多層螺旋CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像對(duì)急性缺血性腦卒中患者診斷情況

李 超 李延皎 張競(jìng)睿 劉志鵬 盧 杉

(黑龍江省醫(yī)院CT室 黑龍江 哈爾濱 161000)

缺血性腦卒中是腦卒中的一部分，約占所有腦卒中患者人數(shù)的80%，病因是由于局部腦組織因血流循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血、缺氧而發(fā)生的腦組織軟化、壞死，也就是我們通常說(shuō)的血管堵塞。它有兩種發(fā)病因素：第一、由于供應(yīng)腦部血管的動(dòng)脈，就是腦血管本身的粥樣硬化和血栓的形成導(dǎo)致血管管腔狹窄、甚至閉塞，出現(xiàn)的急性腦供血不足而發(fā)病，稱為血栓形成性腦梗死。第二、局部的腦血管沒有明顯的異常，由于移位栓子沿血液循環(huán)途徑進(jìn)入腦動(dòng)脈，對(duì)負(fù)責(zé)供氧的靜、動(dòng)脈造成血流阻斷或者血流量的驟減，造成對(duì)應(yīng)支配區(qū)域的腦組織缺氧缺血，它們最終的結(jié)果都表現(xiàn)為腦缺血，腦細(xì)胞的壞死，就稱為腦栓塞[1]。其中最常見的是心房纖顫患者的左心房附壁血栓的脫落導(dǎo)致的腦栓塞。急性腦卒中是一種發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘、死率高及并發(fā)癥多的疾病。報(bào)道顯示我國(guó)卒中的年齡標(biāo)化患病率在2013年時(shí)為1114.8/10萬(wàn)人,卒中發(fā)病率為246.8/10萬(wàn)人,病死率為114.8/10 萬(wàn)人。急性缺血性腦卒中最有效的治療手段就是在時(shí)間窗內(nèi)給予血管再通治療,可應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓和機(jī)械取栓,成功率同發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)。目前我國(guó)人民對(duì)卒中的早期認(rèn)知度低、低級(jí)別醫(yī)院的救治能力有限及院內(nèi)延誤等原因均可導(dǎo)致救治延遲及溶栓率的下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)，發(fā)病3h內(nèi)即到達(dá)急診科治療的AIS患者只有21.5%,其中適宜溶栓治療者僅12.6%,而最后進(jìn)行溶栓的患者只有2.4%。從患者到院就診再到接受溶栓治療的平均間隔時(shí)間是116min,這一點(diǎn)較發(fā)達(dá)國(guó)家顯著落后。因此,我國(guó)當(dāng)下缺血性腦卒中的救治效果及效率仍不理想,形勢(shì)嚴(yán)峻。因此如何能夠找到及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中的方法就至關(guān)重要，本研究應(yīng)用了多層螺旋CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行診斷，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，實(shí)驗(yàn)選取自2020年5月至2021年12月間于我院急診科就診的初步診斷為急性缺血性腦梗死的患者共計(jì)31例，其中男18人，女13人，年齡分布在47-83歲之間，平均年齡(68.83±12.21)歲；患者均經(jīng)穿刺活檢或拉栓手術(shù)確診為急性缺血性腦卒中確診病例。參與本實(shí)驗(yàn)的入組患者或家屬都已簽署知情同意書，本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[2]

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

入組患者年齡≥30周歲；均通過(guò)穿刺活檢或拉栓手術(shù)確診為急性缺血性腦卒中確診病例，患者進(jìn)行CT灌注成像聯(lián)合血管成像時(shí)的發(fā)病時(shí)間均不超過(guò)12h；CT平掃排除腦出血；患者意識(shí)清晰或輕度嗜睡；患者家屬同意進(jìn)行檢查患者無(wú)伴發(fā)其他重大疾??；患者身體機(jī)能良好，能夠完成檢查過(guò)程；

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者除急性缺血性腦卒中外還伴發(fā)其他心、腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；平掃證實(shí)為腦出血；患者處于昏迷狀態(tài)；明確的碘造影劑過(guò)敏史；妊娠；近6個(gè)月有顱內(nèi)出血或手術(shù)史；患者家屬不同意進(jìn)行檢查者；患者并發(fā)其他精神疾病，不能配合完成實(shí)驗(yàn)過(guò)程者。

1.3 方法

CT灌注掃描方法如下：患者首先做顱腦平掃，排除腦出血，再根據(jù)平掃圖像選出感興趣區(qū)層面，用高壓注射器應(yīng)用團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑(350mg /L) 40 ml，流速4 ml/s，管電壓80kv，管電流200mA，層厚/間隔5mm，掃描時(shí)間約50秒。CT檢查結(jié)束后，經(jīng)工作站后處理，最后獲取腦血容量CBV、腦血流量CBF、平均通過(guò)時(shí)間MTT和最大峰值時(shí)間TTP及偽彩參數(shù)圖，得出圖像后進(jìn)行CTP分析。

