快速恢復(fù)與緩慢恢復(fù)的急性運動軸索性神經(jīng)病臨床比較分析

王銀霞，吳荷花，張國華，張曉燕

急性運動軸索性神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）是吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）中的一種重要分型，是感染后由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，以脊神經(jīng)前根和運動纖維軸索變性損害為主，臨床上表現(xiàn)為急性或亞急性起病的對稱性弛緩性四肢癱瘓，重者可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，約有10%～20%的患者死于急性期并發(fā)癥或遺留后遺癥[1]。既往認為MAN患者恢復(fù)緩慢，甚至遺留肢體功能殘障，預(yù)后差，但臨床上一部分AMAN患者臨床癥狀卻可以迅速恢復(fù)。

本研究通過回顧性分析50例AMAN患者的臨床資料及電生理特點，探討快速恢復(fù)的AMAN 與緩慢恢復(fù)的AMAN 患者的臨床特點及電生理特征差異，為早期干預(yù)病情進展、改善預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012 年1 月至2018 年12 月我院收治的AMAN 50例，均符合《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》（2010版）中AMAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)患者發(fā)病高峰期（患者病程中出現(xiàn)四肢肌力最差或開始應(yīng)用呼吸機輔助通氣界定為“發(fā)病高峰”）的臨床癥狀進行Hughes 評分[3]。50 例AMAN 患者均給予靜脈輸注丙種球蛋白（0.4 g/kg）連用5 d，甲基強的松龍沖擊治療（500 mg/d）1 周。2 周后再次進行Hughes評分。Hughes 評分≥3 分納入緩慢恢復(fù)組，Hughes評分＜3分納入快速恢復(fù)組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：由重金屬、農(nóng)藥中毒引起的多發(fā)性神經(jīng)炎；既往患有慢性腎病、糖尿病、酒精中毒、周圍神經(jīng)疾病或接受過神經(jīng)毒性藥物治療者；合并VitB12缺乏、腫瘤及甲狀腺功能異常等損害周圍神經(jīng)疾病者；診斷為急性脫髓鞘性感覺神經(jīng)病、急性泛自主神經(jīng)病和Miller-Fisher 綜合征；就診時病情已明顯緩解的AMAN患者。

1.2 方法

收集患者性別、年齡、臨床癥狀等基本資料。所有患者在發(fā)病后7～14 d 行腰穿腦脊液檢測；在發(fā)病5～10 d 內(nèi)進行首次神經(jīng)電生理檢查，測定參數(shù)：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、感覺神經(jīng)動作電位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、復(fù)合肌肉動作電位運動末端潛伏期（distal motor latency，DML）、復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅；F 波測定出現(xiàn)率。神經(jīng)電生理結(jié)果均與北京協(xié)和醫(yī)院電生理室年齡匹配的正常值進行比較，判斷是否存在異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

50例AMAN 患者中，納入緩慢恢復(fù)組27例，其中男17例，女10例；平均年齡（51.37±12.43）歲；發(fā)病高峰期Hughes評分為4～6 分，2 周后Hughes 評分3～6 分。病前2 周內(nèi)感冒6 例（22.2%），腹瀉9例（33.3%）；病前有腦外傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血史，住院期間應(yīng)用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯后出現(xiàn)AMAN 者5 例（18.5%）；病前有腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)史2 例（7.4%）。臨床表現(xiàn)為面神經(jīng)麻痹9例（33.3%），延髓受累（表現(xiàn)為構(gòu)音不清及飲水嗆咳等）6 例（22.2%），感覺麻木3 例（11.1%）；其中呼吸肌受累，需機械輔助通氣8例（29.6%）。死亡3例（11.1%），均合并低鈉血癥；死因為心臟驟停1例，死因為呼吸衰竭，肺部感染2 例。納入快速恢復(fù)組23 例，其中男9 例，女14 例；平均年齡（42.50±15.27）歲；發(fā)病高峰期Hughes 評分為2～4分，2周后Hughes評分1～2分。病前感冒6例（26.1%），腹瀉4 例（17.4%）。臨床表現(xiàn)為面神經(jīng)麻痹3 例（13.0%），延髓受累0 例，感覺麻木8 例（34.8%）。與緩慢恢復(fù)組相比，快速恢復(fù)組患者年齡較輕（P＜0.05），臨床表現(xiàn)中延髓受累較少、感覺麻木較多（均P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床特征比較[(±s)或例(%)]

表1 2組臨床特征比較[(±s)或例(%)]

組別緩慢恢復(fù)組快速恢復(fù)組P值例數(shù)27 23年齡/歲51.37±12.43 42.50±15.27 0.038感冒史6(22.2)6(26.2)0.409腹瀉史9(33.3)4(17.4)0.420面神經(jīng)麻痹9(33.3)3(13.0)0.215延髓受累6(22.2)0 0.032感覺麻木3(11.1)8(34.8)0.011

