轉移到身體的其他部位;而浸潤性小葉癌發(fā)生時，癌細胞從小葉開始，然后從小葉擴散到附近的乳房組織，侵襲性癌細胞也可以擴散到身體的其他部位。乳腺癌的癥狀可因人而異，部分患有乳腺癌的人可以表現(xiàn)無癥狀。常見的乳腺癌癥狀包括：乳房或腋下（腋窩）出現(xiàn)新腫塊、部分乳房增厚或腫脹、乳房皮膚刺激或凹陷、乳頭區(qū)域或乳房的皮膚發(fā)紅或片狀、乳頭內陷或乳頭區(qū)域疼痛、除母乳外的乳頭溢液，包括血液、乳房大小或者形狀的任何變化，以及乳房任何部位出現(xiàn)的疼痛。

乳腺癌是造成全世界人類痛苦和女性過早死亡的重要原因。在美國，乳腺癌導致的女性癌癥死亡人數(shù)超過了肺癌以外的任何部位;而在中國，近二十年的女性乳腺癌發(fā)病率從1990年的17.07/10萬增加到2019年的35.61/10萬。流行病學研究已經確定了乳腺癌的各種危險因素，其中包括種族、民族、癌癥家族史和遺傳特征、以及可改變的暴露因素：例如飲酒量增加、缺乏運動、外源性激素和某些女性生殖因素。與此同時，女性初潮年齡較小、胎次、首次足月妊娠時年齡較大都可能會通過對性激素水平的長期影響或其他生物學機制影響乳腺癌風險。

乳腺癌的治療手段是多樣的，其中的乳腺癌手術的優(yōu)勢是能夠比較徹底的切除腫瘤組織，阻斷腫瘤發(fā)展對機體到來的消耗。這其中的乳房切除術（根治性或改良根治性）是幾十年來治療乳腺癌的歷史支柱，是乳腺癌最常見的手術。乳房切除術可以治療晚期和早期乳腺癌，與此同時患乳腺癌的高風險人群可以選擇預防性乳房切除術作為預防措施。根治性切除術的切除部位包括乳房、腋下淋巴結和胸肌。乳腺癌根治性手術的適應癥比較苛刻，只有在乳腺癌浸潤胸肌部位時才會建議患者接受此種手術。盡管乳房保留已成為許多患者的首選治療方法，但乳房切除術仍然適合某些患者。但與此同時，乳腺癌根治性手術術后目前存在較多的并發(fā)癥。與乳房手術相關的術后并發(fā)癥包括血清腫、感染、血腫、乳房切除術瓣壞死、傷口裂開、持續(xù)的術后疼痛、Mondor 病、脂肪壞死、乳房切除術后觸覺降低和靜脈血栓栓塞等。與腋窩手術相關的術后并發(fā)癥包括血清腫、感染、淋巴水腫、神經損傷和肩/臂活動度降低等。這其中，深靜脈血栓形成 （DVT） 和靜脈血栓栓塞 （VTE） 在癌癥患者中極為常見，五分之一的深靜脈血栓事件發(fā)生在癌癥患者身上，是僅次于第一名癌癥本身的引發(fā)癌癥患者死亡的第二大原因，。

深靜脈血栓形成 （DVT） 的定義是在深靜脈中形成血栓或者凝塊的疾病，通常發(fā)生在小腿、大腿或骨盆部位。DVT的危害包括可能發(fā)生的相關嚴重的疾病、殘疾，在某些情況下甚至會導致死亡。DVT患者中一般的患者不具有明顯的外觀癥狀，但DVT發(fā)生時，受影響的部位可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、壓痛和皮膚發(fā)紅的癥狀。DVT 具有一系列的并發(fā)癥，DVT 最嚴重的并發(fā)癥發(fā)生在部分凝塊破裂并通過血流到達肺部時，導致稱為肺栓塞 （PE） 的阻塞。如果凝塊很小，并且經過適當?shù)闹委?，患者可以?PE 中恢復。但是，可能會對肺部造成一些損害。如果凝塊很大，它會阻止血液到達肺部并且是致命的。此外，三分之一到二分之一的 DVT 患者會因為血栓對靜脈瓣膜造成的損害——即血栓后綜合征 （PTS）出現(xiàn)長期并發(fā)癥，?；加?PTS 的人會出現(xiàn)腫脹、疼痛、變色等癥狀，在嚴重的情況下，身體受影響的部位會出現(xiàn)脫屑或潰瘍。在某些情況下，癥狀可能非常嚴重，以至于一個人變得殘疾。因此預防DVT對于患者的恢復和生活質量來說擁有極其重要的意義，有些藥物用于預防和治療 DVT，有時醫(yī)生會建議患者佩戴2年或更長時間彈力襪來預防 DVT 并緩解疼痛和腫脹。一項針對接受化療的伊朗乳腺癌患者進行的多中心前瞻性隊列研究顯示，DVT 的兩個月和總體累積發(fā)病風險為 0.25%（95% CI：0.00-0.74%），處于較低水平。盡管如此，由于我國大人口基數(shù)國情和明顯上升的乳腺癌發(fā)病率，乳腺癌帶來的DVT對于意在提高生存率和生活質量的乳腺癌患者依舊是不可忽視。目前存在針對乳腺癌術后DVT的預測研究。目前已有研究證明了術前 D-二聚體（D-D）和平均血小板體積聯(lián)合能夠提高乳腺癌患者術后深靜脈血栓形成的預測;凝血和纖溶相關參數(shù)在預測乳腺癌患者術后靜脈血栓形成中也有積極的意義。一項針對乳腺癌術后DVT高位因素的分析研究顯示，體質量>66.25 kg、BMI>25.43 kg/m、TG≥1.8 mmol/L、術后D-D>5.0 mg/L、手術時長≥2h是乳腺癌患者發(fā)生DVT的獨立影響因素。

