Solitaire支架取栓再通后經(jīng)解脫治療醫(yī)源性頸動(dòng)脈夾層1例

王蒙恩，劉基，張童童，劉洪香，王賢軍

急性顱內(nèi)大血管閉塞發(fā)病急、病情重，急診血管內(nèi)治療能在有效時(shí)間內(nèi)再通血管，挽救患者生命。本文報(bào)告1例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者接受靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療：首選直接抽吸技術(shù)取栓失敗，采用Solitaire 取栓支架補(bǔ)救性拉栓實(shí)現(xiàn)血管再通后，靶血管近端出現(xiàn)醫(yī)源性?shī)A層，而后解脫Solitaire 支架實(shí)現(xiàn)夾層貼壁治療，最終獲得滿(mǎn)意療效。

1 病例資料

男性，62 歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力2 小時(shí)余”入院?；颊哂? 小時(shí)余前由家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，伴言語(yǔ)不清及左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)大、小便失禁，急來(lái)我院就診。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。入院查體：體溫36.5℃，心率70 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/80 mmHg。神志模糊，言語(yǔ)不能，雙眼右側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射存在，左側(cè)中樞性面癱，頸無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分為22 分。急診行顱腦CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）、CT 腦灌注 成 像（computed tomography perfusion image，CTP）示：腦梗死，右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；見(jiàn)圖1。

圖1 患者入院時(shí)的CTP及CTA檢查影像

給予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）溶液6 mg靜脈推注，余量54 mg 持續(xù)靜脈滴注60 min。經(jīng)介入醫(yī)師評(píng)估后，與家屬協(xié)商決定橋接血管內(nèi)治療。入院至靜脈溶栓時(shí)間為25 min，入院至穿刺時(shí)間為45 min。在局麻下經(jīng)5F 造影管造影示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，見(jiàn)圖2A。經(jīng)鞘送入8F導(dǎo)引導(dǎo)管+多功能導(dǎo)管+泥鰍導(dǎo)絲組合，透視下將導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端，撤出多功能管+泥鰍導(dǎo)絲組合，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入5MAX ACE 抽吸導(dǎo)管+XT-27微導(dǎo)管組合至閉塞處，采用直接抽吸技術(shù)于負(fù)壓下抽取出少量暗紅色栓子，造影示前向血流未見(jiàn)恢復(fù)，見(jiàn)圖2C。經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire FR（6×30 mm）取栓支架送至閉塞處，支架留置5 min 后，在負(fù)壓抽吸下拉栓2次，取出一塊較大暗紅色栓子，見(jiàn)圖2E。造影見(jiàn)大腦中動(dòng)脈前向血流恢復(fù)，見(jiàn)圖2F；頸內(nèi)動(dòng)脈巖段末端出現(xiàn)夾層，見(jiàn)圖2G、H；觀(guān)察20 min 后，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。將Solitaire 取栓支架送至夾層處，多次定位后解離釋放支架，手推造影示支架完全覆蓋夾層部位，貼壁良好，前向血流mTICI 分級(jí)為3級(jí)，見(jiàn)圖2I。術(shù)中CT未見(jiàn)出血，遂結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后患者仍神志模糊，言語(yǔ)不能，左側(cè)肢體無(wú)力，轉(zhuǎn)至ICU 給予24 h 監(jiān)護(hù)，后轉(zhuǎn)入普通病房給予腦梗死標(biāo)準(zhǔn)藥物治療?；颊咝g(shù)后1 d行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，可見(jiàn)Solitaire支架釋放位置正確，右側(cè)額顳頂葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)發(fā)生梗死。術(shù)后13 d 查體：神志清，言語(yǔ)不清，左側(cè)面舌癱，左側(cè)肢體肌力3 級(jí)，NIHSS 評(píng)分7 分，出院繼續(xù)康復(fù)治療。3 個(gè)月后改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分：2分。

