經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并二尖瓣反流療效評(píng)價(jià)

陳艷華 尹 丹 鄭 敏 呂鐵偉 易豈建 李 謐 向 平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400014）

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心臟病，在足月兒中發(fā)病率約為1/2000，占兒童先天性心臟病的5.0%～10.0%[1]。兒童PDA 存在持續(xù)的左向右分流增加了左心回血量，引起左心容量超負(fù)荷，從而導(dǎo)致部分患兒繼發(fā)不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR），而MR 造成的額外容量負(fù)荷進(jìn)一步引起左心室擴(kuò)張、進(jìn)行性重塑及收縮功能惡化[2-3]。輕度MR 可以在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后較好，但中、重度MR 可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[4]。對(duì)于單純PDA患兒，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療已成為國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)共同推薦的首選治療方法[5-7]。但兒童PDA合并中、重度MR 的治療策略仍有待探究。本研究分析兒童PDA合并中、重度MR 單純行經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)估MR 面積改善情況及主肺動(dòng)脈（main pulmonary artery，MPA）直徑、左心房（left atrium，LA）直徑、左心室舒張末期直徑（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期直徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）等變化，以進(jìn)一步探討其安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2013年3月至2019年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?jiǎn)渭冃薪?jīng)導(dǎo)管介入封堵治療的PDA 合并中、重度MR 患兒的臨床資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為PDA 合并中、重度MR；③在本院?jiǎn)渭冃蠵DA介入封堵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有風(fēng)濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等病史；②同時(shí)行其他介入封堵治療的復(fù)雜型先天性心臟??；③病歷資料不完整。

本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：（2021）年倫審（研）第（355）號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括年齡、性別、體質(zhì)量、體表面積等。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查是最常用的評(píng)估MR 程度的方法[8]。所有患兒均在胸骨旁、心尖、劍突下及胸骨上切面行二維、M型和多普勒超聲掃描以明確PDA 合并MR 的診斷。由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲專家進(jìn)行操作，并依據(jù)彩色多普勒反流面積將MR 分為4 個(gè)等級(jí)[9-11]。①輕度反流：有效反流口面積（effective regurgitant orifice area，EROA）＜0.2 cm2或反流容積（regurgitant volume，R Vol）＜30.0 mL；②中度反流：0.2 cm2≤EROA≤0.29 cm2或30.0 mL≤R Vol≤44.0 mL；③中、重度反流：0.3 cm2≤EROA ≤0.39 cm2或45.0 mL≤R Vol≤59.0 mL；④重度反流：EROA≥0.4 cm2或R Vol≥60.0 mL。

1.2.3 手術(shù)方法 使用的封堵器包括北京華醫(yī)圣杰封堵器、上海形狀記憶封堵器、深圳先健封堵器以及上海普實(shí)。所有患兒均在術(shù)前完成超聲心動(dòng)圖、心電圖、血常規(guī)等相關(guān)檢查，術(shù)中采取全身麻醉或復(fù)合骶管阻滯麻醉，手術(shù)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖。經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈，送入動(dòng)靜脈短鞘后行右心導(dǎo)管檢查、左心導(dǎo)管檢查及主動(dòng)脈造影術(shù)，取左側(cè)位主動(dòng)脈弓降部造影，依據(jù)Krichenko 法明確動(dòng)脈導(dǎo)管類型[12]，并測(cè)量PDA 最窄處內(nèi)徑。操作端孔導(dǎo)管將加硬導(dǎo)絲送至降主動(dòng)脈（descending aorta，DAO），交換加硬導(dǎo)絲建立軌道導(dǎo)入輸送鞘，并選擇合適尺寸的封堵器進(jìn)行試封堵，觀察封堵器出現(xiàn)明顯腰征、再次造影無(wú)明顯殘余反流后釋放封堵器，拔出留置管道。術(shù)后壓迫止血30 min，加壓包扎，術(shù)肢制動(dòng)24 h，常規(guī)床旁24 h心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒術(shù)后生命體征、尿量、尿色及上下肢血壓等變化。