2.2 輔助檢查結(jié)果

本組50例AMAN患者中有45例行腰穿檢查，腦脊液檢測結(jié)果顯示，所有患者均可見細胞蛋白分離現(xiàn)象（腦脊液蛋白＞0.45 g/L，免疫球蛋白＞33.5 mg/L，細胞數(shù)＜10 個/μL）。緩慢恢復(fù)組腦脊液蛋白（1.03±0.47）g/L，免疫球蛋白（220.42±178.60）mg/L；快速恢復(fù)組腦脊液蛋白（0.98±0.68）g/L，免疫球蛋白（133.20±105.78）mg/L；2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

肌電圖檢查結(jié)果提示：AMAN 為純運動神經(jīng)受累，感覺神經(jīng)不受累（SNAP波幅及SCV均正常）。緩慢恢復(fù)組的正中神經(jīng)Ⅰ、正中神經(jīng)Ⅲ、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和脛神經(jīng)的SNAP分別為（14.98±7.01）mV、（10.78±5.54）mV、（8.90±4.63）mV、（14.85±8.67）mV、（13.76±12.21）mV和（2.62±1.03）mV，快速恢復(fù)組上述神經(jīng)的SNAP分別為（15.62±6.56）mV、（12.78±5.71）mV、（11.13±4.50）mV、（18.61±10.73）mV、（13.43±10.50）mV和（9.12±11.69）mV；2 組的SNAP 均正常（上述神經(jīng)的SNAP 正常值分別為：＞10.0 mV、＞7.0 mV、＞7.0 mV、＞10.0 mV、＞4.0 mV、＞13.0 mV），且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

緩慢恢復(fù)組的正中神經(jīng)Ⅰ、正中神經(jīng)Ⅲ、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和脛神經(jīng)的SCV 分別為（54.92±8.10）m/s、（56.54±8.05）m/s、（58.31±6.42）m/s、（54.38±6.87）m/s、（56.48±6.51）m/s和（44.93±3.08）m/s，快速恢復(fù)組上述神經(jīng)的SCV分別為（57.95±11.05）m/s、（58.20±7.46）m/s、（56.42±5.92）m/s、（53.12±6.06）m/s、（53.36±6.02）m/s 和（47.53±6.31）m/s；2 組的SCV 均正常（SCV正常值為：正中神經(jīng)Ⅰ、正中神經(jīng)Ⅲ、尺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的＞50 m/s，腓淺神經(jīng)＞45 m/s，脛神經(jīng)＞40 m/s），且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

運動神經(jīng)中，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、脛神經(jīng)的DML和MCV均正常，腓總神經(jīng)DML 高于正常值（P＜0.05），而MCV 低于正常值（P＜0.05）；但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2、3。

表2 2組的DML比較（ms，±s）

注：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的DML正常范圍分別為3.6～4.0 ms、2.7～3.1 m/s、3.0～3.8 ms和3.9～5.1 ms

組別緩慢恢復(fù)組快速恢復(fù)組P值例數(shù)27 23正中神經(jīng)3.96±0.72 3.63±0.77＞0.05尺神經(jīng)2.95±0.58 3.07±0.94＞0.05腓總神經(jīng)5.05±1.34 4.97±1.54＞0.05脛神經(jīng)5.04±1.15 4.73±0.96＞0.05

表3 2組的MCV比較（m/s，±s）

表3 2組的MCV比較（m/s，±s）

注：各神經(jīng)的MCV正常范圍：正中神經(jīng)和尺神經(jīng)＞50 m/s，腓總神經(jīng)＞45 m/s，脛神經(jīng)＞40 m/s

組別緩慢恢復(fù)組快速恢復(fù)組P值例數(shù)27 23正中神經(jīng)51.56±5.67 53.32±7.61＞0.05尺神經(jīng)55.81±7.40 52.26±8.96＞0.05腓總神經(jīng)43.57±8.61 42.64±5.38＞0.05脛神經(jīng)45.02±5.60 42.62±5.44＞0.05

各運動神經(jīng)CMAP波幅均低于正常值，且緩慢恢復(fù)組除脛神經(jīng)外，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)CMAP波幅均低于快速恢復(fù)組（均P＜0.05），見表4。

表4-1 2組的遠端CMAP波幅比較（mV，±s）

表4-1 2組的遠端CMAP波幅比較（mV，±s）

組別緩慢恢復(fù)組快速恢復(fù)組P值例數(shù)27 23正中神經(jīng)1.64±2.16 4.18±4.05 0.000尺神經(jīng)1.87±2.51 3.45±3.26 0.032腓總神經(jīng)1.52±1.54 2.33±2.12 0.047脛神經(jīng)2.42±2.81 3.21±2.87 0.093

表4-2 2組的近端CMAP波幅比較（mV，±s）

表4-2 2組的近端CMAP波幅比較（mV，±s）

注：CMAP波幅正常值：正中神經(jīng)6.0～16.0 mV，尺神經(jīng)6.0～17.0 mV，腓總神經(jīng)2.0～10.0 mV，脛神經(jīng)4.0～13.0 mV

