腭裂寬度與術后腭咽功能相關性的分析

王英麗 劉陽 宋綺雯 曹亞莉 郝福良 劉欽贊

腭裂（Cleft palate，CP）是顱頜面部常見的出生缺陷之一，新生兒CP 患病率0.3‰，略高于唇裂[1]。CP 可單獨發(fā)生，也可與唇裂同時發(fā)生，亦可伴發(fā)于牙槽突裂。CP 的術式選擇一直存在爭議，傳統術式主要是兩瓣后退術或蘭氏手術。但近年發(fā)現，黏骨膜瓣后退雖能關閉裂隙，但延長軟腭的效果并不理想，術后患者腭咽閉合功能差，常發(fā)生穿孔或復裂等問題，且易使裂隙過寬患者術后產生強大的瘢痕組織，而導致上頜骨發(fā)育不全[2]。因此，目前我們常采用Furlow 法，該術式適用于裂隙較窄的腭裂，尤其是不完全性腭裂；對于裂隙較寬者單獨使用該術式應謹慎。此類患者術后常因術區(qū)張力較大而造成腭瘺、復裂和腭咽閉合功能障礙（Velopharyngea disfunction，VPD）等一系列并發(fā)癥；當裂隙過寬時，建議在裂隙的兩側加入松弛切口，反對單獨使用此術式[3]。

據統計，在初次腭成形術后，約15%～43%的患者有腭咽閉合功能不全[4]。VPD 檢測常分為主觀語音判聽和客觀檢查，主觀語音判聽是最直觀的檢查方法，被廣泛應用于腭裂術后患者的腭咽功能評估；在眾多客觀檢查方式中，鼻咽纖維鏡是腭咽閉合功能評估的“金標準”[5]。臨床上，主觀語音判聽需與客觀的儀器檢查聯合應用。本研究擬探究不同裂隙寬度腭裂患者在Furlow 法術后的腭咽功能情況，明確裂隙寬度與術后腭咽功能差異的相關性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2012～2020 年于河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院手術的腭裂患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①術前診斷為Ⅱ度腭裂，已行一期腭裂整復術，均采用Furlow 法進行修復；②術后6 個月以上；③未行語音訓練治療；④無智力與聽力障礙，回訪時年齡≥3 歲。根據患者術前腭裂寬度分為3 組：較窄組（≤1.0 cm）22 例、中等寬度組（1.1～1.5 cm）12 例、較寬組（1.6～2.0 cm）10 例。對所有符合條件患者行主觀語音判聽和鼻咽纖維鏡檢查。

1.2 檢測方法

1.2.1 主觀語音判聽檢測

利用Vs-99 語音分析系統（V5.1，北京陽宸電子技術公司），由2 位專業(yè)語音師對患者進行語音清晰度檢測，使用2008 年Henningsson 等擬定的腭裂語音評估指標，即語音清晰度（%）＝（正確發(fā)音的單字數/測試表中的總字數）×100%，對語音清晰度情況進行評分。若患者語音與正常語音無異，語音清晰度大于96%，賦值為0；若患者所測試的語音大部分可理解，伴或不伴有高鼻音及鼻漏氣，語音清晰度為71%～96%，賦值為1；若語音測試的大部分內容不能被理解，常伴有腭咽閉合不全的情況，可聞及高鼻音和鼻漏氣情況，清晰度為36%～70%，賦值為2；若患者所說內容需反復傾聽才可理解，發(fā)音幾乎不帶輔音，有明顯的高鼻音和鼻漏氣，語音清晰度在0～35%，賦值為3。

1.2.2 鼻咽纖維鏡檢查

采用電子鼻咽纖維鏡（OLYMPUSENF-T3，日本），從患者下鼻道水平然后稍向下方進入鼻咽腔，通過顯示器（Auto CAD 2020，Autodesk Computer Aided Design，美國）清晰、全面、客觀地觀察軟腭、咽側壁和咽后壁的靜止及運動狀態(tài)并攝像記錄，將患者靜止時和發(fā)［i:］時的圖像錄取保存（圖1）。將腭咽閉合前腭咽部面積記作a，進行腭咽閉合后腭咽部面積記作b，腭咽閉合率＝（a-b）/a×100%。若咽側壁及軟腭動度良好，無間隙，腭咽閉合率等于100%，賦值0；若咽側壁及軟腭動度可，發(fā)音時間隙小，腭咽閉合率在80%～100%，賦值1；若咽側壁或者軟腭無明顯動度，發(fā)音時可見中等大小腭咽間隙，腭咽閉合率在50%～80%，賦值2；若咽側壁及軟腭無動度，發(fā)音時可見較大的腭咽間隙，腭咽閉合率小于50%，賦值3。

