腦深部電極植入術(shù)聯(lián)合暗示步態(tài)訓(xùn)練改善帕金森患者凍結(jié)步態(tài)

熊蕓，高申菊

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種慢性、進行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為動作遲緩，手足不自覺震顫，肌肉僵直，姿勢平衡障礙等[1]。凍結(jié)步態(tài)又稱步態(tài)起始障礙、步態(tài)失用癥、磁性吸引步態(tài)、滑動離合器步態(tài)，是晚期PD的常見癥狀，也是引起患者行動困難的主要原因之一[2]，治療難度大。

腦深部電極置入術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是利用立體定向技術(shù)將顱內(nèi)電極植入于腦內(nèi)丘腦底核或蒼白球，并與安裝在患者胸部皮下的神經(jīng)調(diào)控裝置（高頻刺激器）連接；通過體外遙控器調(diào)節(jié)刺激參數(shù)來調(diào)控患者的癥狀，達到長期治療的目的，同時可避免長期服藥帶來的副作用；是一種能有效抑制PD癥狀的微創(chuàng)、可逆、可調(diào)的神經(jīng)外科手術(shù)[3]。DBS也能顯著降低凍結(jié)步態(tài)的嚴重程度[4]，但大量隨訪研究顯示其改善凍結(jié)步態(tài)癥狀的療效并不能維持較長時間[5]。步行是PD 物理治療中重要的一步，日常生活中加入步行訓(xùn)練可以改善患者的步態(tài)、平衡功能[6]。本研究將兩者聯(lián)合，對患者進行DBS 手術(shù)，并對術(shù)后的患者進行暗示步態(tài)訓(xùn)練，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2019 年9 月我院就診的原發(fā)性PD 患者58 例，其中男39 例，女19 例；年齡46～75 歲，平均（61.9±7.9）歲；病程4～15 年，平均（9.2±2.5）年。帕金森病評定量表3.0 版（unified Parkinson’s disease rating scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ）評分（53.8±15.2）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組制訂的PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②Hoehn-Yahr臨床分期為Ⅰ期～Ⅲ期；③藥物控制癥狀效果不佳；④意識清楚，聽力和視力正常，無明顯認識障礙，能獨立行走，能堅持進行步態(tài)訓(xùn)練；⑤同意并能進行DBS；⑥對本研究知情同意并愿意配合；⑦有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中、帕金森綜合征、藥物因素、毒物所導(dǎo)致的繼發(fā)性帕金森綜合征；②合并嚴重認識障礙，嚴重運動障礙，不能理解及配合步態(tài)訓(xùn)練的患者；③參加其他康復(fù)訓(xùn)練者。

1.2 方法

采用隨機數(shù)字表法，將58例患者隨機分成對照組和干預(yù)組，各29例。2組患者性別、年齡、病程及文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.1 治療方法 2 組患者均給與常規(guī)的抗PD 藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)組患者在神經(jīng)外科行DBS，過程順利，術(shù)后詳細行相關(guān)知識宣教。4 周后，體內(nèi)脈沖發(fā)生器開機，對所有的刺激觸點進行逐一測試。開機后前4 周，每周對患者進行1 次隨訪調(diào)控；后8 周每2 周進行1 次隨訪調(diào)控，調(diào)整相應(yīng)的電極參數(shù)及口服藥物的用量?；颊呷粲胁贿m，隨時進行調(diào)整。

開機后同時進行暗示步態(tài)訓(xùn)練，整個訓(xùn)練過程由專業(yè)的康復(fù)治療師陪同并指導(dǎo)完成。具體如下：在安靜、平整的治療室內(nèi)鋪一條長30 m，寬20 cm類似“斑馬線”的筆直步道，黑白方格間距60 cm?；颊叽┹p便、舒適、防滑、包跟的鞋。鼓勵其在沒有輔助幫助的情況下獨自沿步道來回行走，步行時治療師播放錄制好的聽覺指令，患者按指定發(fā)聲頻率起步、行走和轉(zhuǎn)身。可根據(jù)每位患者的實際情況和訓(xùn)練的效果調(diào)整指令的節(jié)奏，遵循循序漸進和有效的原則。20 min/次，3 次/d，持續(xù)12 周。訓(xùn)練的過程中遵醫(yī)囑按時、定量服用藥物。