組別緩慢恢復(fù)組快速恢復(fù)組P值例數(shù)27 23正中神經(jīng)1.31±1.71 3.68±3.74 0.000尺神經(jīng)1.65±2.48 2.83±3.07 0.048腓總神經(jīng)1.23±1.22 1.96±1.83 0.05脛神經(jīng)1.93±2.34 1.99±1.84 0.337

各運動神經(jīng)F波引出比率降低，緩慢恢復(fù)組上肢尺神經(jīng)和下肢脛神經(jīng)的F波未引出率均高于快速恢復(fù)組（均P＜0.05），見表5。

表5 2組F波未引出比率比較[例(%)]

3 討論

AMAN 是運動神經(jīng)軸索紊亂變性，軸索出現(xiàn)華勒樣變性、粗細不均及斷裂，髓鞘基本正常；主要累及脊神經(jīng)前根和周圍神經(jīng)運動纖維[4]。本研究結(jié)果提示，緩慢恢復(fù)組在發(fā)病高峰時Hughes評分4～6分，發(fā)病年齡大，前驅(qū)感染以腹瀉多見，伴有延髓受累，肢體癱瘓完全，可累及呼吸肌，需機械輔助通氣。快速恢復(fù)組發(fā)病高峰時Hughes評分2～4分，發(fā)病年齡小，臨床癥狀輕，肢體癱瘓輕，多伴肢體麻木。研究表明，AMAN恢復(fù)的快慢取決于可逆性傳導(dǎo)阻滯和軸索變性的比例。在發(fā)病時，首先IgG 沉積在郎飛氏（Ranvier）結(jié)處的軸膜，巨噬細胞在軸索周圍間隙浸潤，隨后形成膜攻擊復(fù)合物激活補體，阻斷Ranvier結(jié)處鈉通道，鈉通道失活，導(dǎo)致神經(jīng)沖動傳導(dǎo)障礙[5，6]。如果免疫反應(yīng)停止，病變表現(xiàn)為可逆性傳導(dǎo)阻滯，為迅速恢復(fù)的AMAN；如果免疫反應(yīng)進一步加重，形成膜攻擊復(fù)合物，鈣進入軸索，細胞骨架降解，線粒體破壞，細胞腫脹，染色質(zhì)溶解，最終導(dǎo)致軸索損害和華勒樣變性，為緩慢恢復(fù)的AMAN，可遺留肢體功能殘障[7，8]。

神經(jīng)電生理是診斷AMAN的重要輔助方法。本研究結(jié)果表明：緩慢恢復(fù)的AMAN與快速恢復(fù)的AMAN，感覺神經(jīng)SNAP波幅及SCV均正常，提示AMAN患者無感覺神經(jīng)的損害，但患者可偶有感覺異常。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)DML和MCV均在正常值范圍內(nèi)；腓總神經(jīng)DML 高于正常值（P＜0.05），而MCV 低于正常值（P＜0.05），但2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明：在部分AMAN患者，早期可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，并伴有阻滯部位一過性傳導(dǎo)速度減慢、遠端潛伏期延長，2 周左右恢復(fù)正常，而不出現(xiàn)局灶性脫髓鞘相應(yīng)的進行性傳導(dǎo)速度減慢、波形離散，產(chǎn)生這一病理性電生理現(xiàn)象的機制為抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與Ranvier結(jié)及結(jié)旁軸膜結(jié)合產(chǎn)生抗體介導(dǎo)的生理學(xué)傳導(dǎo)阻滯[9，10]。

CMAP 波幅明顯降低是軸索損害的典型表現(xiàn)，CMAP 波幅越低，AMAN患者病情越重，恢復(fù)時間越長。本研究結(jié)果提示，AMAN 患者CMAP 波幅第1 周內(nèi)就開始下降，且除脛神經(jīng)外，緩慢恢復(fù)組的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的CMAP波幅均低于快速恢復(fù)組（均P＜0.05）。Uncini等[11]研究表明，AMAN患者CMAP 波幅恢復(fù)速度有2 種模式：一種是CMAP 波幅持續(xù)維持在較低水平，其與運動神經(jīng)根軸索嚴(yán)重變性喪失密切相關(guān)；另一種是CMAP波幅較快升高，CMAP波幅降低是由于運動神經(jīng)可逆性傳導(dǎo)阻滯所致的輕度軸索功能障礙[12]。

本研究中，AMAN 患者的各運動神經(jīng)F 波引出比率降低，緩慢恢復(fù)組上肢尺神經(jīng)和下肢脛神經(jīng)的F波未引出率均高于快速恢復(fù)組（均P＜0.05），提示緩慢恢復(fù)AMAN 患者的軸索損傷重，F(xiàn)波缺失率高。

本研究分析了緩慢恢復(fù)和快速恢復(fù)AMAN 患者的臨床特點及神經(jīng)電生理數(shù)據(jù)的差異，但為單中心、小樣本研究，且未動態(tài)觀察病程變化。要得到確切結(jié)論，尚需進一步研究。