雙節(jié)段PLIF手術(shù)前后應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少圍術(shù)期失血的療效分析

高 陽，王 勇，劉 陽，楊梟雄，吳 坤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100089)

隨著人口老齡化的增加，腰椎退行性改變疾病(如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等)發(fā)病率逐漸增高。腰椎后路減壓椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治療腰椎退行性改變疾病方面已被廣泛接受。術(shù)中廣泛的肌肉剝離和減壓操作容易造成大量的出血。由于脊柱的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，血液供應(yīng)豐富，靜脈叢豐富，大量失血經(jīng)常發(fā)生在手術(shù)過程中，尤其多見于減壓過程中怒張的靜脈破裂出血，造成術(shù)后貧血，引流量增多，延長了術(shù)后引流管拔出時(shí)間，增加了術(shù)后感染、硬膜血腫等風(fēng)險(xiǎn)，并延長患者臨床康復(fù)及出院時(shí)間。大量的失血使患者遭受更多的痛苦，發(fā)生心腦血管意外事件及腎衰竭、腦梗死等概率增加，尤其常見于老年患者[1-3]。同時(shí)，大量失血增加了輸血的概率，輸入同種異體血，不僅可能引起免疫反應(yīng)及病毒、疾病傳播等一系列輸血并發(fā)癥，同時(shí)造成血庫資源緊缺。近年來，如何減少脊柱外科圍術(shù)期失血量已經(jīng)成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。骨科臨床實(shí)踐中由于制動(dòng)的需要，深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成的風(fēng)險(xiǎn)比較高，止血藥物的應(yīng)用一向被認(rèn)為是禁忌。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是抗纖維蛋白溶解劑，不促進(jìn)凝血，理論上不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在神經(jīng)外科中得到廣泛的應(yīng)用。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者將TXA用于骨科手術(shù)的止血，可明顯降低術(shù)后的失血量。有研究證實(shí)了TXA在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中控制失血的有效性[4-5]。手術(shù)部位局部應(yīng)用TXA具有直接、局部療效高的優(yōu)點(diǎn)，雖然有一些關(guān)于脊柱手術(shù)的研究，但目前還沒有明確的結(jié)論就其在該領(lǐng)域的應(yīng)用達(dá)成共識(shí)。本研究旨在分析局部和靜脈聯(lián)合應(yīng)用TXA在雙節(jié)段PLIF的療效及風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1-6月本科收治的100例雙節(jié)段PLIF治療的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組：男27例，女23例;年齡43～77歲，平均(51.45±9.48)歲；其中腰椎間盤突出癥者16例，腰椎管狹窄癥29例，腰椎滑脫5例。對(duì)照組：男29例，女21例;年齡42～75歲，平均(50.10±8.56)歲；其中腰椎間盤突出癥者14例，腰椎管狹窄癥32例，腰椎滑脫4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥;保守治療無效需行手術(shù)治療；(2)進(jìn)行雙節(jié)段減壓椎間融合術(shù)；(3)年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<110 g/L；(2)術(shù)中發(fā)生硬膜損傷或者腦脊液漏患者；(3)術(shù)前存在下肢靜脈疾病患者；(4)術(shù)后5 d內(nèi)月經(jīng)周期女性患者；(5)凝血障礙或圍術(shù)期使用抗凝劑或抗血小板藥物；(6)腰椎骨折，既往脊柱手術(shù)，脊柱畸形、翻修手術(shù)患者；(7)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者(雙能X線吸收儀小于-2.5)；(8)腎衰竭，癲癇，慢性腎病，肺栓塞，血栓栓塞，心腦血管疾病病史；(9)合并有認(rèn)知功能障礙等疾病，不能很好配合的患者；(10)TXA過敏者。該研究通過本院倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺山M患者年齡、性別、術(shù)前DVT檢查、術(shù)前凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)檢查及術(shù)前Hb等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較(n=50)

1.2 方法

1.2.1治療方法

本研究術(shù)者及手術(shù)助手均為同一組手術(shù)醫(yī)生。所有患者均采用全身麻醉，俯臥位，全部采用后側(cè)棘突旁入路正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露椎板，置入椎弓根螺釘后，均進(jìn)行雙側(cè)神經(jīng)減壓，椎間盤切除椎弓根螺釘固定，術(shù)中置入連接棒，進(jìn)行雙側(cè)橫突間植骨，放置引流管。觀察組手術(shù)切皮膚前使用湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的TXA靜脈注射 (生理鹽水100 mL+TXA 1 g)，術(shù)中減壓徹底后關(guān)閉傷口前于術(shù)區(qū)傷口表面、硬膜外、肌肉組織噴灑TXA 1 g浸潤切口約10 min，對(duì)照組使用等劑量的生理鹽水。術(shù)后兩組患者視引流量情況拔除引流管(≤50 mL)。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中使用自體血回收裝置推測術(shù)中大致出血量。

