懷舊療法對家庭照顧者照顧負擔和情緒影響的meta分析*

馬秀程，侯小鳳，楊 蕾，楊 翠，吳冬梅

(1.成都醫(yī)學院護理學院 610500；2.成都市第四人民醫(yī)院護理部 610036)

老年人慢性病患病率高達69.13%[1]，需長期綜合照護。其家庭照顧者在身體、心理等方面承受著沉重負擔，繼而導致嚴重負性情緒[2]。研究顯示，照顧負擔和負性情緒會削弱家庭照顧者照顧質(zhì)量，進而影響患者治療和康復[3]。因此，關注家庭照顧者的心理健康，加強對家庭照顧者的心理干預勢在必行。作為心理干預方法之一，懷舊療法主要通過引導人們回憶過去，并賦予過去經(jīng)歷新的含義，幫助人們改善情緒并提高人們對現(xiàn)處環(huán)境的適應能力[4]。按其組織形式，可將懷舊療法分為個體和團體懷舊，個體懷舊是干預者一對一地開展懷舊治療；而團體懷舊是以小組的方式開展，通過小組成員間的經(jīng)驗分享與互動交流等達到治療效果[5]。近年來，越來越多學者探究懷舊療法用于改善家庭照顧者照顧負擔和情緒的效果，但由于各種因素影響，致使研究結果不一致。有研究表明，懷舊療法能有效減輕照顧負擔和負性情緒[6]。相反，也有研究指出，參與懷舊療法家庭照顧者的照顧負擔和焦慮癥狀增加[7]。因此，十分有必要對此類研究及其結果進行綜合分析與再評價。但目前國內(nèi)外尚少有對該療法在家庭照顧者中應用效果的meta分析。因此，本研究采用meta分析方法，探討懷舊療法對家庭照顧者照顧負擔和情緒的影響，以期為臨床應用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library。檢索時間為建庫至2021年7月28日。檢索內(nèi)容包括研究對象、干預措施、研究設計三部分，中文檢索詞為“照顧”“照顧者”“懷舊療法”“回憶療法”“人生回顧”“隨機”等；英文檢索詞為“reminiscence”“reminiscence therapy”“l(fā)ife review”“caregiver”“Family Caregiver”“spouse caregiver”“Randomized Controlled Trial”等。

1.2 方法

1.2.1文獻納入與排除標準

納入標準：(1)隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)；(2)研究對象：家庭照顧者，指未經(jīng)專業(yè)培訓且無償照顧患者的照護者，包括患者的父母、子女、配偶等[8]；(3)干預措施：干預組采取懷舊療法，對照組采取其他措施；(4)結局指標：至少包含照顧負擔、悲傷情緒、照顧者積極感受、焦慮、抑郁中一項。排除標準：(1)重復發(fā)表文獻只選一篇；(2)無法獲取全文；(3)干預措施不符，如干預組采取懷舊療法與藥物或其他心理療法聯(lián)合干預；(4)非中英文文獻。

1.2.2文獻篩選及資料提取

2名評價者使用Noteexpress軟件，根據(jù)納排標準獨立篩選文獻，提取資料并核對，如有分歧則討論解決或請第三方裁定。資料提取內(nèi)容包括：題目、作者、年份、研究對象、樣本量、干預措施、結局指標及相關數(shù)據(jù)等。

1.2.3文獻質(zhì)量評價

2名評價者依據(jù)Cochrane手冊推薦的RCT風險偏倚評估表[9]對納入文獻的質(zhì)量進行獨立評價并核對，若有分歧則討論解決或請第三方裁定。文獻質(zhì)量評價內(nèi)容共7項，每項以“高偏倚” “低偏倚” “不清楚”進行評價，全為“低偏倚”則為A級；部分為“低偏倚”則為B級；無“低偏倚”則為C級。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Review Manager5.3軟件進行meta分析。采用χ2檢驗和I2檢驗判斷納入研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1,I2<50%則認為異質(zhì)性可接受，使用固定效應模型分析；否則使用隨機效應模型分析，并進行敏感性分析。本研究所有結局指標均為連續(xù)性變量，因此采用均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)為效應指標，并計算95%CI。若納入文獻大于或等于10篇則使用漏斗圖評價發(fā)表偏倚，meta分析檢驗水準設為α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到802篇文獻，經(jīng)逐層篩選，最終納入12篇RCT[6-7,10-19]，共包括1 173位家庭照顧者，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻共涉及3種干預方法，包括健康教育、常規(guī)心理護理、懷舊療法；結局指標包括家庭照顧者照顧負擔、悲傷情緒、積極感受、焦慮及抑郁情緒。其中照顧負擔的評價量表包括照顧者負擔量表(CBI)、Zarit照顧者負擔量表(ZBI)、親屬壓力量表(RSS);悲傷情緒的評價量表為照顧者悲傷量表(MM-CGL-SF);積極感受的評價量表主要是照顧者積極感受量表(PAC)；焦慮及抑郁情緒的評價量表包括焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及醫(yī)院用焦慮抑郁量表(HADS)。納入文獻基本特征，見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

