床邊肺臟超聲評估鼻腔持續(xù)正壓通氣與肺表面活性物質(zhì)治療NRDS的臨床價(jià)值

成鶯鶯,趙 春,范婷潔

(余姚市人民醫(yī)院 兒科，浙江 寧波 315400)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)作為臨床新生兒的常見病，主要與肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的新生兒肺表面活性物質(zhì)減少有關(guān)，病死率較高。目前臨床上常用鼻腔持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療NRDS，多通過臨床表現(xiàn)、血清指標(biāo)及胸部X線評估療效。胸部X線檢查觀察病變前后徑的范圍及心臟后方的肺臟組織較為困難，有研究報(bào)道肺臟超聲可作為診斷NRDS的影像替代方法。本研究對接受NCPAP與肺表面活性物質(zhì)治療的NRDS患兒采用床邊肺臟超聲和胸部X線檢查，比較2種檢查評估NRDS病情的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2020年11月我院收治的NRDS早產(chǎn)兒132例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)確診；胎齡26～32周；出生6 h內(nèi)表現(xiàn)呼吸急促、呼吸呻吟、吸氣三凹征、鼻翼翕動(dòng)等癥狀；患兒家屬知情同意；符合NCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、貧血、先天性膈疝、胎糞吸入綜合征，合并新生兒肺炎、早發(fā)型敗血癥、新生兒濕肺，無自主呼吸。132例患兒中男72例，女60例；胎齡27～32周，平均(30.50±2.74)周；體質(zhì)量1.1～2.3 kg，平均(1.37±0.52)kg。本研究經(jīng)余姚市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-1-1)。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施氣管插管及使用豬肺磷酯注射液(意大利凱西制藥公司，H20181202，規(guī)格為0.24 g)，初使劑量100～200 mg/kg，同時(shí)予以皮囊加壓供氧。之后將氣管導(dǎo)管拔出，實(shí)施 NCPAP通氣治療。一旦 NCPAP療效不佳，立即實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。在治療前和治療后6～12 h進(jìn)行胸部X線、床邊肺臟超聲檢查。

1.3 胸部X線檢查 使用X光機(jī)(Mobilett XP Digital，西門子公司)，患兒取仰臥位，將患兒雙手固定，抓住患兒哭聲吸氣相并曝光，檢查結(jié)果交由放射科醫(yī)生予以診斷并分級。Ⅰ級：雙肺野透光度明顯降低，可見均勻的且散在的細(xì)微顆粒及網(wǎng)狀陰影；Ⅱ級：在Ⅰ級病變基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重，同時(shí)可見支氣管充氣征，并延伸到肺野中外帶；Ⅲ級：雙肺野透光度進(jìn)一步降低，心緣、膈緣出現(xiàn)模糊；Ⅳ級：全肺野變白肺，支氣管充氣征明顯加重。

1.4 床邊肺臟超聲檢查 使用床邊超聲診斷儀(M7 Expert，Mindray公司)，患兒取側(cè)臥、仰臥或俯臥位，探頭頻率3～5 MHz，每側(cè)胸骨旁線、腋前后3個(gè)區(qū)域，以及雙乳頭連線3個(gè)區(qū)域(前上、前下、側(cè)方)，共6個(gè)區(qū)域，從鎖骨上至下、由左到右沿肋間隙進(jìn)行橫向掃查，再行肋骨縱向掃查，檢驗(yàn)結(jié)果由肺部超聲醫(yī)生予以診斷并評分即肺臟超聲評分(lung ultrasound score，LUS)。0分：肺滑動(dòng)征伴A線或是低于兩個(gè)單獨(dú)B線；1分：不少于3條B線，且B線之間存在間隔，并無融合；2分：B線發(fā)生融合，伴或不伴胸膜下出現(xiàn)肺實(shí)變；3分：肺實(shí)變范圍較大。每個(gè)肺臟區(qū)域以最嚴(yán)重表現(xiàn)進(jìn)行評分，評分范圍0～3分，總分0～18分，分?jǐn)?shù)越高肺病變越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的肺臟超聲和X線影像表現(xiàn) 治療前，床邊肺臟超聲可見大片肺實(shí)變區(qū)，胸模線消失，A線消失，B線融合，肺實(shí)質(zhì)變(圖1A)；胸部X線可見兩肺紋理變粗，顯現(xiàn)大片狀模糊影，肺野透光度低，部分肺野可見支氣管充氣征(圖1B)。治療后，床邊肺臟超聲可見B線減少，未見肺實(shí)質(zhì)表現(xiàn)(圖1C)；胸部X線可見，雙肺紋理有所改善、小片狀模糊影(圖1D)。