1.2.2觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)后PT縮短時(shí)間、D-D水平、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后總引流量、術(shù)后總失血量、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h的Hb水平、手術(shù)前后Hb變化、術(shù)后DVT發(fā)生情況及住院時(shí)間?？偸а?術(shù)中出血量+術(shù)后總引流量。觀察傷口愈合情況及術(shù)后是否有硬膜血腫的發(fā)生。術(shù)后檢查雙下肢血管超聲，觀察是否存在DVT。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后D-D、PT縮短時(shí)間及術(shù)后DVT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后24 h引流量、總引流量、總失血量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后24 h的Hb明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，手術(shù)前后Hb變化低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(n=50)

3 討 論

圍術(shù)期失血較多與住院時(shí)間長、術(shù)后出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)。PLIF手術(shù)中控制失血量非常重要，大量失血在脊柱外科手術(shù)中比較常見。圍術(shù)期失血過多對(duì)患者的預(yù)后帶來許多負(fù)面的影響，常見如術(shù)中因出血較多造成術(shù)后血腫形成、貧血及因貧血嚴(yán)重造成術(shù)后需輸血治療，輸血操作帶來的相關(guān)傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)，有可能會(huì)直接影響患者預(yù)后情況。充分止血可減少出血及術(shù)后硬膜血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在脊柱手術(shù)中采用微創(chuàng)手術(shù)、改變患者體位、降低血壓，控制腹內(nèi)壓、椎旁組織浸潤使用血管收縮劑和藥物來增強(qiáng)凝血等可控制圍術(shù)期出血[6-8]。

TXA被稱為抗纖維蛋白溶解劑，通過與纖溶酶原和纖溶酶的相互作用與賴氨酸殘基競爭來發(fā)揮作用，纖維蛋白表面抑制纖維蛋白溶解，導(dǎo)致凝塊穩(wěn)定[9-11]。TXA 是一種合成的可逆競爭性抑制劑，可抑制纖溶酶原上的賴氨酸受體。該受體的結(jié)合阻止纖溶酶(纖溶酶原的活化形式)與纖維蛋白基質(zhì)結(jié)合并最終穩(wěn)定纖維蛋白基質(zhì)。使用TXA時(shí)，合成賴氨酸類似物會(huì)干擾纖維蛋白溶解，其通過可逆和競爭性地結(jié)合起作用到纖溶酶原、纖溶酶和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合域組織纖溶酶原激活劑[12]。HE等[13]通過一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)在腰椎減壓融合手術(shù)切口前15 min使用靜脈輸注TXA 10 mg/kg，評(píng)估包括出血量、術(shù)后引流總量、引流時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，結(jié)果顯示，與對(duì)照組的患者比較，TXA組患者明顯減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。表明TXA在控制血液流失方面具有重要的作用。

對(duì)于患者住院期間費(fèi)用情況，患者在圍術(shù)期出血量增加，術(shù)后貧血發(fā)生率也會(huì)增加，術(shù)后引流量增多，會(huì)延長引流管時(shí)間，進(jìn)一步延長住院時(shí)間，可致住院期間費(fèi)用明顯增加。據(jù)MALLEPALLY等[14]研究顯示，干預(yù)組術(shù)中使用TXA 1 g加入100 mL生理鹽水與對(duì)照組僅用生理鹽水比較，干預(yù)組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組[(4.8±1.1)dvs.(7.0±2.3)d,P<0.05]。干預(yù)組的治療費(fèi)用為(4 552.57±1 222.6)美元，而對(duì)照組為(6 529.9±1 505.04)美元。其結(jié)果表明，局部應(yīng)用TXA是一種可行的、經(jīng)濟(jì)有效的方法，可減少脊柱手術(shù)圍術(shù)期出血量，所需費(fèi)用明顯減少。在KER等[15]的系統(tǒng)回顧中，涉及29個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，2 612例患者，研究外科手術(shù)中局部應(yīng)用TXA的效果，失血量減少29%。在這項(xiàng)病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中局部傷口噴灑聯(lián)合術(shù)后靜脈使用TXA，圍術(shù)期的失血量可明顯減少。