Autar DVT 風險評估量表旨在使臨床醫(yī)生能夠根據(jù)患者發(fā)生 DVT 的風險對患者進行分層。目前在全世界范圍內Autar DVT 量表是唯一一個由護理人員設計并實現(xiàn)在實際的臨床護理工作中被護理人員廣泛選用的量表，應用于DVT風險預測。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深靜脈血栓形成危險因素三聯(lián)征的基礎上，被開發(fā)為一個預測指標。DVT 量表由以下七個風險類別組成：年齡增長、體型和體重指數(shù) （BMI）、不動、特殊 DVT 風險、創(chuàng)傷、手術和高危疾病。Autar量表的優(yōu)勢主要有兩點：一是可以有效降低護理工作人員在臨床護理工作中的工作壓力，防止因工作壓力產生的護理工作出現(xiàn)盲目性的特點，和由此引發(fā)的醫(yī)療資源的無效應用;二是更狗通過Autar 量表完成對預見性的護理干預的計劃，繼而在臨床護理工作中顯著的減少乳腺癌根治術術后深靜脈血栓的發(fā)生，有助于病人術后的恢復和生活質量的提升。但Autar在實際應用中也有較為明顯的劣勢：在Autar量表的子模塊中并沒有包括吸煙、高血壓病、糖尿病等同時可以引發(fā)DVT的高危因素。因此在臨床護理工作中，在面對患者患有合并高血壓病、糖尿病等基礎代謝性疾病的情況時，護理人員在使用Autar量表對患者DVT風險進行參考評估的同時，還應考慮到患者自身在術前該類因素的嚴重程度和并發(fā)癥，對DVT疾病本身的關聯(lián)影響。在使用Autar量表時，評價結果以分數(shù)的形式呈現(xiàn)給護理人員：六分以下的患者無風險，7-10分的患者有發(fā)生DVT的低風險，11-14分則是種風險，大于15分的患者面臨著發(fā)生DVT的高風險危險。醫(yī)護人員應當對高風險患者采取必要的治療和措施預防患者發(fā)生DVT的情況，必要時需基于患者抗凝治療;對中風險患者，應當選擇包括抬高患肢、促進下肢肌肉收縮、增加關節(jié)活動等基礎措施，同時適當選擇物理措施，包括間歇性充氣加壓等。

Autar量表的應用已經得到臨床研究的支持：Autar量表能夠在聯(lián)合護理干預時針對重度子癇前期患者剖宮產術后、妊娠期高血壓疾病剖宮產術后的患者有效的預防下肢靜脈血栓形成。本文中森林圖顯示Autar的在預防乳腺癌術后并發(fā)深靜脈血栓形成應用中存在統(tǒng)計學效應，納入文獻也證實Autar量表能夠預防乳腺癌術后的DVT發(fā)生。但與此同時，目前前世界范圍內對于Autar量表在DVT預防的研究有較多的數(shù)量，但針對乳腺癌根治術術后患者的相關研究依舊處于較少狀態(tài)。

Autar DVT 量表的開發(fā)、應用和驗證代表了 VTE 管理的分水嶺。臨床上，關于Autar量表的研究產生了一種基于證據(jù)的用于定制風險計算工具，促進患者對DVT預防的最佳選擇。從社會經濟角度來看，關于Autar量表的研究將重點從DVT治療轉移到DVT預防具有很高的成本效益，并將潛在致命性肺栓塞或血栓后綜合征慢性并發(fā)癥的威脅降至最低。自那以后，盡管其他量表也有所發(fā)展，但Autar DVT量表是第一個以這種方式解決此問題的量表。Autar DVT量表的開發(fā)、應用和驗證代表了VDT管理的分水嶺時刻。該量表已將VDT管理從反應性、資源徹底的治療轉變?yōu)槌杀拘б娓?、積極主動的預防方法，這一立場得到了最近修訂的VTE指南的認可。Autar量表開發(fā)團隊的領頭人Autar于2007年積極參與了初始VTE指南的制定，并因其在2010年修訂的VTE指南中的貢獻而受到認可。Autar量表也被美國衛(wèi)生保健研究和質量指導機構引用。

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