A.治療前肺臟超聲；B.治療前胸X線；C.治療后肺臟超聲；D.治療后胸X線

2.2 肺臟超聲和胸部X線評估結(jié)果比較 治療后，NRDS患兒胸部X線分級及LUS評分情況顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.001)，見表1。以LUS評分的中位值為10分做分界，<10分對應(yīng)X線分級Ⅰ/Ⅱ級，≥10分對應(yīng)Ⅲ/Ⅳ級，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。治療前LUS評分<10分的NRDS患兒65例(49.24%)，≥10分67例(50.76%)；治療后LUS評分<10分的患兒93例(70.45%)，≥10分39例(29.55%)；LUS評分及胸部X線分級對患兒治療前、后病情的評估結(jié)果均具有一致性(Kappa=0.834、0.737，均<0.001)。

表1 治療前后NRDS患兒的LUS評分及胸X線分級情況(n=132)

3 討論

肺臟超聲具有簡便、廉價(jià)、非電離、可重復(fù)、可床邊進(jìn)行等優(yōu)勢，有研究表明肺部超聲在NRDS診斷價(jià)值優(yōu)于胸部X線，且床邊肺臟超聲多集中于NRDS的診斷及病情評估。然而，近些年來關(guān)于NRDS肺臟超聲用于指導(dǎo)NRDS診療效果的報(bào)道仍缺乏共識。本研究對接受NCPAP通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療的NRDS患兒，分別采用床邊肺臟超聲和胸部X線檢查，結(jié)果顯示，2種方法對治療前、后病情的評估結(jié)果均具有一致性。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前后，床邊肺臟超聲及胸部X線均可檢查到NRDS患兒肺部病變情況，提示床邊肺臟超聲同樣可反應(yīng)患兒治療后肺部病變的改善情況，并直觀顯示患兒肺部病情變化。治療后，NRDS患兒LUS評分顯著下降，胸部X線分級Ⅰ/Ⅱ級顯著增多，Ⅲ/Ⅳ級顯著減少，與游芳等研究結(jié)果類似。推測LUS評分可能與胸部X線分級存在一定相關(guān)性及一致性，同時(shí)預(yù)示LUS評分對患兒病情嚴(yán)重程度評估具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。分析原因：正常肺部超聲表征為胸膜線連續(xù)光滑，A線明顯，此時(shí)LUS評分為0分，當(dāng)隨著NRDS病情進(jìn)展時(shí)，因肺表面活性物質(zhì)缺乏，造成肺不張，導(dǎo)致A線消失、B線融合、胸膜線異常、支氣管充氣征及肺實(shí)變等，LUS評分逐漸升高，故LUS評分對患兒療效評估有一定指導(dǎo)意義。

Lovrenski等根據(jù)A、B 線及肺實(shí)質(zhì)發(fā)生變化，將LUS劃分為1～6級，分級越高，提示患兒病情越重。本研究中，以LUS評分的中位值為10分做分界，將<10分對應(yīng)X線分級Ⅰ/Ⅱ級，≥10分對應(yīng)Ⅲ/Ⅳ級，進(jìn)一步驗(yàn)證肺臟超聲及胸部X線對NRDS診療效果的一致性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前及治療后，2種檢查手段對患兒病情評估結(jié)果均具有一致性，提示肺臟超聲具有與胸部X線類似的NRDS療效評估效果。

綜上所述，床邊肺臟超聲檢查在NRDS診療效果評估方面具有與胸部X線類似的指導(dǎo)價(jià)值，可有效評估患兒的病情嚴(yán)重程度，且安全方便。然而本研究還存在一定不足之處，如研究樣本量少、雙肺超聲區(qū)域評分有限等因素可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。