經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖在左心耳封堵術(shù)中的臨床應(yīng)用*

張容亮，陶四明，陸永萍△，湯躍躍，陳建福，王子龍

(云南大學(xué)附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.心內(nèi)科，昆明 650021)

非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)是臨床常見的心律失常疾病，老年人群中患病率高[1]。2014年《中國心血管病報(bào)告》指出，中國30～85歲人群的NVAF患病率為0.77%，據(jù)此估算中國NVAF患者有800～1 000萬例[2]。血栓栓塞并發(fā)癥是NVAF致死、致殘的主要原因。而臨床上，部分依從性差的老年患者和不宜長期服用抗凝藥物的患者如何預(yù)防心源性血栓是較為棘手的難題[3]。左心耳因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，成為心源性血栓的好發(fā)部位[4-5]。左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)是近年來全球預(yù)防NVAF患者卒中的治療新趨勢，能有效降低患者的致死、致殘率，同時(shí)減少出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。由于左心耳解剖結(jié)構(gòu)變異性大，封堵術(shù)前的影像學(xué)精準(zhǔn)評估尤其關(guān)鍵，左心耳緊鄰食管，經(jīng)食管高頻超聲探頭可很好地顯示左心耳的細(xì)致結(jié)構(gòu)[7]。本研究利用經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE)進(jìn)行左心耳Watchman封堵術(shù)的術(shù)前評估、術(shù)中跟蹤監(jiān)測引導(dǎo)及評估、術(shù)后隨訪復(fù)查，探討3D-TEE在LAAC中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年10月在本院確診為NVAF擬行經(jīng)導(dǎo)管LAAC的患者110例，其中男70例，女40例，平均年齡(70.37±9.09)歲。納入的所有NVAF患者CHA2DS2-VASc評分[對房顫患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估的評分；C：心力衰竭計(jì)1分；H：高血壓計(jì)1分；A2：年齡≥75歲計(jì)2分；D：糖尿病計(jì)1分；S：血栓栓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作計(jì)2分；V：血管性疾病(心肌梗死、外周動(dòng)脈血管病或主動(dòng)脈瓣疾病)計(jì)1分；A：年齡65～<75歲計(jì)1分；S：性別，女性計(jì)1分]≥2分，同時(shí)具有下列情況之一：(1)不適合長期口服抗凝藥物；(2)服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；(3)HAS-BLED評分(主要是針對心房顫動(dòng)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)來進(jìn)行量化評分，具體包括高血壓1分，腎和肝功能異常1～2分，卒中1分，出血1分，INR易變性1分，年齡>65歲1分，有藥物或酒精使用各1分，合計(jì)最高為9分)≥3分；(4)可長期服用阿司匹林或氯吡格雷；(5)年齡>18歲(推薦>65歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左心房前后徑大于65 mm、經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)及下腔靜脈近心端血栓或疑似血栓者；(2)存在風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄(瓣口面積小于1.5 cm2)或機(jī)械瓣換瓣術(shù)后者；(3)經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲檢查顯示心底部或后壁存在10 mm以上心包積液，且原因未明者；(4)合并其他心臟疾病，需要接受擇期心外科手術(shù)者；(5)急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)者；(6)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%者；(7)左心耳形態(tài)不適合者(左心耳口部最大徑<12 mm或>30 mm，或左心耳有效深度小于擬選封堵器型號的2/3)；(8)預(yù)計(jì)生存期1年者，低卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc評分0或1分)或低出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評分3分以下)者；(9)需華法林抗凝治療的除NVAF外其他疾病患者；(10)未控制的紐約心功能分級Ⅳ的心力衰竭患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備

Philips EPIQ 7C心血管超聲診斷系統(tǒng)、CX50實(shí)時(shí)三維移動(dòng)超聲診斷系統(tǒng)，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz，配備3D軟件。封堵器選擇美國波士頓科技的Watchman封堵器。