1.2.4 隨訪 患兒均在術(shù)后24 h行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查，并于出院后1、3、6、12個(gè)月及之后每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖及心電圖，末次隨訪日期2021年9 月13 日。隨訪時(shí)重點(diǎn)評(píng)估MR 程度、MRA、殘余分流情況、MPA 直徑、LA 直徑、LVEDD、LVESD、LVEF 等變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共納入研究對(duì)象121例，男27例（22.3%）、女94例（77.7%），年齡19.8（8.0～28.0）月，體質(zhì)量（8.9±3.8）kg，體表面積（0.4±0.1）m2，身長(zhǎng)（72.0±11.4）cm。超聲下PDA 直徑（6.4±1.8）mm，其中漏斗型104例（86.0%）、管型16例（13.2%）、動(dòng)脈瘤型1例（0.8%）。合并中度MR 94例（77.7%），重度MR 27例（22.3%）。術(shù)前MPA 直徑（20.3±3.8）mm，LA直徑（23.1±3.9）mm，LVEDD（41.5±6.5）mm，LVESD（26.5±5.3）mm，LVEF（63.3±4.8）%。

2.2 手術(shù)情況

121例患兒均封堵成功（100%），未見殘余漏、封堵器脫落及栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，無(wú)進(jìn)一步行外科手術(shù)者。其中7例患兒術(shù)后出現(xiàn)血小板減少，分別給予激素、丙種球蛋白治療，3例予血小板輸注后恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)假性動(dòng)脈瘤，予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常；1例出現(xiàn)急性失血性貧血予輸注新鮮冰凍血漿后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)腎出血，予輸注懸浮紅細(xì)胞后好轉(zhuǎn)。中位住院時(shí)長(zhǎng)6.0（5.0～13.0）d。

2.3 隨訪結(jié)果

121例患兒均完成隨訪，中位隨訪時(shí)間為17.3（6.0～24.0）月，最長(zhǎng)隨訪6年。隨訪期間無(wú)嚴(yán)重殘余分流發(fā)生，無(wú)死亡病例，所有患兒隨訪期間均未再次行外科手術(shù)治療?；純盒g(shù)前，術(shù)后24 h，術(shù)后1、3、6、12、24 月MPA 直徑、LA 直徑、LVEDD、LVESD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后24 h以及術(shù)后1、3、6、12、24月MPA直徑、LA直徑、LVEDD均縮短，術(shù)后1、3、6、12、24月LVESD也縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。1例患兒術(shù)前、后超聲心動(dòng)圖隨訪情況見圖1。

隨訪期間120例（93.4%）患兒MR 程度較術(shù)前減輕。94例中度MR患兒中15例反流減少至無(wú)反流，72例減少至輕度反流，7例仍為中度反流；27例重度MR患兒中5例減少至無(wú)反流，11例減少至輕度反流，10例減少至中度反流，1例仍為重度反流。

表1 患兒術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較()

表1 患兒術(shù)前及術(shù)后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較()

注：1)與術(shù)前相比，P＜0.05

圖1 1例患兒術(shù)前、術(shù)后超聲心動(dòng)圖比較

所有患兒術(shù)前，術(shù)后24 h，術(shù)后1、3、6、12及24月之間的MR 面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)MR 面積均較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后12 與24 月之間MR 面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)MR面積比較

3 討論

目前兒童PDA 合并中、重度MR 的最佳治療方式尚無(wú)定論，傳統(tǒng)的治療方法包括心內(nèi)直視手術(shù)加PDA 結(jié)扎術(shù)及體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù)。由于兒童二尖瓣瓣葉菲薄、質(zhì)地較脆，二尖瓣成形術(shù)難度大，技術(shù)要求高，術(shù)后還將面臨反流加重及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13]。兒童二尖瓣置換術(shù)面臨著缺乏合適的人工二尖瓣、術(shù)后較難配合長(zhǎng)期的抗凝治療以及隨著生長(zhǎng)發(fā)育要面臨二次手術(shù)等問題[14-15]。且PDA 合并中、重度MR 的患兒術(shù)前多存在生長(zhǎng)發(fā)育受限、喂養(yǎng)困難、反復(fù)呼吸道感染甚至心力衰竭等表現(xiàn)，患兒整體耐受性差，外科手術(shù)可能加重心肌損傷、降低機(jī)體抵抗力。與外科手術(shù)相比，單純行介入封堵治療PDA 具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因此，國(guó)內(nèi)外開始嘗試對(duì)PDA 合并MR患兒采取單純經(jīng)導(dǎo)管封堵PDA 而不處理MR 的做法取得了不錯(cuò)的治療效果[16-17]。