1.2.2 評價工具 干預(yù)前后采用Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評定量表和步態(tài)時間距離參數(shù)變化量表[8]進行測評。BI 共10項，滿分100 分，分數(shù)越高，表明患者日常活動能力越強。采用足印分析法，測量并記錄患者步行過程中的平均步長、步速，測試3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

12周訓(xùn)練過程中無患者中途退出。

干預(yù)前，2 組的BI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組的BI 評分高于同組干預(yù)前，且高于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 2組干預(yù)前后BI評分比較（分，±s）

表1 2組干預(yù)前后BI評分比較（分，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值例數(shù)29 29干預(yù)前60.38±12.98 50.50±11.50 0.69＞0.05干預(yù)后62.38±12.75 69.25±10.77 2.60＜0.05 t值－0.70－4.32 P值＞0.05＜0.05

干預(yù)前，2 組患者的步長和步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的步長和步速均較干預(yù)前顯著增加（均P＜0.05），且高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 2組干預(yù)前后步長比較（cm，±s）

表2 2組干預(yù)前后步長比較（cm，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值例數(shù)29 29干預(yù)前34.57±11.52 35.29±11.23－0.249 0.804干預(yù)后37.42±7.35 41.62±7.41－2.241 0.029 t值－1.161－2.620 P值0.250 0.011

表3 2組干預(yù)前后步速比較（m/min，±s）

表3 2組干預(yù)前后步速比較（m/min，±s）

組別對照組干預(yù)組t值P值例數(shù)29 29干預(yù)前54.35±12.61 55.26±12.35－0.287 0.775干預(yù)后57.48±10.46 67.36±7.62－4.251 0.000 t值－1.064－4.643 P值0.292 0.000

3 討論

凍結(jié)步態(tài)在PD中最常見，通常見于中晚期患者，常發(fā)生在步態(tài)起始、轉(zhuǎn)彎及遇到障礙物或步行時同時執(zhí)行其他任務(wù)（雙重任務(wù)）時；表現(xiàn)為步速減小、步態(tài)緩慢。因為其突然出現(xiàn)及不可預(yù)測的特點，凍結(jié)步態(tài)常導(dǎo)致患者摔倒及受傷[9]乃至嚴重骨折。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2組患者BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后干預(yù)組的BI評分高于同組干預(yù)前，且高于對照組（均P＜0.05）。

PD目前臨床中主要運用藥物治療，但藥物僅能改善患者的臨床癥狀，無法阻止病情進展。DBS 是有效的手術(shù)治療方式，后腦橋核及丘腦底核是刺激干預(yù)最常見的靶點。丘腦底核高頻刺激是陣發(fā)性損害丘腦底核的功能性輸出[10]，能顯著地減少凍結(jié)步態(tài)的嚴重程度。但目前研究表明約1/3 的PD 患者無法從DBS中獲益。

聽覺和視覺的暗示步態(tài)訓(xùn)練是把利于步態(tài)起始和步態(tài)持續(xù)的刺激因素節(jié)律性表現(xiàn)出來，讓患者適應(yīng)暗示訓(xùn)練的步態(tài)頻率、步速、步長，經(jīng)過持續(xù)訓(xùn)練，最終使患者步態(tài)更加協(xié)調(diào)，凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作次數(shù)減少。本研究中，干預(yù)前，2組患者的步長和步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；經(jīng)過DBS 術(shù)聯(lián)合暗示步態(tài)訓(xùn)練12 周后，干預(yù)組患者的步長和步速均較干預(yù)前顯著增加（均P＜0.05），且高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，DBS 術(shù)聯(lián)合暗示步態(tài)訓(xùn)練使PD 患者的步幅延長，步速增快，明顯改善PD 者的凍結(jié)步態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。但本研究沒有納入單行DBS 或單行暗示步態(tài)訓(xùn)練的患者作為對照，后續(xù)將進一步完善相關(guān)研究，以獲得更確切的結(jié)論。