1.2.2方法

1.2.2.1術(shù)前針對性評估

對入選手術(shù)患者于術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天行3D-TEE檢查，連接心電圖，插入食道探頭至食道中段水平，快速輕柔完成各個(gè)切面、各個(gè)角度掃查，留存二維動(dòng)態(tài)及三維容積動(dòng)態(tài)影像，拔出食道探頭完成檢查，囑患者臥床休息10 min；調(diào)取影像進(jìn)行細(xì)致觀察和測量分析。

術(shù)前檢查需明確：心腔內(nèi)有無血栓，若有血栓，則詳細(xì)觀察部位、回聲特征，測量大??；針對性觀察左心耳形態(tài)、內(nèi)部小葉分布及梳狀肌情況，并以二維或三維X-Plane切面分別于0°、45°、90°、135° 4個(gè)角度依次測量左心耳口徑及有效深度，左心耳口徑測量為左心耳壁回旋支起始水平橫斷面至左上肺靜脈嵴下方1.5～2.0 cm處的間距，左心耳有效深度測量以口徑連線中心為起點(diǎn)，沿心耳長軸方向測量至較大小葉底部；再結(jié)合左心耳形態(tài)、小葉分布及梳狀肌情況綜合分析，初步選擇Watchman封堵器型號。

1.2.2.2術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測引導(dǎo)

根據(jù)麻醉方式選擇食道超聲監(jiān)測的方式，全身麻醉患者常規(guī)選擇食道超聲全程跟蹤監(jiān)測；局部麻醉加鎮(zhèn)靜患者，術(shù)前食道超聲針對性評估(通常選擇手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行)；術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要選擇放入食道探頭的時(shí)機(jī)，一般情況下只需于左心耳封堵器到位后，放食道探頭即刻評估封堵效果。

全身麻醉患者全程食道超聲監(jiān)測：術(shù)中放入食道探頭重新觀察和測量左心耳的所有參數(shù)，結(jié)合X射線數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)，共同決定選擇Watchman封堵器型號；術(shù)中啟動(dòng)3D-TEE的X-Plane模式，運(yùn)用雙平面同步實(shí)時(shí)顯示引導(dǎo)監(jiān)測房間隔穿刺，首先根據(jù)TEE 90°切面顯示左心耳的位置和軸向選擇合適的穿刺部位，左心耳前位選擇房間隔后下位穿刺，中位選擇房間隔中下位穿刺，后位選擇房間隔前下位穿刺。臨床上發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)左心耳為前位，選房間隔后下部位穿刺。通常情況下，TEE在90°～100°從上、下腔靜脈切面清晰顯示房間隔上、下位置，在45°～50°從主動(dòng)脈短軸切面顯示房間隔前、后位置。導(dǎo)絲、輸送鞘過房間隔入左心房后，3D-TEE全程跟蹤導(dǎo)絲、輸送鞘及封堵器位置，大致判斷輸送鞘與左心耳的同軸性。

1.2.2.3術(shù)后即刻評估

封堵傘展開，在輸送鞘管撤離前，二維或三維X-Plane模式分別于0°、45°、90°、135°多角度連續(xù)探查封堵器位置是否適當(dāng)(是否露肩及露肩程度)、封堵器周邊有無殘余漏，凍結(jié)定幀測量封堵傘直徑并計(jì)算壓縮比，然后進(jìn)行牽拉試驗(yàn)判斷封堵器的穩(wěn)定性。若滿足封堵器釋放PASS原則：(1)位置理想，即封堵器放置于左心耳口部或稍遠(yuǎn)的位置(position，P)；(2)錨定穩(wěn)固，即固定錨已嵌入左心耳壁/牽拉確認(rèn)器械穩(wěn)定(anchor，A)；(3)封堵效果好，即左心耳所有分葉都被封堵住，周邊殘余漏小于5 mm(seal，S)；(4)壓縮比適當(dāng)，器械相對原尺寸壓縮10%～25%(size，S)；再結(jié)合X射線DSA造影，共同評判手術(shù)效果理想，撤離封堵器輸送鞘，完全釋放封堵器，LAAC完成。最后撤離食道探頭前，3D-TEE還需觀察心臟其他情況，包括心包積液、室壁運(yùn)動(dòng)、二尖瓣口及左上肺靜脈血流等情況。