本研究通過(guò)對(duì)121例患兒長(zhǎng)期規(guī)律隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)MR 面積較術(shù)前明顯減少，MR 改善效果最為顯著，術(shù)后3 至12 個(gè)月MR 面積減少的速度逐漸放緩，單純經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療兒童PDA 可有效減輕左心負(fù)荷，從而改善MR 情況。PDA 合并中、重度MR 患兒心室結(jié)構(gòu)常以偏心性肥厚、左心腔擴(kuò)張和疾病初期正常的左心收縮功能為特征[18]。本研究中121例患兒術(shù)后MPA 直徑、LA 直徑、LVEDD、LVESD 均較術(shù)前改善，LVEF 在隨訪期間較術(shù)前無(wú)明顯變化，提示PDA 封堵后，患兒的左心室容量負(fù)荷減少，左心室?guī)缀螛?gòu)型得到改善，室間隔與左心室收縮及舒張的協(xié)同性改善，從而使MR 面積減少。但本研究中有1例重度MR 患兒及7例中度MR 患兒隨訪過(guò)程中MR 面積無(wú)顯著改善。分析其基本信息、超聲心動(dòng)圖結(jié)果及隨訪資料發(fā)現(xiàn)，上述患兒均存在一定程度二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)的畸形，如二尖瓣瓣葉裂、瓣葉短小等；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)這類患兒MR 的反流束常為2 束或多束，其中來(lái)自二尖瓣瓣環(huán)的反流束在術(shù)后可有一定程度減小，而來(lái)自瓣葉裂附近的反流束通常無(wú)明顯變化。這提示術(shù)前初步判斷MR 反流形成的原因及類型有助于評(píng)估預(yù)后及指導(dǎo)隨訪。

目前PDA 合并MR 的發(fā)生機(jī)制尚未明確，主要可分為功能性MR 與器質(zhì)性MR 兩種。功能性MR 的成因考慮以下原因：①PDA 持續(xù)的左向右分流增加了左心容量負(fù)荷，慢性增加的負(fù)荷過(guò)載導(dǎo)致左心房、左心室擴(kuò)大及形態(tài)改變，進(jìn)一步引起二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大以及腱索張力增高，二尖瓣乳頭肌相對(duì)移位，導(dǎo)致二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全[19]；②增寬的MPA 可壓迫冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血，從而影響到二尖瓣乳頭肌的血供，引起腱索斷裂及纖維化，進(jìn)一步引起MR。器質(zhì)性MR 即二尖瓣本身發(fā)育異常引起的病理解剖病變，如瓣葉裂、瓣葉短小、瓣葉穿孔、腱索延長(zhǎng)、乳頭肌短縮等。通過(guò)術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估二尖瓣形態(tài)及結(jié)構(gòu)可初步鑒別功能性MR 及器質(zhì)性MR，從而可對(duì)手術(shù)預(yù)后做出預(yù)測(cè)。PDA 合并功能性MR 的患兒通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管PDA 封堵術(shù)消除左向右分流，降低了左心室前負(fù)荷，減少了原有的左心室容積，二尖瓣環(huán)面積由于前負(fù)荷的減少而相應(yīng)的縮小，從而改善了MR[20-22]。

對(duì)PDA 合并器質(zhì)性MR 的患兒?jiǎn)渭冃薪?jīng)導(dǎo)管介入封堵PDA 雖不能顯著減輕MR 程度，卻能明顯減輕患兒的左心負(fù)荷，在短中期內(nèi)改善患兒的心功能狀況，為后期行外科手術(shù)對(duì)MR 進(jìn)行干預(yù)爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，可待青少年或成年期再行二期手術(shù)。同時(shí)由于術(shù)后患兒的LVEDD 及LVESD 均有不同程度縮小，可在一定程度上降低瓣膜成形的難度，提高瓣膜成形效果，對(duì)后期外科手術(shù)亦有幫助。