王 鋒 趙 偉 呂艷麗 劉明月
(承德縣中醫(yī)院 河北 承德 067400)
高齡股骨粗隆間骨折是老年病人最危險的創(chuàng)傷性疾病,號稱死亡骨折,該病患者目前最常用外科手術治療,確保手術治療的順利和術后恢復,采取合適的藥物使病人達到術后滿意的效果,達到無痛化具有積極意義。地佐辛是現(xiàn)在最實用的術后鎮(zhèn)痛藥物和手術麻醉藥物,在此基礎上復合艾司氯胺酮,能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果,復合小劑量艾司氯胺酮的使用,可以明顯增加鎮(zhèn)痛效果的同時,完善病人新陳代謝,促使患者創(chuàng)面愈合[1]。本次研究以行高齡股骨粗隆間手術患者為對象,探討小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛在術后靜脈鎮(zhèn)痛的應用前景。
1.1一般資料
取本單位102例股骨粗隆間骨折行PFNA病人進行此次討論,從2020年08月到2021年06月,隨機把它均分為對照組51例和觀察組51例。對照組男28例,女23例,平均年齡(76.88±5.89)歲;觀察組男26例,女25例,平均年齡(77.76±5.13)歲。兩組一般資料(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
所有病人都采取腰硬聯(lián)合麻醉麻醉,患者行心電圖監(jiān)護,術畢安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵,記錄病人的平均動脈壓、呼吸、血壓和SpO2等指標。對照組給予舒芬太尼2ug/mg復合地佐辛0.3mg/kg,觀察組給予0.6mg/kg艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛,兩組輸注泵中地佐辛的使用量均為0.3mg/kg),使用0.9%NaCl給藥物進行稀釋到100毫升,加入到電子輸注泵里,選取LCP自控模式給藥,把地佐辛的首次量定為5毫克,持續(xù)量定為2.0毫升/小時,每次自控劑量設為2毫升,追加鎖定時間定為20min。
1.3觀察指標
評估所有患者效果:選取常規(guī)VAS視覺模擬評分法,觀察所有患者泵開始后4h、12h、24h,的VAS評分,分值為0到10分,評分越高表示鎮(zhèn)痛效果越差。評估兩組不良反應發(fā)生情況:包括瘙癢 ,惡心、嘔吐 ,及無力等。
1.4 統(tǒng)計學分析
2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較
與對照組鎮(zhèn)痛泵開始后4h、12h、24h的VAS評分相比,觀察組均偏低,組間差異不明顯(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較
2.2 兩組不良反應出現(xiàn)情況比較
對比不良反應出現(xiàn)率,觀察組偏低,組與組之間差異非常明顯(P<0.05)。詳見表2。
表2 下表中兩組不良反應出現(xiàn)情況比較[n(%)]
示,行x2檢驗,(P<0.05)時代表具有統(tǒng)計學意義。
術后疼痛是指術后即刻發(fā)生的急性疼痛,一般持續(xù)不超過7天。如果不能在早期被充分控制,則可能發(fā)展為慢性手術后疼痛(CPSP)。涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等。
術后疼痛管理的目標:1、最大限度地鎮(zhèn)痛(術后即刻鎮(zhèn)痛,無鎮(zhèn)痛空白期;持續(xù)鎮(zhèn)痛;避免或迅速制止突發(fā)性疼痛),改善患者生活質量。2、最小的不良反應,盡快達到出院的標準。3、最佳的軀體和心理功能,促使病人機體的康復及生理功能的改善。4、最好的患者滿意度。術后劇烈疼痛仍然是術后一個不可忽視的問題,發(fā)生于20%-40%的患者中。來自疼痛雜志的一篇文獻對50000多名患者,涉及179組手術進行分析,疼痛評分最高的40例手術:創(chuàng)傷外科/骨外科、“小”手術高評分(闌尾/膽囊/痔切除術)。