CT血管成像方法如下：掃描時(shí)囑患者取仰臥位體位，頭部止動(dòng)，整個(gè)掃描過(guò)程中禁止吞咽，掃描范圍為升主動(dòng)脈至顱頂。運(yùn)用平掃加增強(qiáng)的剪影掃描方案。其中平掃掃描參數(shù)如下：管電壓120kV、管電流200mA、螺距因子(HP)41.0、掃描層厚0.5mm、視野180mm；其中增強(qiáng)掃描參數(shù)如下：管電壓120kV、管電流300mA、螺距因子(HP)41.0、層厚0.5mm、視野180mm。采用美國(guó)馬琳科羅特公司生產(chǎn)的雙筒高壓注射器，經(jīng)留置針注入造影劑優(yōu)維顯(370mgI/ml)60-80ml，對(duì)比劑注射速率5.0ml/s，造影劑注射完成后再次注射生理鹽水40ml，速率5.0ml/s。ROI設(shè)置監(jiān)測(cè)左頸總動(dòng)脈，觸發(fā)閾值設(shè)定為120HU，自動(dòng)觸發(fā)8s后進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后將DICOM數(shù)據(jù)傳輸?shù)綎|芝Aquillion 64 V4.61*R008工作站進(jìn)行圖像后處理，對(duì)增強(qiáng)前后圖像進(jìn)行減影處理、修減處理及旋轉(zhuǎn)等，運(yùn)用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering，VR)、最大密度投影技術(shù)(maximal intensity projection，MIP)、多平面重建技術(shù)(multi-planner reformation，MPR)及曲面重建技術(shù)(curved planar reconstruction，CPR)進(jìn)行圖像的展示。

1.4 觀察指標(biāo)[3]

評(píng)價(jià)灌注的參數(shù)為以下4項(xiàng)：CBF，是指在單位時(shí)間流過(guò)定量腦組織的血液數(shù)量；CBV，定量腦組織中血液容量；MTT，對(duì)比劑經(jīng)過(guò)腦組織的路徑不同，通過(guò)時(shí)間也不相同，因此用平均通過(guò)時(shí)間表示；TTP，從對(duì)比劑開始出現(xiàn)到其濃度達(dá)到峰值所用時(shí)間。半暗帶指的是CBF下降而CBV正常或輕度上升的組織，梗死區(qū)指的是CBF下降伴CBV下降的組織。缺血性半暗帶面積=CBF下降面積-CBV下降面積，缺血側(cè)CBF/健側(cè)CBF的比值區(qū)分梗死組織及半暗帶，0.2是半暗帶相對(duì)CBF的最低限值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 異常灌注區(qū)域與對(duì)照區(qū)域參數(shù)比較

梗死中心區(qū)域的CBV值明顯低于缺血半暗帶區(qū)域及對(duì)照區(qū)域，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而缺血半暗帶區(qū)域及對(duì)照區(qū)域的CBV值間比較差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；梗死中心區(qū)域、缺血半暗帶區(qū)域及對(duì)照區(qū)域的CBF值間存在差異，其中梗死中心區(qū)域CBF值最低，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；梗死中心區(qū)域、缺血半暗帶區(qū)域及對(duì)照區(qū)域的MTT值間存在差異，其中梗死中心區(qū)域MTT值最高，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。具體情況如下表1所示：

