侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)*

梁誠誠，盧家桀，唐光敏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，成都 610041)

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的常見病原體之一，可致肺部、尿路、腹腔等機體多部位感染，也是肝膿腫的主要病原菌[1]，因其血源性播散，部分肝膿腫患者可伴隨嚴重的肝外感染，如肺膿腫、眼內(nèi)炎、腦膜炎及壞死性筋膜炎等，臨床上稱為侵襲性肺炎克雷伯菌肝膿腫綜合征(invasion Klebsiella pneumoniae liver abscess syndrome，IKLAS)。近年來，我國報道的IKLAS并不少見，但因其發(fā)病急、病情進展迅速、臨床表現(xiàn)缺乏特異性等特點而致診療時機延誤，患者預(yù)后較差。本文對近期收治的1例IKLAS患者的臨床資料進行總結(jié)并結(jié)合文獻分析，以期提高對該病的認識，有助于早期診治及改善預(yù)后。

1 臨床資料

患者，男，33歲，因“發(fā)熱1個月”于2021年1月11日入本院?；颊?個月前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫41 ℃，伴寒顫、左下肢疼痛，外院給予左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦抗感染及對癥治療后仍反復(fù)高熱，伴左膝關(guān)節(jié)破潰、血性膿液外溢，為進一步診治入本院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏106次/分鐘，呼吸頻率20次/分鐘，血壓124/80 mm Hg，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，右肺叩診呈濁音，右下肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)叩痛。左膝關(guān)節(jié)破潰伴少許血性膿液溢出。患者有支氣管哮喘病史5年余。輔助檢查：(1)血常規(guī)中白細胞(WBC)計數(shù)12.35×109/L，中性粒細胞百分比75.3%，中性粒細胞絕對值9.30×109/L，血小板(PLT)計數(shù)624×109/L；(2)降鈣素原0.16 g/mL，C反應(yīng)蛋白81.30 mg/L，白細胞介素(IL)-6 13.20 g/mL；(3)生物化學(xué)指標中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)89 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)41 U/L，清蛋白35.5 g/L；(4)糖化血紅蛋白7.1%，口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)空腹血糖5.10 mmol/L，餐后2 h血糖12.05 mmol/L；(5)痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性(瓊脂平板培養(yǎng)檢出)；(6)多次血培養(yǎng)及膝關(guān)節(jié)分泌物培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性(血培養(yǎng)瓶及瓊脂平板培養(yǎng)檢出)。胸腹部CT(圖1、2)：雙肺散在結(jié)節(jié)及團塊影，部分團塊內(nèi)見空洞，較大者位于右肺上葉尖段，大小約4.1 cm×2.6 cm；肝臟多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)及團塊影，邊界欠清，考慮感染性病變。小腿及膝關(guān)節(jié)增強CT(圖3)：左膝關(guān)節(jié)囊可疑少許積液，左膝軟組織腫脹，考慮感染病變可能。下肢動靜脈彩超(圖4)：左小腿脛前上段脛骨周圍弱回聲區(qū)，考慮炎性伴膿腫形成。入院診斷IKLAS，先后給予哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染及保肝、控制血糖、止痛等對癥治療，后因患者在輸入左氧氟沙星過程中出現(xiàn)過敏性休克，故停用左氧氟沙星，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。住院期間多次請骨科會診均建議繼續(xù)抗感染治療，暫無穿刺引流指征。住院7周后患者體溫正常，復(fù)查肺、肝、膝關(guān)節(jié)影像學(xué)提示病灶明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、炎性指標恢復(fù)接近正常，改為頭孢地尼膠囊口服抗感染治療，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者胸部CT影像圖

圖2 患者腹部CT 影像圖

圖3 患者小腿及膝關(guān)節(jié)增強CT影像圖

圖4 患者下肢動靜脈彩超圖

2 討 論

IKLAS最初在新加坡、韓國等亞洲多地被報道，近30年來全球多地區(qū)報道病例日益增加。IKLAS主要好發(fā)于亞裔人群，其原因可能與亞洲人群腸道更易定植KP相關(guān)。既往研究表明，亞洲IKLAS患者分離出的KP與其他地區(qū)相比在遺傳學(xué)和表型上存在明顯差異，表現(xiàn)出更強的毒力及侵襲力[2]。該病多由高毒力血清型KP引起，如莢膜血清型K1、K2等，這類血清型常伴有magA和rmpA基因，可增強高黏液表型的毒力及抗巨噬細胞的吞噬作用，從而增加肺、眼、腦、腎等肝外部位轉(zhuǎn)移感染的風(fēng)險[3]。本文報道的該例患者具有肺炎克雷伯菌肝膿腫及肝外侵襲表現(xiàn)，并發(fā)肺膿腫及左下肢軟組織感染，臨床表現(xiàn)符合IKLAS。