術后鎮(zhèn)痛藥物種類繁多,以往大多數(shù)使用阿片類藥物為主的術后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強的同時副作用也不可忽略。嗎啡作為阿片類藥物的典型代表,其不良反應包括:眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、排尿困難、嗜睡、心動過緩、直立性低血壓;連用耐受性并有成癮性;過量引起急性中毒(針尖樣瞳孔)。舒芬太尼可引起呼吸抑制、Oddi括約肌痙攣、骨骼肌強直.,惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、支氣管痙攣,瘙癢,長期應用可成癮。
股骨粗隆間骨折給患者帶來的創(chuàng)傷大,能嚴重刺激患者顯露出來的痛覺神經(jīng)末梢,損傷后會受到微生物侵襲,在P物質、緩激肽、組胺等損傷性因子的影響下,骨折創(chuàng)傷處會出現(xiàn)難以忍受的劇烈的疼痛,嚴重影響到了手術病人的恢復,因此采取合理有效的科學方式,滿足手術病人的術后鎮(zhèn)痛要求,降低病人發(fā)生不良反應的發(fā)生有重大作用。
阿片類藥物是常用的臨床麻醉鎮(zhèn)痛藥物,該類藥物應用劑量越大,發(fā)揮出的臨床治療效果越來越明顯,手術病人發(fā)生不良反應的可能性也越大。地佐辛既能夠對患者體內(nèi)的μ受體產(chǎn)生拮抗作用,還能夠產(chǎn)生機體激動作用,屬于一種新的k受體拮抗劑,能夠來抑制5-HT轉運體以及去甲腎上腺素為渠道,對患者的重吸收產(chǎn)生抑制作用,能夠以激動動μ1受體為渠道,表現(xiàn)出明顯的鎮(zhèn)痛效果,地佐辛對μ2受體無激動作用,手術病人發(fā)生呼吸抑制的情況比較輕,同時地佐辛物存在封頂效應,病人對地佐辛依賴性比較低[2]。對于高齡骨折患者來說,在創(chuàng)傷應激反應影響下,患者體內(nèi)存在的N-甲基-D-天冬氨酸受體含量會表現(xiàn)出明顯增加趨勢,患者的炎性應激反應也呈現(xiàn)出加劇趨勢,痛覺中樞將長期處于痛覺敏感化。對于N-甲基-D-天冬氨酸受體來說[3],艾司氯胺酮擁有十分高的親和力,平均開放時間和降低電壓為途徑,發(fā)揮出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體作用,同時艾司氯胺酮可以對患者的腦干以及其周圍系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用,能夠對痛覺傳導沖動向病人新皮層和丘腦的過程起到阻斷作用,在小劑量應用艾司氯胺酮時,能夠有效提升手術病人的安全性,獲取到顯著的鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮是氯胺酮中分離出的右旋異構體,通過非競爭性抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和遺忘作用,同時可以有效預防阿片藥引起的痛覺過敏反應。與氯胺酮相比,艾司氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力更高,麻醉、鎮(zhèn)痛強度是氯胺酮的2倍,不良反應更小,具有廣闊的應用空間[4]。
有研究表明,使用艾司氯胺酮的多模式鎮(zhèn)痛與疼痛相關結果的顯著改善相關。艾司氯胺酮有可能減少術后鎮(zhèn)痛劑的使用量和疼痛強度。這些結果在不同類型的手術中是一致的[5]。
本次研究結果表明艾司氯胺酮組的靜脈鎮(zhèn)痛泵使用后4h、8h、12hVAS評分和不良反應發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明小劑量艾司氯胺酮復合地佐辛鎮(zhèn)痛作用明顯。
綜上所述,對高齡股骨粗隆間骨折的患者使用小劑量艾司氯胺酮聯(lián)合地佐辛術后靜脈自控鎮(zhèn)痛明顯加強手術病人的安全性和鎮(zhèn)痛作用,有臨床推廣使用價值。