術(shù)中面神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)對(duì)腮腺切除術(shù)后面神經(jīng)麻痹發(fā)生率的影響Meta分析

明偉，左晶晶，韓繼波，王燕，屈季寧，羅志宏

腮腺腫瘤約占頭頸部腫瘤的2%，占唾液腺腫瘤的70%～80%[1，2]。面神經(jīng)損傷是腮腺手術(shù)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生率9.3%～64.6%，持續(xù)性面神經(jīng)麻痹0～8%[3-6]。面神經(jīng)麻痹導(dǎo)致面部表情缺陷及繼發(fā)性眼部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7，8]。術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)最早于1898年，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)可降低術(shù)后面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，但近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照研究尚未發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值[9]。60%的外科醫(yī)生在腮腺手術(shù)中應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，而40%的更加重視面神經(jīng)的解剖標(biāo)志[10]。本研究旨在運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理和方法對(duì)國(guó)內(nèi)外神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在腮腺切除的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，進(jìn)一步明確其臨床療效并提供臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)等，同時(shí)手動(dòng)檢索相關(guān)臨床研究；檢索時(shí)間1970 年至2020年12月；并由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)檢索公開(kāi)發(fā)表的中英文隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）和非隨機(jī)對(duì)照研究（none randomized controlled trial，nRCT）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查、病理檢查診斷為腮腺腫瘤者，并行淺葉或腮腺全切除的病例，面神經(jīng)分級(jí)采用House-Brackmann grading sclae scores 分級(jí)[11]。②研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)對(duì)照研究。③干預(yù)措施：術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperation facial nerve monitoring，IFNM）組（也稱監(jiān)測(cè)組），采用術(shù)中神經(jīng)肌電圖監(jiān)測(cè)面神經(jīng)；術(shù)中面神經(jīng)未監(jiān)測(cè)（without intraoperation facial nerve monitoring，WIFNM）組（也稱對(duì)照組），術(shù)中未使用神經(jīng)肌電圖監(jiān)測(cè)面神經(jīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雖然文獻(xiàn)研究分監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組，但結(jié)果中未涉及相關(guān)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，或者無(wú)法提取相關(guān)研究數(shù)據(jù)。②中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只保留1篇。③描述性文獻(xiàn)如綜述、個(gè)案報(bào)告等，以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議論文等文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

2位研究員獨(dú)立閱讀納入研究的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對(duì)可能符合的研究下載全文閱讀，并決定是否納入研究。2位研究人員采用統(tǒng)一制定的表格獨(dú)立提取數(shù)據(jù)資料，提取納入文獻(xiàn)一般情況指標(biāo)，以及腮腺切除情況，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留，術(shù)后即刻面神經(jīng)功能異常，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間內(nèi)面神經(jīng)功能等臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)有分歧而難以確定是否納入的研究可通過(guò)與第3位研究員協(xié)商確定。面神經(jīng)功能采用House-Brackmann grading sclae scores 分級(jí)，并明確I級(jí)者為面神經(jīng)功能正常。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)推薦的RCT 研究Jadad 量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于納入的非隨機(jī)對(duì)照研究（nRCT）應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華評(píng)價(jià)量表（The Newcastle Ottawa Scale，NOS）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用STATA16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。采用優(yōu)勢(shì)比值（OR）作為本研究的效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)均采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若研究間存在明顯異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析。利用Begg’s 秩相關(guān)法檢驗(yàn)納入研究是否存在發(fā)表偏倚，當(dāng)Pr＞|z|≥0.05提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚[13]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初步檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取624 篇潛在相關(guān)研究，進(jìn)一步閱讀摘要和全文去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終14篇文獻(xiàn)納入分析[14-27]。研究對(duì)象共計(jì)1377例，其中監(jiān)測(cè)組725 例，對(duì)照組652 例，納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。其中有隨機(jī)對(duì)照研究4 篇（Grosheva 2019[17]，Liu 2014[22]，徐展2014[24]，Gracino 2019[27]）；應(yīng)用Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得到高質(zhì)量文獻(xiàn)（≥3 分）2 篇（徐展2014[24]，Gracino 2019[27]）；同時(shí)分別說(shuō)明隨機(jī)系列產(chǎn)生的分配方法，所有納入文獻(xiàn)均未記錄盲法及分配隱藏情況。非隨機(jī)對(duì)照研究10篇，應(yīng)用NOS量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，得到高質(zhì)量文獻(xiàn)（≥7 分）3 篇（Witt 1998[15]，Deneuve 2010[18]，Sethi 2014[21]）；研究間存在方法學(xué)上的異質(zhì)性。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況及研究類型