圖1 鼻咽纖維鏡檢查Fig.1 Results of nasopharyngeal fibroscopy

1.3 統計方法

使用SPSS21.0 統計軟件進行統計學分析，計數資料比較采用配對卡方檢驗，運用Pearson 分析法進行相關性分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后腭咽閉合功能評分結果（圖2）

圖2 語音清晰度判聽和鼻咽纖維鏡評分結果Fig.2 Results of speech clarity judgment and nasopharyngoscope score

語音清晰度判聽結果：0 分16 例（37%），1 分19 例（43%），2 分5 例（11%），3 分4 例（9%）。

鼻咽纖維鏡結果：0 分13 例（30%），1 分23 例（52%），2 分7 例（16%），3 分1 例（2%）。

將0、1 分患者歸為非腭咽閉合不全（非VPI），2、3 分的患者歸為腭咽閉合不全（VPI）。語音清晰度判聽結果顯示，3 組術后腭咽閉合不全者為20%，而鼻咽纖維鏡檢測結果顯示為18%，兩種檢測結果無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 組間腭咽閉合不全率的分析比較

語音清晰度結果顯示，較窄組、中等寬度組、較寬組非VPI 例數分別為21、7、7 例，VPI 例數分別為1、5、3 例。統計結果顯示，較窄組腭咽閉合不全率顯著低于中等寬度組及較寬組（P＜0.05），中等寬度組與較寬組腭咽閉合不全率無顯著差異（P＞0.05）。

鼻咽纖維鏡檢測結果顯示，較窄組、中等寬度組、較寬組非VPI 例數分別為21、8、7 例，VPI 例數分別為1、4、3 例。統計結果顯示，較窄組腭咽閉合不全率顯著低于中等寬度組及較寬組（P＜0.05），中等寬度組與較寬組腭咽閉合不全率無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 腭裂寬度與術后腭咽功能的相關性

以腭裂寬度和術后腭咽功能為變量繪制散點圖，結果顯示術后語音清晰度評分、鼻咽纖維鏡評分均與腭裂裂隙寬度呈正相關，腭裂寬度與術后語音清晰度評分的Pearson 相關系數r＝0.570（0.4＜r＜0.6，中等強度相關），腭裂寬度與術后鼻咽纖維鏡評分的Pearson 相關系數r＝0.560，即裂隙越寬術后腭咽閉合不全率越高（圖3）。

圖3 腭裂寬度與術后腭咽功能的散點圖Fig.3 Scatter diagram of cleft palate width and postoperative palopharyngeal function

3 討論

腭裂修復治療目的是將裂隙關閉，使口腔鼻腔分開，防止食物倒流。重建足夠長度的功能性軟腭，形成良好腭咽閉合功能，可使吞咽和語音正常或接近正常。依據腭裂裂隙寬度進行分類，當腭裂裂隙小于1.0 cm 時為較窄、在1.1～1.5 cm 范圍內為中等寬度、1.6～2.0 cm 范圍內為較寬裂隙、當大于2.0 cm時為裂隙過寬[6]。研究表明，腭裂寬度與術后腭瘺存在相關性，且發(fā)病率可高達43%[7]，早期主張術中在一側或兩側行松弛切口減張，以減少術后腭瘺、復裂等問題；但實際上增加的軟腭量有限，同時術后瘢痕組織限制頜骨三維方向的生長，使患者表現為特殊的Ⅲ類骨面型并伴有明顯的錯頜畸形。出于對術后出血、腭咽閉合功能及頜骨生長發(fā)育影響的考慮，若無松弛切口，想保證術后低腭瘺率，建議將該方法用于修復小于1.0 cm 的較窄腭裂[3]。Mann 等[8]對505例患者的一項回顧性研究顯示，在沒有松弛切口時，借助頰側瓣可修復腭裂寬裂隙，且術后并發(fā)癥極少，語音清晰。