目前IKLAS發(fā)病機制尚不明確，可能的相關(guān)因素包括胃腸道定植菌易位、口咽定植菌吸入、直接血源性或膽源性播散、免疫功能缺陷等。其中，宿主和細菌毒力在疾病發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。肺炎克雷伯菌肝膿腫患者多合并糖尿病，且糖尿病患者轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的發(fā)生率明顯高于其他疾病患者或健康人群[4]。高血糖可促進革蘭陰性菌的生長繁殖，抑制白細胞趨化和吞噬功能，因此糖尿病是IKLAS發(fā)生的獨立危險因素。脂肪肝和高血壓病等代謝性疾病或其他免疫受損患者也易并發(fā)IKLAS[5]。細菌毒力是另一重要因素，高毒力肺炎克雷伯菌株利用莢膜、鐵載體、脂多糖等作用機制增加其致病性及躲避宿主免疫反應(yīng)，在健康患者中引起嚴重的轉(zhuǎn)移性感染[6]。此外，既往肝膿腫病史和尿路結(jié)石、膿腫大小、血小板減少、初始治療使用頭孢唑啉而非廣譜頭孢菌素等因素亦可能與轉(zhuǎn)移性感染相關(guān)，而遺傳因素尚未得到證實[7-8]。本報道病例在此次發(fā)病后發(fā)現(xiàn)血糖升高，臨床診斷為2型糖尿病，故存在肺炎克雷伯菌感染及轉(zhuǎn)移的危險因素。

IKLAS起病隱匿，癥狀缺乏特異性，常表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛，可先引起單一部位的膿腫，多發(fā)于肝右葉，早期可通過血源性播散累及各個部位，眼、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是常見的肝外侵襲部位[9]。臨床上可因突發(fā)的眼內(nèi)炎表現(xiàn)起病，眼部癥狀早于肝膿腫的全身癥狀，預(yù)后較差，多數(shù)造成失明[10]。而并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、肺栓塞者也往往顯示高病死率[11-12]。KASSAM等[13]報道了坦桑尼亞首例IKLAS病例，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、雙下肢進行性腫脹，與本報道病例臨床表現(xiàn)類似，侵襲了肺及下肢軟組織。對于以肝外轉(zhuǎn)移性感染為首發(fā)表現(xiàn)的患者，應(yīng)積極尋找肺炎克雷伯菌病原學(xué)證據(jù)，高度警惕是否存在肝膿腫及其他受累臟器部位，以免延誤診治。

病原微生物培養(yǎng)是確診IKLAS的主要依據(jù)，目前尚無明確的治療指南，亞洲主要選擇頭孢類抗菌藥物，美國傾向于聯(lián)合抗菌治療。高毒力肺炎克雷伯菌菌株可通過質(zhì)粒傳播方式獲取超廣譜β-內(nèi)酰胺酶或AmpC β-內(nèi)酰胺酶等耐藥基因，從而獲得抗生素耐藥性，可能對臨床治療提出挑戰(zhàn)[14]。但目前IKLAS對大多數(shù)常用抗菌藥物治療仍較敏感，其原因可能與高毒力KP菌株多為社區(qū)獲得性相關(guān)。一般經(jīng)驗性治療先選取第3代頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類等，其后可根據(jù)藥敏試驗及療效調(diào)整用藥?？垢腥局委煹寞煶虨?～6周，病情危重者應(yīng)適當(dāng)延長治療療程，直至臨床癥狀消失、炎癥指標恢復(fù)正常及影像學(xué)證實膿腔消失等可考慮停用抗菌藥物。此外，對于充分液化、直徑大于3 cm的肝膿腫可選擇穿刺抽膿，較大者置管引流，對藥物、引流效果不佳及膿腫破裂者可行腹腔鏡手術(shù)治療[15]。而轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎的治療還會涉及玻璃體腔內(nèi)注藥和玻璃體切除術(shù)等[16]。本病例以全身藥物治療為主，選用了第3代頭孢菌素加酶抑制劑聯(lián)合喹諾酮類藥物抗感染治療，但期間因過敏反應(yīng)而停用喹諾酮類藥物，治療7周后患者好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，IKLAS在臨床上日益增多，其起病隱匿，癥狀非特異，預(yù)后較差。臨床應(yīng)加強糖尿病篩查，對不明原因發(fā)熱或突發(fā)眼內(nèi)炎的糖尿病患者需警惕IKLAS的發(fā)生，通過病原菌培養(yǎng)及影像學(xué)檢查等，積極尋找原發(fā)灶并篩查肝外其他轉(zhuǎn)移性感染病灶，盡早明確診斷，給予早期、足量、足療程的抗菌治療或肝膿腫穿刺引流，嚴格控制血糖，以改善臨床不良預(yù)后。