膀胱小細(xì)胞癌伴偶發(fā)前列腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

潘 迪，王 昆，王 慶，江克華，孫 發(fā)△

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng) 550025；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴陽(yáng) 550002)

膀胱癌和前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的兩大惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率均不斷升高，嚴(yán)重威脅男性的身體健康。膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌的發(fā)病率很低，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本文回顧性分析貴州省人民醫(yī)院收治的1例膀胱癌偶發(fā)前列腺癌患者的臨床資料及治療方法，并總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“間斷無(wú)痛性肉眼血尿半年”于2020年10月9日入院。入院后接受盆腔CT平掃及增強(qiáng)提示：膀胱腔內(nèi)左側(cè)壁見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織影，考慮膀胱新生物(約5.3 cm×4.4 cm)，見(jiàn)圖1A、B。前列腺特異性抗原(PSA)為3.755 ng/mL。前列腺增強(qiáng)磁共振成像(MRI)提示：見(jiàn)前列腺前纖維基質(zhì)區(qū)及左側(cè)外周帶低信號(hào)結(jié)節(jié)(圖1C)，前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)評(píng)分4分,疑似前列腺癌，建議穿刺活檢。行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查并取組織活檢，膀胱鏡下見(jiàn)膀胱新生物，蒂寬，遂取3處新生物送病理檢查，其活檢病理結(jié)果顯示：(膀胱)壞死物凝塊中見(jiàn)少許擠壓變形的小細(xì)胞，結(jié)合蘇木素-伊紅(HE)形態(tài)及免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果支持為神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌)。免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果：突觸蛋白(Syn)+、CD56+、嗜鉻蛋白粒A(CgA)少數(shù)細(xì)胞+、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)+、角蛋白+、少數(shù)細(xì)胞CD57+、細(xì)胞增殖標(biāo)記物(Ki-67)約50%+。行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理結(jié)果顯示：穿刺前列腺組織大部分(左葉、中葉、右葉)呈良性增生改變。患者行全身骨掃描，結(jié)果顯示：未見(jiàn)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移征象。為明確患者膀胱癌臨床分期，肺部CT提示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段少許纖維化灶?；颊咴\斷為膀胱小細(xì)胞癌，考慮前列腺增生、前列腺腫瘤。完善相關(guān)輔助檢查后，于2020年10月13日在全身麻醉下行腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)。手術(shù)順利完成，術(shù)后病理檢查大體觀：膀胱有約6 cm×6 cm×3 cm、2.0 cm×1.0 cm×0.7 cm大小的2個(gè)腫塊，切面灰白、實(shí)性、質(zhì)中。鏡下觀察：膀胱神經(jīng)內(nèi)分泌癌(小細(xì)胞癌)2處病灶，較大者浸潤(rùn)膀胱壁全層，但未突破漿膜，累及尿道前列腺部，小者浸潤(rùn)黏膜；可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯；左右兩側(cè)髂血管周圍及閉孔淋巴結(jié)1/4枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。細(xì)胞核深染，無(wú)核仁，細(xì)胞質(zhì)稀少，核模型，核分裂象多，見(jiàn)圖2A。前列腺局灶見(jiàn)1處微小病灶(約10個(gè)腺泡，最大徑約0.1 cm)，Gleason評(píng)分：3+3=6分。免疫組織化學(xué)染色檢查顯示膀胱小細(xì)胞癌：該腫瘤具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征CgA+，見(jiàn)圖2B。CK(部分細(xì)胞+)、CgA呈+、NSE+、Syn+、CD56+、CD57+、Ki-67約70%+。左右兩側(cè)髂血管周圍及閉孔淋巴結(jié)：Syn+。前列腺腫瘤細(xì)胞NSE+，高分子量細(xì)胞角蛋白(CK34ΒE12)、P63少數(shù)腺體基底細(xì)胞缺失，部分細(xì)胞P504S+。前列腺：基底細(xì)胞CK34BE12+、P63+，部分細(xì)胞P504S+，見(jiàn)圖2C。術(shù)后診斷：膀胱小細(xì)胞癌伴偶發(fā)前列腺癌。臨床病理分期(pTNM)：pT2bN1M0。患者術(shù)后5 d可下床活動(dòng)，住院時(shí)間6 d。術(shù)后隨訪4周，無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PSA為0.18 ng/mL。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

A：盆腔平掃CT；B：盆腔增強(qiáng)CT；C：前列腺M(fèi)RI。

A：膀胱腫瘤組織HE染色；B:膀胱腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色；C：前列腺腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色。