腭裂術式一直處于不斷地探索、改進和創(chuàng)新中，傳統的兩大瓣后推術和蘭氏手術似乎能關閉任何寬度的裂隙，但大面積黏骨膜的剝離、骨面暴露、松弛切口的應用等，往往會造成廣泛的瘢痕，影響頜骨發(fā)育。李天一等[9]對蘭氏和改良蘭氏兩種腭裂修復方式治療過寬不完全性腭裂的臨床效果進行比較后發(fā)現，對于裂隙過寬的腭裂患者，采用聯合頰黏膜瓣的蘭氏法可有效避免骨面裸露，減輕瘢痕增生，有利于上頜骨發(fā)育，增進腭咽閉合，提高語音清晰度，是一種值得推廣的腭裂手術方法。裂隙寬大的腭裂患者，若是單純采用Furlow 法，由于Z 形瓣轉位縫合張力較大、軟腭創(chuàng)面廣、術后護理不當等因素，易導致出血、傷口裂開或穿孔等，建議對寬大裂隙的腭裂患者進行術式改良[10]。Furlow 法在寬大腭裂應用中的不足是鼻腔側的組織量不足、腭組織后推時遺留創(chuàng)面、術后創(chuàng)面張力大、創(chuàng)緣可能撕裂、創(chuàng)面易感染等問題。陶宇等[11]嘗試通過術中形成裂隙附近的骨膜肌肉瓣彌補局部軟組織量的不足，有效關閉與對側硬腭創(chuàng)緣間的裂隙，保證鼻腔側裂口的嚴密關閉。對于裂隙寬度大于2 cm 腭裂的修復往往需要廣泛剝離黏骨膜，創(chuàng)傷較大且常難以有效關閉雙層裂隙，存在術后創(chuàng)口再次裂開的可能，增加二期整復的困難。Seo 等[12]的一項前瞻性研究表明，MIDOZ 入路的改良Furlow 法可修復非綜合征Veau Ⅰ腭裂，術中不行松弛切口，術后無腭瘺，形成良好的腭咽閉合功能。程寧新等[13]主張Furlow 法同時行后推術，在Z 形瓣的位置和角度確定后，切口的長度可根據封閉裂隙時Z 形瓣尖端是否有張力而定，以無明顯張力情況下轉位縫合為準則，確保達到軟腭充分后推和腭肌復位的治療目的。此外，石光等[14]進行了一項120 例患者的前瞻性研究發(fā)現，頰脂墊瓣移植術聯合腭帆提肌重建術治療腭裂，可有效改善患者腭裂情況，安全性較好，家長滿意度較高。一項回顧性研究表明，頰脂墊具有獨特的解剖位置及良好的血供，可用于腭裂修復術，且術后腭瘺率低，腭咽閉合功能良好[15]。

腭裂的裂隙大小在一定程度上影響手術修復的難度，從而間接影響術后患者腭咽閉合情況和語音發(fā)音清晰度[16-17]。腭裂術后腭咽閉合功能的診斷，一般可分為腭咽閉合完全（Velopharyngea competence，VPC）、邊緣性腭咽閉合（Marginal or borderline velopharyngeal insufficiency，MVPI）和腭咽閉合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）。其中，MVPI 的臨床表現最為復雜，臨床診斷也比較困難[18]。Meier等[19]認為，腭咽閉合功能障礙的診斷應由主觀語音判斷和客觀檢查結果決定。主觀語音判聽是最直觀的檢查方法，本研究采用的是目前國內普遍使用的具有漢語特點的語音清晰度測試表，依表對患者的鼻漏氣、高鼻音、輔音正確率以及清晰度情況進行評估并分級。雖然主觀語音判聽結果存在誤差，但是不難看出，當裂隙寬度增大時，術后患者腭咽閉合不全率升高。客觀檢查方法多種多樣，如多角度熒光電視攝像、鼻咽纖維鏡、計算機語音分析儀、頭顱側位片等。最常用的三種檢查腭咽閉合功能的方法為語音清晰度測試、X 線頭顱側位片和鼻咽纖維鏡。研究表明，3 種檢測方式的檢測結果具有一致性[20]。不同的檢測方法各有利弊，可視患者情況個性化使用。但是，客觀的儀器檢查需與主觀判聽聯合使用。儀器的檢查可以支持臨床醫(yī)生的判斷，尤其是一些臨界性的患者，可借此進行手術決策。本研究采用的客觀檢測方法是鼻咽纖維鏡技術，提供軟腭、咽側壁和咽后壁的運動以及閉合過程中軟腭及咽壁運動的對稱性等信息，從而對CP 患者術后的腭咽閉合狀態(tài)進行評估。

綜上所述，Furlow 法在一定程度上延長了軟腭，整體顯示出了較好的腭咽閉合率，但術后腭咽閉合功能具有差異性，與術前裂隙寬度大小相關；當裂隙為較窄、中等寬度時，裂隙越小術后腭咽閉合功能越好。