表1 異常灌注區(qū)域與對(duì)照區(qū)域參數(shù)比較

2.2 不同方法診斷準(zhǔn)確率比較

CT血管成像檢查出大面積大腦半球腦梗死12例、腔隙性腦梗死14例、小腦梗死3例、腦干梗死2例，對(duì)缺血性腦卒中的診斷準(zhǔn)確率為(27/31)87.10%，CT灌注成像檢查出大面積大腦半球腦梗死15例、腔隙性腦梗死13例、小腦梗死2例、腦干梗死1例，對(duì)缺血性腦卒中的診斷準(zhǔn)確率為(27/31)87.10%，CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像檢查出大面積大腦半球腦梗死14例、腔隙性腦梗死12例、小腦梗死3例、腦干梗死2例，對(duì)缺血性腦卒中的診斷準(zhǔn)確率為100%，結(jié)果表明CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像的診斷準(zhǔn)確率均高于CT灌注成像及CT血管成像，三者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，其發(fā)病率和死亡率有逐年增高的趨勢(shì)，其中約67%-80%為急性缺血性腦血管病(AICVD)[4-5]。如何能早期發(fā)現(xiàn)病灶，早期診斷和治療，成為臨床醫(yī)師治療腦梗塞最為關(guān)注的問(wèn)題之一[6]。CT腦灌注成像是隨著影像學(xué)發(fā)展而新近開展的一項(xiàng)新型功能成像技術(shù)，灌注成像開展后取得了良好的臨床效果。CT腦灌注成像可最早檢出發(fā)病30 min的梗塞病灶[7]。多學(xué)者均認(rèn)為發(fā)病6 h之內(nèi)的腦梗死均屬于超急性期腦梗死，病灶均會(huì)出現(xiàn)“缺血半暗帶”區(qū)域，若在此時(shí)進(jìn)行灌注搶救治療，使這部分病變腦組織及時(shí)恢復(fù)血液供給，可挽救部分損傷腦組織，產(chǎn)生更為顯著的臨床治療效果[8]。腦灌注成像對(duì)中心性梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)域可以進(jìn)行有效區(qū)分，在治療前明確缺血半暗帶位置及范圍，對(duì)下一步及時(shí)進(jìn)行溶栓治療有很大幫助[9]。

CT灌注成像同普通掃描有較大本質(zhì)上的區(qū)別,灌注呈現(xiàn)是在靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑時(shí),在感ROI層面進(jìn)行連續(xù)掃描,通過(guò)計(jì)算機(jī)計(jì)算及處理后從而獲得感興趣區(qū)病灶的時(shí)間--密度曲線,并通過(guò)相關(guān)軟件計(jì)算出各種灌注參數(shù)值。對(duì)局部組織血流灌注量的改變進(jìn)行更有效、更量化反映，這是一種CT應(yīng)用領(lǐng)域的前沿科技，對(duì)明確病灶的血液供應(yīng)具有重要意義，對(duì)于腦梗塞的早期發(fā)現(xiàn)上應(yīng)用效果良好。目前，CT 灌注在臨床醫(yī)療工作中多用于急性腦缺血及腫瘤學(xué)等的研中[11-13]。腦缺血發(fā)病時(shí)，病灶局部血流減少，而灌注成像的目的就是在于探究病灶附近缺血的程度，在灌注成像中，可量化分析單位組織內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)缺血的病變腦組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，幫助運(yùn)用溶栓手段來(lái)及時(shí)恢復(fù)正常血供[14]。

CT血管成像可對(duì)主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、willis動(dòng)脈環(huán)，以及大腦前、中、后動(dòng)脈及其分支進(jìn)行良好顯示，對(duì)發(fā)生閉塞的血管病變可提供強(qiáng)有力的診斷依據(jù)，因此可以對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行明確診斷，可以進(jìn)一步清晰地顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及血管內(nèi)是否有鈣化存在[15]。

目前臨床中 CT 廣泛應(yīng)用于腦卒中檢查，首先進(jìn)行平掃以除外腦出血。其中，腦缺血病變占85%，其中大部分患者于發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的CT平掃多表現(xiàn)正?；虿坏湫?，從而誤診或漏診。顱腦CT灌注成像有以下優(yōu)點(diǎn)：圖像時(shí)間分辨率高，操作簡(jiǎn)便，成像速度快，患者容易監(jiān)控，更適合用于急、危重癥及帶有心臟起搏器及其它MRI禁忌癥的患者[16]。

CT灌注成像是一種可以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷腦缺血病變的一種理想的影像學(xué)方法，正確地運(yùn)用此種方法可及時(shí)指導(dǎo)臨床的下一步溶栓治療，爭(zhēng)取最早及最大限度恢復(fù)血流，從而挽救那些功能尚有可能恢復(fù)的病變腦組織，即灌注中發(fā)現(xiàn)的半暗帶組織。隨著目前多層螺旋CT的飛速發(fā)展，及灌注軟件的不斷升級(jí)換代，CT腦灌注成像在急性缺血性腦血管病診斷中發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用，并且已經(jīng)越來(lái)越得到醫(yī)療人員的重視[17]。CT血管成像可以快速的尋找到責(zé)任血管，對(duì)于下一步的取栓或手術(shù)治療提供強(qiáng)有力的支撐，因此兩種方法的聯(lián)合使用為臨床治療和改善病人的預(yù)后提供了強(qiáng)有力的保障[18]。CT顱腦灌注聯(lián)合CT血管成像整個(gè)流程簡(jiǎn)便，整個(gè)操作過(guò)程時(shí)間短，病人創(chuàng)傷少，為臨床醫(yī)生救治患者節(jié)省了時(shí)間。但CT掃描的弱勢(shì)在于存在電離輻射、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的缺陷。