2.2 研究特征

納入14 篇文獻(xiàn)中，腮腺病的性質(zhì)均為良性的有4篇，良性與惡性病變同時(shí)存在的有10 篇；手術(shù)方式為針對(duì)腮腺淺葉切除的2 篇，涉及腮腺淺葉切除與全切或廣泛切除的12篇；未提及研究病例的年齡的2篇，其中1 篇文獻(xiàn)未提供性別特征等完整信息；各研究對(duì)面神經(jīng)麻痹的隨訪時(shí)間不同，為3～12個(gè)月，見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的面神經(jīng)麻痹發(fā)病及隨訪情況

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹情況 納入14篇文獻(xiàn)，監(jiān)測(cè)組術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為27.7%（95%CI14.8%-40.6%），對(duì)照組為38.2%（95%CI23.9%-52.6%）。Meta分析結(jié)果顯示：監(jiān)測(cè)組術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率低于對(duì)照組（Z=3.29，P=0.001），文獻(xiàn)間存在輕度異質(zhì)性（χ2=21.97，I2=40.8%，P=0.056），見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)病率森林圖

2.3.2 術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹情況 納入文獻(xiàn)13篇，監(jiān)測(cè)組術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為5.1%（95CI2.8%-7.5%），對(duì)照組發(fā)生率為9.8%（95%CI4.6%-14.9%）。Meta分析結(jié)果顯示，2組術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.36，P=0.173），文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（χ2=11.76，I2=0.00%，P=0.466），見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹發(fā)病率森林圖

2.3.3 亞組分析 ①隨機(jī)對(duì)照研究，納入文獻(xiàn)4 篇。術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹，監(jiān)測(cè)組發(fā)生率42.3%（95%CI18.4%-103%），對(duì)照組為51.7%（95%CI2.5%-105%）。Meta 分析結(jié)果顯示，2 組術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.7，P=0.089），各文獻(xiàn)研究無(wú)異質(zhì)性（χ2=1.19，I2=0.0%，P=0.754）。持續(xù)性面神經(jīng)麻痹監(jiān)測(cè)組發(fā)生率為5.6%（95%CI1.8%-13.1%），對(duì)照組為11.8%（95%CI2.4-25.9%）。Meta 分析結(jié)果顯示2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.90，P=0.370），各研究之間無(wú)異質(zhì)性（χ2=3.0，I2=0.1%，P=0.391）。②手術(shù)方式分析。對(duì)于術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹亞組分析如下：納入文獻(xiàn)14篇，腮腺單純性淺葉切除2 篇，淺葉切除與全切術(shù)12篇。行單純行腮腺淺葉切除者，監(jiān)測(cè)組即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為29.2%，對(duì)照組為33.5%，但是Meta分析顯示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.86，P=0.389），文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（χ2=1.10，I2=9.3%，P=0.294）；行淺葉與腮腺全切術(shù)者，監(jiān)測(cè)組即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率為27.4%，對(duì)照組為39.0%，Meta 分析顯示監(jiān)測(cè)組即刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.19，P=0.001），文獻(xiàn)間存在輕度異質(zhì)性（χ2=20.06，I2=45.2%，P=0.044）。對(duì)于術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹亞組分析如下：納入文獻(xiàn)13篇，單純?nèi)贉\葉切除進(jìn)1篇，淺葉與腮腺全切除12 篇。Meta 結(jié)果顯示，2 種手術(shù)方式的監(jiān)測(cè)組

與對(duì)照組的持續(xù)面神經(jīng)麻痹發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.41，P=0.680；Z=1.29，P=0.196），文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（χ2=11.75，I2=6.4%，P=0.382）。