2 討論

目前，多模式血管內(nèi)治療的方式被廣泛應(yīng)用[1]。2019 年COMPASS 研究[2]的發(fā)表，證明直接抽吸技術(shù)應(yīng)用與支架取栓治療具有相似的臨床療效。本例患者在術(shù)中首先使用5MAX 抽吸導(dǎo)管進(jìn)行直接抽吸，雖然進(jìn)行了2 次抽吸取栓，但僅抽取出小塊暗紅色血栓，造影示仍未出現(xiàn)前向血流（圖2C）。通過(guò)首過(guò)效應(yīng)，考慮責(zé)任血管閉塞機(jī)制為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)的大血管閉塞（intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion，ICASLVO）可能性大，逐漸積累的斑塊形態(tài)上漸凸而不規(guī)則，使得抽吸導(dǎo)管頭端很難接觸原位血栓的正切面，遂撤出抽吸導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入Solitaire支架進(jìn)行補(bǔ)救性拉栓，最終取出一大塊暗紅色血栓（圖2E），實(shí)現(xiàn)血管再通。

頸動(dòng)脈夾層是指在內(nèi)因或外因作用下頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血流通過(guò)內(nèi)膜上的破裂口進(jìn)入血管內(nèi)膜下層，滯留后使血管壁分層，從而造成血管狹窄、閉塞或假性動(dòng)脈瘤形成[3]。醫(yī)源性動(dòng)脈夾層的發(fā)生率較低，隨著神經(jīng)介入治療的發(fā)展，亦可見(jiàn)血管內(nèi)操作造成顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的報(bào)道。Cloft 等[4]回顧性分析了3112 例經(jīng)神經(jīng)介入治療的患者（腦血管造影2437例，血管內(nèi)治療675例），發(fā)現(xiàn)共出現(xiàn)12 例醫(yī)源性動(dòng)脈夾層（頸內(nèi)動(dòng)脈夾層2 例，頸總動(dòng)脈夾層1 例，椎動(dòng)脈夾層9例）；且血管內(nèi)治療患者發(fā)生醫(yī)源性動(dòng)脈夾層的幾率較腦血管造影檢查患者高（0.7%vs.0.3%）。在慢性血管閉塞血管內(nèi)再通治療中，動(dòng)脈夾層的發(fā)生率往往較高[5]。而在急診血管內(nèi)治療治療中，血管內(nèi)放置導(dǎo)引導(dǎo)管，以及反復(fù)經(jīng)交換技術(shù)置入微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管和各種取栓器械等操作亦可增加頸動(dòng)脈夾層的發(fā)生率。鄧等[6]研究曾報(bào)道對(duì)78例擇期血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者出現(xiàn)的血管夾層數(shù)（22 例，28.2%）。有研究[7，8]報(bào)道，ICAS-LVO對(duì)機(jī)械取栓治療具有抵抗性，首次再通率較低，末次再閉塞率較高。血管內(nèi)治療策略需個(gè)體化，多種材料的交替使用對(duì)血管具有不可避免的傷害。本例患者頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血管迂曲，經(jīng)直接抽吸技術(shù)采用5MAX大口徑抽吸導(dǎo)管行2次抽吸取栓失敗后，更換取栓支架進(jìn)行2次拉栓，多次操作最終導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈巖段末端發(fā)生夾層（圖2G、H）。經(jīng)Solitaire支架取栓實(shí)現(xiàn)血管再通后，再次將Solitaire支架定位至頸內(nèi)動(dòng)脈巖段夾層部位，經(jīng)電解脫技術(shù)將Solitaire 支架解脫貼附夾層，最終使血管恢復(fù)mTICI 3級(jí)，并解除了后期頸動(dòng)脈夾層惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 患者術(shù)中造影及血管內(nèi)治療經(jīng)過(guò)

圖3 患者術(shù)后1 d行MRI、MRA檢查影像

此病例證明抽吸取栓治療技術(shù)可能并不適用于血管迂曲明顯的ICAS-LVO患者，血管再通率低的同時(shí)，大口徑的抽吸導(dǎo)管對(duì)血管造成的損傷會(huì)影響后續(xù)再通策略的實(shí)施，增加醫(yī)源性?shī)A層的發(fā)生率。本例患者出現(xiàn)夾層后，為防止新形成夾層的惡化，經(jīng)Solitaire支架的多重使用，節(jié)儉了更換其他支架的時(shí)間和費(fèi)用，最終使患者獲得滿(mǎn)意療效。3 月后隨訪(fǎng)：患者口角稍偏左，輕度言語(yǔ)不清，但不妨礙交流，左手（優(yōu)勢(shì)手）持筷較笨拙，生活可自理，脾氣暴躁（考慮與丘腦梗死有關(guān)）。