本研究結(jié)果表明，患者在局部傷口噴灑聯(lián)合靜脈輸液應(yīng)用TXA后，術(shù)后的引流量較對(duì)照組明顯減少[術(shù)后24 h引流量觀察組(132.93±29.59)mL，對(duì)照組(261.84±48.62)mL，術(shù)后總引流量觀察組(365.62±42.13) mL，對(duì)照組(587.38±31.93)mL]；住院時(shí)間明顯縮短[觀察組(4.50±0.43)d，對(duì)照組 (6.62±0.37)d]；術(shù)后總失血量明顯減少[觀察組(494.84±73.24)mL，對(duì)照組(663.74±67.76)mL]；術(shù)后Hb變化觀察組明顯小于對(duì)照組[觀察組(8.31±2.84)g/L，對(duì)照組(15.33±5.10)g/L]。張嘉男等[16]通過一組臨床前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究搜集雙節(jié)段腰椎后路減壓融合術(shù)的患者80例，在關(guān)閉切口前隨機(jī)將浸有TXA的吸收性明膠海綿應(yīng)用于腰椎顯露傷口中(試驗(yàn)組)或不做該止血措施(對(duì)照組)。試驗(yàn)組患者的術(shù)后平均總引流量、引流時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者在出院后30 d內(nèi)未出現(xiàn)局部用藥相關(guān)的不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)因相關(guān)并發(fā)癥再入院患者。該研究表明，腰椎多節(jié)段手術(shù)中采用TXA浸漬可吸收吸收性明膠海綿止血可明顯減少術(shù)后引流量，并縮短患者住院時(shí)間。

本研究中因無硬膜損傷及腦脊液漏患者，所以術(shù)后第2天即可佩戴腰圍保護(hù)下地進(jìn)行恢復(fù)活動(dòng)，視引流量情況拔出引流管(≤50 mL)，拔出引流管后如體溫正常、四肢活動(dòng)、感覺功能較前無明顯減弱即可考慮出院回家修養(yǎng)。結(jié)果顯示，觀察組患者拔除引流管時(shí)間為(2.65±0.52)d，對(duì)照組為(4.37±0.41)d，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TXA局部外用聯(lián)合靜脈應(yīng)用可明顯縮短引流管留置時(shí)間，最終減少患者的住院時(shí)間，有助于患者的快速康復(fù)，并減少患者住院費(fèi)用，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)患者術(shù)后D-D、PT的檢測及下肢靜脈超聲觀察，兩組對(duì)比并未發(fā)現(xiàn)有明顯的凝血功能差異[術(shù)后PT縮短時(shí)間觀察組(0.95±0.37)s，對(duì)照組(1.13±0.42)s；術(shù)后D-D觀察組(0.09±0.03)mg/L，對(duì)照組(0.12±0.01)mg/L，P>0.05]。兩組患者住院期間均未發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成(P>0.05)。有研究表明，腰椎手術(shù)中應(yīng)用TXA并不會(huì)明顯增加血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。該研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢無力、足下垂、下肢放射痛癥狀加重等硬膜血腫表現(xiàn)，均未行二次清創(chuàng)手術(shù)。證實(shí)了腰椎椎管減壓融合手術(shù)局部及靜脈聯(lián)合使用TXA的安全性。

本研究仍有一些局限性。(1)雙節(jié)段腰椎減壓手術(shù)中失血相對(duì)較低，后期研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注TXA在復(fù)雜或者翻修脊柱手術(shù)中的應(yīng)用失血量。(2)兩組患者均沒有術(shù)前或術(shù)后貧血表現(xiàn)，因此，TXA使用在減少輸血方面的優(yōu)勢容易被忽略。(3)需要進(jìn)一步研究造成術(shù)后血栓形成的TXA劑量情況，尤其在高危人群中。局部用藥的最佳劑量也尚未達(dá)成一致。目前只使用了生理鹽水對(duì)比。術(shù)中用藥的具體接觸時(shí)間和吸收量的情況仍不清楚。需要進(jìn)一步的研究來量化接觸周期、接觸時(shí)間、給藥方式、局部濃度和最佳劑量及使用時(shí)間。

綜上所述，TXA術(shù)前靜脈給藥、術(shù)中傷口噴灑聯(lián)合術(shù)后靜脈輸入應(yīng)用于雙節(jié)段腰椎椎管減壓融合內(nèi)固定手術(shù)，可明顯減少圍術(shù)期失血量，減少患者住院時(shí)間，間接減少患者住院費(fèi)用，促進(jìn)早期康復(fù)，同時(shí)使用過程并未發(fā)現(xiàn)明顯增加下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，療效安全，值得臨床推廣使用。