納入的12篇文獻質(zhì)量均為B級，其中10篇[6-7,12-19]具體描述了產(chǎn)生隨機序列的方法；4篇對結局評估者采用盲法[7,16,18-19],見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 meta分析結果

2.3.1懷舊療法對家庭照顧者照顧負擔的影響

9項研究[6-7,10,12-14,16,18-19]評估了懷舊療法對家庭照顧者照顧負擔的影響，由于量表不一，因此使用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.1,I2=98%)，采用隨機效應模型對meta分析效應尺度進行合并。結果顯示，在減輕家庭照顧者負擔方面干預組各量表得分優(yōu)于對照組，干預后兩組家庭照顧者照顧負擔得分比較，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.35,95%CI(-3.56，-1.14),P<0.001]，見表3。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對合并效應量有較大影響的單項研究，結果較穩(wěn)健。

2.3.2懷舊療法對家庭照顧者悲傷情緒的影響

2項研究[15,17]評估了懷舊療法對家庭照顧者悲傷情緒的影響。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.1,I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示，在減輕家庭照顧者悲傷情緒方面干預組各量表得分優(yōu)于對照組，干預后兩組家庭照顧者悲傷情緒得分比較，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-6.78,95%CI(-9.29，-4.26),P<0.001]，見表3。

2.3.3懷舊療法對家庭照顧者積極感受的影響

9項研究[6,10,12-18]測評了懷舊療法對家庭照顧者積極感受的影響。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性(P<0.1,I2=90%)，采用隨機效應模型分析。結果顯示，在提高家庭照顧者積極情緒方面干預組各量表得分優(yōu)于對照組，干預后兩組家庭照顧者積極感受得分比較，差異有統(tǒng)計學意義[MD=10.93,95%CI(8.69，13.17),P<0.001]，見表3。敏感性分析發(fā)現(xiàn)不存在對效應量影響較大的單項研究，結果較穩(wěn)健。

2.3.4懷舊療法對家庭照顧者焦慮情緒的影響

2項研究[6-7]評估了懷舊療法對家庭照顧者焦慮情緒的影響。由于量表不同，所以用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間有明顯異質(zhì)性(P<0.1,I2=98%)，故采用隨機效應模型分析。結果顯示，本研究中焦慮總體脫落率為24%，懷舊治療對家庭照顧者焦慮情緒無明顯影響，干預后兩組家庭照顧者的焦慮情緒得分比較，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.81,95%CI(-3.04，1.42),P=0.48]，見表3。由于納入研究數(shù)量少，因此未進行敏感性分析。

2.3.5懷舊療法對家庭照顧者抑郁癥狀的影響

3項研究[6-7,11]評價了懷舊療法對家庭照顧者抑郁癥狀的影響。由于量表不一，所以用SMD法處理數(shù)值變量。異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=97%)，采用隨機效應模型對meta分析效應尺度進行合并。結果顯示，本研究中抑郁總體脫落率為22.2%，懷舊治療對家庭照顧者的抑郁癥狀無明顯影響，干預后兩組家庭照顧者的抑郁癥狀得分比較，差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.89,95%CI(-2.40，0.62),P=0.25] ,見表3。敏感性分析未發(fā)現(xiàn)對合并效應量影響較大的單項研究，結果較穩(wěn)健。