2 討 論

膀胱癌合并偶發(fā)前列腺癌較為少見(jiàn)，具有以下3種情況[1]：(1)在完善相關(guān)檢查過(guò)程中兩種癌同時(shí)被發(fā)現(xiàn)；(2)另一種癌在第一種癌做檢查和治療過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)；(3)先診斷出第一種癌，又在之后6個(gè)月內(nèi)診斷出第二種癌。此病例屬于第2種情況，先診斷出膀胱癌，在手術(shù)治療過(guò)程中通過(guò)病理活檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌。國(guó)外研究報(bào)道，前列腺癌患者的膀胱癌發(fā)病率是普通人群的18倍，而膀胱癌患者的前列腺癌發(fā)病率較普通人群高19倍，膀胱癌合并偶發(fā)前列腺癌發(fā)生率約為17%[2-3]。膀胱癌合并前列腺癌在我國(guó)發(fā)生率約為9.9%[4]。在臨床工作中，很少對(duì)膀胱癌患者做前列腺相關(guān)檢查，可能會(huì)出現(xiàn)前列腺癌漏診[5-6]，建議50歲以上或45歲以上有前列腺癌家族史的男性膀胱癌患者，應(yīng)當(dāng)完善前列腺癌相關(guān)檢查，如前列腺M(fèi)RI、前列腺PSA、直腸指診、全身骨掃描等，如果出現(xiàn)指標(biāo)異常，則需要行前列腺穿刺活檢明確診斷。FRITSCHE等[7]研究表明，前列腺組織標(biāo)本部分取材和完全取材的前列腺癌檢出率分別為18.2%和40.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。WETTERAUER等[8]報(bào)道，前列腺完全包埋比部分包埋的發(fā)生率高(72.3%vs.23.1%)。本例患者雖然術(shù)前做了前列腺穿刺活檢，因?yàn)樵诖┐袒顧z時(shí)取材量少、位置不夠準(zhǔn)確等因素，病理結(jié)果顯示良性前列腺增生，根治性膀胱切除術(shù)后病理結(jié)果為前列腺癌。因此，當(dāng)患者確診為膀胱癌后，無(wú)論術(shù)前前列腺穿刺活檢結(jié)果如何，都需要警惕偶發(fā)前列腺癌的可能，應(yīng)在膀胱全切除時(shí)完整切除前列腺，充分取材前列腺組織做病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查[9]。沈棋等[10]也報(bào)道，通過(guò)術(shù)中充分取材可提高偶發(fā)前列腺癌的檢出率。膀胱鱗癌確診依靠病理和免疫組織化學(xué)染色檢查，病理檢查光鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，且因腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征，免疫組織化學(xué)染色檢查可見(jiàn)上述組織成分的蛋白標(biāo)志物(CgA、CD56、Syn)陽(yáng)性。

膀胱癌的病理組織類型大部分以尿路上皮移行細(xì)胞乳頭狀癌為主，小細(xì)胞癌相對(duì)罕見(jiàn)。小細(xì)胞癌是一種侵襲性腫瘤，通常與肺部起源有關(guān)，臨床較為少見(jiàn)，目前還沒(méi)有針對(duì)性的治療方案，仍參考肺鱗癌的相關(guān)治療方案。對(duì)于伴發(fā)前列腺癌是否影響膀胱癌患者的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[5，11-12]。本文報(bào)道1例膀胱小細(xì)胞癌合并偶發(fā)前列腺癌患者，術(shù)后予以輔助放化療，目前效果滿意。膀胱癌伴偶發(fā)前列腺癌患者可根據(jù)術(shù)后相關(guān)病理結(jié)果來(lái)制訂個(gè)體化的治療方案。在一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究中，前列腺癌患者放療后能最大限度局部控制前列腺癌，術(shù)后持續(xù)的雄激素剝奪治療或去勢(shì)治療(ADT)等輔助治療對(duì)患者有利[11，13]。EPSTEIN等[14]將前列腺腫瘤患者術(shù)后病理標(biāo)本分為無(wú)臨床意義的前列腺腫瘤和具有侵襲性的前列腺腫瘤。有下列臨床特征的考慮為具有侵襲性的腫瘤：(1)腫瘤已浸潤(rùn)至前列腺外或浸潤(rùn)至精囊腺；(2)前列腺腫瘤體積大于0.5 cm3；(3)腫瘤的位置在前列腺外周后端或后外側(cè)區(qū)；(4)腫瘤浸潤(rùn)至被膜或術(shù)中的切緣呈陽(yáng)性；(5)包含淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Gleason評(píng)分≥7分、外周神經(jīng)及血管受累等。有以下指標(biāo)視為無(wú)臨床意義的前列腺腫瘤，如前列腺腫瘤組織局限于前列腺內(nèi)，且未浸潤(rùn)至精囊腺，也無(wú)淋巴結(jié)受累，腫瘤體積小于0.5 cm3，Gleason評(píng)分為≤6 分等。作者認(rèn)為通過(guò)這樣偶發(fā)前列腺癌的分類，對(duì)膀胱癌伴發(fā)前列腺癌的認(rèn)識(shí)更加清晰，也能使伴發(fā)前列腺癌的診治更具有科學(xué)性、專業(yè)性、針對(duì)性，減少過(guò)度治療。此外，對(duì)于具有侵襲性的偶發(fā)前列腺癌患者，術(shù)后需行相關(guān)輔助治療。