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚

敏感性分析結(jié)果分析表明，腮腺切除即刻面神經(jīng)麻痹及持續(xù)面神經(jīng)麻痹的研究，各文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果穩(wěn)定性較好。發(fā)表偏倚采用Begg’s檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腮腺切除術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹和術(shù)后持續(xù)面神經(jīng)麻痹的研究檢驗(yàn)結(jié)果分別為P=0.511和0.300，均無(wú)發(fā)表偏倚。

3 討論

面神經(jīng)麻痹是腮腺切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)中常因病變范圍、術(shù)者解剖知識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素，發(fā)生神經(jīng)電灼傷、機(jī)械夾持、離斷、吸引器吸引等導(dǎo)致的神經(jīng)缺血損傷。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于病變復(fù)雜或復(fù)發(fā)的病例，術(shù)中應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)可有效降低面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，并且縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間[28，29]。但有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)增加術(shù)者對(duì)于設(shè)備的過(guò)分依賴，且神經(jīng)肌電圖存在靈敏度不同或異常等情況[30]。即術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)腮腺切除中的重要性尚有爭(zhēng)議。

術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，有利于更早識(shí)別面神經(jīng)定位[31]，降低神經(jīng)機(jī)械或電灼傷的概率；也利于手術(shù)結(jié)束時(shí)面神經(jīng)功能狀態(tài)及預(yù)后的評(píng)價(jià)。多因素分析表明，神經(jīng)肌電圖最小閾值的設(shè)定、經(jīng)驗(yàn)不足、麻醉因素、惡性腫瘤累及面神經(jīng)、炎癥等，會(huì)造成結(jié)果的假陰性及假陽(yáng)性[6，32]。本Meta分析表明，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)組術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹的發(fā)病率低于對(duì)照組（27.7%vs.38.2%，P＜0.05）；但術(shù)后持續(xù)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.1%vs.9.8%，P＞0.05），與部分文獻(xiàn)報(bào)告不一致[33]?？紤]與納入文獻(xiàn)的研究方法、各研究間手術(shù)方式、術(shù)后隨訪時(shí)間等因素有關(guān)。

亞組分析中，納入4 篇隨機(jī)對(duì)照研究，Jadad 量表高質(zhì)量文獻(xiàn)2篇。監(jiān)測(cè)組和對(duì)照組的術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹和持續(xù)面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（42.3%vs.51.7%，5.6%vs.11.8%，均P＞0.05）。單純?nèi)贉\葉切除與腮腺全切手術(shù)方式對(duì)對(duì)面神經(jīng)麻痹的影響分析結(jié)果顯示，單純?nèi)贉\葉切除術(shù)中，是否進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，術(shù)后的即刻或持續(xù)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腮腺全切術(shù)中，檢測(cè)組術(shù)后刻面神經(jīng)麻痹發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），但持續(xù)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但由于樣本量相對(duì)較少，對(duì)于結(jié)果評(píng)價(jià)的意義有限。

本研究納入的4篇隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)即刻和持續(xù)性面神經(jīng)麻痹發(fā)病率存在顯著的影響（P＞0.05）?？梢?jiàn)，熟練的解剖學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)還不能被面神經(jīng)監(jiān)測(cè)所替代。但輔助性應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀對(duì)于患者術(shù)后的恢復(fù)是有價(jià)值的，不僅可減少術(shù)中因粗心疏忽造成的面神經(jīng)損傷，而且可減少相關(guān)的醫(yī)療糾紛[10]。

本研究的局限性是沒(méi)有對(duì)面神經(jīng)麻痹的分級(jí)進(jìn)一步分析，也沒(méi)有對(duì)面神經(jīng)分支損傷的發(fā)生率進(jìn)行研究。本研究?jī)H納入4 篇隨機(jī)對(duì)照研究，其中高質(zhì)量2 篇，雖然分析中未見(jiàn)發(fā)表偏倚，而且異質(zhì)性≤50%，仍然不能排除潛在的不同外科醫(yī)生造成偏倚的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可減少術(shù)后即刻面神經(jīng)麻痹的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于持續(xù)性面神經(jīng)麻痹并沒(méi)有明顯影響。由于納入的高質(zhì)量研究數(shù)量不多，后續(xù)仍需進(jìn)一步分析。