1.2.2.4術(shù)后隨訪復(fù)查

手術(shù)患者分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、2年、3年定期復(fù)查3D-TEE，觀察封堵器位置是否正常、周邊有無殘余漏、有無附器血栓、左心房內(nèi)血流及房間隔的穿刺通道閉合狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

110例手術(shù)患者，封堵器成功植入107例(97.3%)。未成功患者中2例為大開口的淺心耳，植入封堵傘后露肩較多，穩(wěn)定性不夠，遂放棄封堵器植入；另1例為術(shù)前3D-TEE檢查提示左心耳血栓，暫停手術(shù)計(jì)劃。107例封堵器成功植入患者中，一站式手術(shù)(導(dǎo)管射頻消融術(shù)+Watchman封堵術(shù))87例(81.3%)，單純Watchman封堵術(shù)20例(18.7%)。

2.2 術(shù)前3D-TEE檢查結(jié)果

術(shù)前3D-TEE顯示：左心耳形態(tài)及分葉各異，分葉數(shù)1～5個(gè)不等，其中1例為早分葉的雙葉，類似“褲衩”狀；左心耳內(nèi)部梳狀肌發(fā)育程度各異；左心耳開口平面絕大多數(shù)呈近橢圓形，少數(shù)呈近圓形；107例患者術(shù)前食道超聲測量左心耳口徑分別為：0°切面(21.62±2.84)mm、45°切面(19.93±2.85)mm、90°切面(20.06±2.71)mm、135°切面(22.24±3.01)mm，3D-TEE重建左心耳口部平面測量平均口徑為(22.26±2.97)mm，術(shù)中DSA測量左心耳口徑為(22.27±2.83)mm，選取的Watchman封堵器型號為21～33 mm不等，平均(27.96±3.34)mm。TEE 135°切面和3D-TEE重建左心耳口部平面測量值最關(guān)鍵，見圖1、2。術(shù)前3D-TEE測量左心耳口徑及術(shù)中DSA測量左心耳口徑均與所選封堵器型號呈正相關(guān)(r=0.931、0.922，P<0.05)，見圖3、4。此兩種方法測量左心耳口徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A：0°切面；B：45°切面；C：90°切面；D：135°切面；LAA：左心耳。

A：45°切面；b：135°切面；c：三維重建顯示左心耳口部平面；LAA：左心耳。

圖3 3D-TEE測量左心耳口徑與封堵傘大小的相關(guān)性分析

圖4 DSA測量左心耳口徑與封堵傘大小的相關(guān)性分析

2.3 術(shù)中3D-TEE監(jiān)測引導(dǎo)結(jié)果

術(shù)中3D-TEE全程跟蹤導(dǎo)絲、輸送鞘及封堵器位置，結(jié)合X射線造影監(jiān)測引導(dǎo)，107例患者成功植入封堵器，100%滿足封堵器釋放PASS原則。釋放后封堵器壓縮比為(17.1±6.3)%。85例(79.4%)無殘余漏，17例(15.9%)細(xì)絲狀殘余漏寬約1 mm，5例(4.7%)殘余漏寬2～4 mm。93例(86.9%)封堵器位置佳，9例(8.4%)輕度露肩1～5 mm，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于封堵器型號的1/3；5例(4.7%)封堵器植入位置稍深，封堵器表面位于回旋支水平下方1～2 mm，亦屬于合適位置。僅2例(1.9%)患者術(shù)后新增出現(xiàn)少量心包積液(3～6 mm)，出院時(shí)經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖復(fù)查心包積液均已吸收。見圖5～7。