表3 懷舊療法對家庭照顧者照顧負擔和情緒影響的Meta分析

2.3.6發(fā)表偏倚

本研究各結局指標中，納入文獻數(shù)量均小于10篇，可能會導致漏斗圖檢驗效能過低，不能區(qū)分機遇與真正的不對稱，因此未進行發(fā)表偏倚分析[20]。

3 討 論

3.1 懷舊療法可減輕家庭照顧者照顧負擔

本meta分析顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者照顧負擔?？沈炞C劉艷存等[21]在其meta分析中關于“懷舊療法可減輕照顧者負擔”的言論。究其原因，一方面可能是懷舊干預過程中的情緒改善對家庭照顧者是一種良性影響，可減輕其照顧負擔感受[14]；另一方面懷舊療法可使家庭照顧者從積極的角度看問題，不再認為照顧是負擔，而是從中看到自己獨特的價值，從而在照顧過程中產(chǎn)生滿足感，致其負擔減輕[13]。有研究證明，照顧負擔主要與照顧者學歷、年齡及經(jīng)濟狀況等相關[22]，提示今后應對家庭照顧者進行個性化懷舊干預，尤其對低學歷、年老的家庭照顧者應充分給與支持，以最大程度發(fā)揮懷舊療法作用，減輕其照顧負擔。

3.2 懷舊療法可減輕家庭照顧者悲傷情緒，提高其積極感受

本meta分析顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者悲傷情緒，提高其積極感受。這與PINQUART等[23]在其meta分析中提到的“懷舊療法可提高心理健康水平、積極的幸福感等”這一結論相符。一個原因可能是懷舊治療會刺激大腦前扣帶回皮層，從而增加人的社會互動，使其獲得社會支持，減少悲傷情緒，加強愉悅感[24]。另一個原因可能是通過回憶以往成就和照顧經(jīng)驗，有助于家庭照顧者提高自我價值感，使其以更加積極的心態(tài)應對照顧過程[14]。同時由于家庭照顧者的情緒會影響其生存質(zhì)量及患者康復，因此，建議醫(yī)務人員、社區(qū)及家庭要重視家庭照顧者的心理狀況，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，根據(jù)家庭照顧者具體情況選擇適當?shù)膽雅f干預形式、時間及內(nèi)容，以更好減輕其悲傷情緒，提高其積極感受。

3.3 懷舊療法對家庭照顧者焦慮及抑郁情緒方面的影響

本meta分析顯示，懷舊療法尚不能改善家庭照顧者的焦慮、抑郁情緒，這與文獻[25]報道不一致。其原因可能包括：(1)本次納入抑郁和焦慮分析的研究總體脫落率較高，分別為22.2%和24%，這其中可能存在高度抑郁、焦慮的家庭照顧者；(2)家庭照顧者需花大量時間照料患者，還要兼顧其家庭責任甚至工作，因此相比其他人群，其焦慮、抑郁情緒來源更為廣泛[26]；(3)本研究中家庭照顧者的照護對象都是慢性病患者，慢性病具有致殘率高，病死率高等特點[27]，家庭照顧者可能難以從這種負性生活事件中走出來。

3.4 研究局限性

(1)國內(nèi)外關于懷舊療法應用于家庭照顧者的RCT有限；(2)符合納入標準的文章在其方法學上有一定缺陷，如有研究未詳細描述其產(chǎn)生隨機序列的方法，且只有少數(shù)研究提及分配隱藏情況和盲法。這些因素會影響文獻整體質(zhì)量，從而產(chǎn)生偏倚風險；(3)懷舊療法在每項研究中的干預方式存在差異，這在一定程度上會對納入研究的同質(zhì)性產(chǎn)生影響，可能會對結果造成影響；(4)雖然本次meta分析合并后樣本量較大，可充分表明懷舊療法能減輕家庭照顧者照顧負擔和悲傷情緒，提高其積極感受。但納入的大部分RCT都是小樣本，因此本研究結果，應謹慎使用。

綜上所述，當前證據(jù)顯示，懷舊療法可減輕家庭照顧者的照顧負擔和悲傷情緒，提高其積極感受，但對其焦慮和抑郁情緒無明顯效果。此外，受納入研究數(shù)量及質(zhì)量所限，上述結論仍需更多大樣本、高質(zhì)量、嚴格實驗設計的RCT予以驗證。