A：鞘管位于左上肺靜脈內(nèi)；B：豬尾管位于左心耳內(nèi)；C：3D-TEE顯示左心耳內(nèi)豬尾管；LAA：左心耳。

A：0°切面；B：45°切面和135°切面(X-Plane模式)；C：90°切面。

A：3D-TEE顯示封堵效果；B：3D-TEE顯示封堵器骨架結(jié)構(gòu)。

2.4 術(shù)后3D-TEE隨訪復(fù)查結(jié)果

1例(0.9%)術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)附器血栓(1.1 cm×0.6 cm×0.5 cm)，位于Watchman封堵器表面，見圖8。其余106例(99.1%)封堵器植入成功患者，術(shù)后定期隨訪復(fù)查，均無明顯殘余漏，封堵器位置正常，未發(fā)現(xiàn)附器血栓。

3 討 論

左心耳是從左心房伸出的耳狀小囊，屬于左心房的一部分，也是心源性血栓的主要來源部位[8]。臨床上通過封堵左心耳來降低NVAF患者心源性血栓栓塞引發(fā)致殘或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，可消除患者對長期口服抗凝藥物治療的依賴性，為患者提供治療新選擇[9]。經(jīng)導(dǎo)管LAAC自2001年面世以來，經(jīng)大量臨床研究證實(shí)，該方法具有操作安全、可替代藥物治療預(yù)防血栓及減少出血風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，成為了近年來全球預(yù)防NVAF患者卒中的治療新趨勢[10]。目前國內(nèi)常用的塞式封堵器Watchman由美國波士頓科學(xué)研發(fā)[11-12]，2006年在歐洲獲批上市，2014年3月在我國正式上市，Watchman封堵器型號有5種，分別為21、24、27、30、33 mm，推薦對應(yīng)范圍16～31 mm的左心耳口部最大徑[13]。常規(guī)二維食道超聲135°切面測量的左心耳口徑為最大徑，部分患者受自身體型、心臟及左心耳解剖位置的限制，二維食道超聲無法清晰獲得135°、0°切面時(shí)，需借助3D-TEE的X-Plane模式，在45°、90°切面的基礎(chǔ)上獲得垂直正交的135°、0°切面來進(jìn)行觀察和測量[14]。3D-TEE指導(dǎo)監(jiān)測經(jīng)導(dǎo)管左心耳Watchman封堵術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)：(1)封堵器型號的選擇是否適當(dāng)，合適的封堵器型號選擇不僅取決于左心耳口徑和有效深度，還要結(jié)合其形態(tài)、分葉及內(nèi)部梳狀肌況綜合評定；(2)封堵器能否與左心耳同軸性取決于房間隔穿刺的部位；(3)封堵器的穩(wěn)定性不僅取決于合適的壓縮比(合適的型號)，也取決于封堵器著陸的位置[15-17]。

本研究通過3D-TEE細(xì)致觀察左心耳形態(tài)及分葉、封堵器著陸面形態(tài)大小、有效深度及左心耳內(nèi)部梳狀肌分布情況進(jìn)行綜合評估，3D-TEE 測量左心耳口徑與DSA造影相互印證，共同指導(dǎo)封堵器型號選擇，提高一次封堵器釋放成功率，減少回收或半回收造成的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3D-TEE測量左心耳口徑與封堵器型號相關(guān)性高(r=0.931，P<0.05)，可作為左心耳封堵器型號選擇的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，DSA測量左心耳口徑與封堵器型號相關(guān)性亦高(r=0.922，P<0.05)，此兩種方法測量結(jié)果無明顯差異。

與DSA造影相比，3D-TEE的優(yōu)勢在于不需借助含碘造影劑，對于合并腎功能不全的患者則是手術(shù)成為可能的保證；此外，可全程跟蹤監(jiān)測手術(shù)器械位置，多角度多平面實(shí)時(shí)觀察，監(jiān)測指導(dǎo)手術(shù)安全行進(jìn)。3D-TEE是術(shù)者在經(jīng)導(dǎo)管LAAC中的第3只眼睛，可起到“保駕護(hù)航”的作用，術(shù)前的針對性評估和術(shù)后的隨訪復(fù)查也是必不可少的影像學(xué)手段。