神經內鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床價值研究

宿紅偉

(菏澤市第二人民醫(yī)院/神經外科 山東 菏澤 274000)

腦出血具有較高的致死率與致殘率，與高血壓、腦外傷、動脈瘤等因素密切相關，其中高血壓腦出血是最為常見的腦出血類型[1]。高血壓腦出血患者需要及時接受手術治療解除占位效應，減輕血腫對周圍腦組織的損傷。然而，高血壓腦出血手術方式的選擇有較大的差異，手術雖然能夠快速解除血腫的占位效應，但創(chuàng)傷較大[2]。隨著神經內鏡技術的發(fā)展，神經內鏡被應用于腦血管病的治療中，醫(yī)生能夠借助內鏡在狹小的空間清晰觀察到病灶[3]?；诖耍狙芯繉⑸窠泝如R與小骨窗開顱術結合起來，用于高血壓腦出血患者的治療中，訂正我院收治的86例，采用不同手術方案治療的高血壓腦出血患者進行了觀察，以探討神經內鏡輔助治療的效果。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

研究已經倫理會審核，本研究共納入86例高血壓腦出血患者，納入時間為2019年1月～2021年7月，均在我院接受手術治療，信封法隨機分組，各43例。試驗組男性與女性24:19；年齡52～76歲，平均(61.90±2.49)歲；血腫量30～60毫升，平均(36.80±2.75)毫升；體重55～90千克，平均(69.10±2.64)千克。對照組男性與女性26:17；年齡50～78歲，平均(60.79±2.45)歲；血腫量30～60毫升，平均(35.10±2.72)毫升；體重55～90千克，平均(67.60±2.71)千克。兩組研究對象的基本資料未見顯著差異(P>0.05)，可開展研究。

入組標準：(1)經CT等影像學檢查確診；(2)有明確的原發(fā)性高血壓病史；(3)可正常交流；(4)均在發(fā)病6小時內入院；(5)無手術禁忌癥；(6)生命體征較為穩(wěn)定；(7)簽署了知情同意書。排除標準：(1)有顱內動脈瘤、血管淀粉樣變性者；(2)既往精神病史者；(3)腦外傷等其他原因引起腦出血；(4)近期服用過抗凝藥物或免疫抑制劑者；(5)嚴重器質性病變及肝腎功能障礙者。

1.2手術方法

兩組患者均由同一名醫(yī)生主刀實施手術，對照組患者采用大骨瓣開顱手術治療，術前對患者進行頭顱CT或磁共振檢查，定位血腫部位?；颊呤中g過程中取氧臥位，全身麻醉并鋪設消毒經，根據(jù)術前定位結果做馬蹄形切口，逐層切開軟組織、推開骨膜。帶到素野區(qū)充分暴露后使用高速氣鉆做游離骨瓣，大小約為8×10厘米[4-5]。之后使用合適的絲線懸吊縫合硬腦膜，借助顯微鏡剪開硬腦膜，選擇合適的手術入路進入血腫腔，使用吸塵器清除血腫，出血時電凝止血。確認無活動性出血后，肽連接片固定游離骨瓣，檢查固定、出血情況，清點手術器械，確認無誤后逐層縫合，術畢[6-7]。

試驗組患者采用神經內鏡輔助小骨窗開顱手術治療，術前檢查、麻醉方式與對照組一致，患者手術時取側臥位，根據(jù)術前檢查結果做一縱向切口，切口長度約為4厘米。使用乳突撐開器擴大手術視野，在切口圓鉆一骨孔，游離骨瓣，游離過程中避開腦功能區(qū)與重要血管[8]。切開硬腦膜等組織，根據(jù)術前計算好的血腫量等數(shù)據(jù)置入神經內鏡，拔除導向檔，將外鞘放于血腫腔內。在神經內鏡輔助下使用吸引器清除血腫，出血時電凝止血，調整內鏡角度徹底清除殘余血腫[9-10]。檢查患者是否有活動性出血，確認后在神經內鏡直視下緩慢退出外鞘，確認無手術器械或藥材殘留以及出血情況后，使用0號絲線縫合硬腦膜，固定骨瓣，術畢。

兩組患者術后均接受了常規(guī)脫水劑、抗生素治療，發(fā)熱者給予物理降溫措施[11]。

1.3觀察指標

觀察與比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、血腫清除率、術后顱內壓水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量與計數(shù)資料使用均值、例數(shù)表示。組間比較或卡方值檢驗后P小于0.05，說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術情況比較

試驗組患者術中出血量更少，手術時間以及住院時間更短，與對照組具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間

2.2兩組患者神經功能恢復情況比較

試驗組患者血腫清除率更高，術后顱內壓水平顯著低于對照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組患者血腫清除率及術后顱內壓水平

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

高血壓腦出血在我國具有較高的發(fā)病率，也是常見的急危重癥，血腫的占位效應以及腦部壞死的組織分解產物會加劇腦部血管源性水腫與氧化應激反應，促使大量炎癥因子的釋放，凝血級聯(lián)反應被激活，會進一步破壞正常的腦組織[12]。因此及時解除占位效應對于降低高血壓，腦出血患者病死率具有重要的意義，手術方式也可以有效預防腦疝，減少腦組織的二次損傷[13]。

以往治療高血壓腦出血大多采用大骨瓣開顱血腫清除術治療，醫(yī)生在手術過程中配合顯微鏡能夠快速清除血腫。對于出現(xiàn)腦水腫的高血壓腦出血患者，大骨瓣開顱血腫清除術也能夠快速的降低顱內壓[14]。但從實際情況來看，這一手術方式創(chuàng)傷較大，手術過程中很容易對周圍腦組織進行牽拉造成損傷，會影響患者術后恢復，嚴重的可能會給患者留下后遺癥。

隨著神經外科手術技術的發(fā)展，小骨窗開顱術被應用于高血壓，腦出血等腦血管疾病的治療中，與大骨瓣開顱術相比，這手術方式手術骨穿更小，醫(yī)生能夠在顯微鏡下直視血腫，同時也因為手術創(chuàng)傷較小，所以對患者周圍腦組織以及腦部血管損傷較小，患者術后恢復更快[15]。雖然小骨窗開顱手術具有明顯的優(yōu)勢，但也有不足，因為補充面積縮小，所以對于較大的血腫，尤其是深部的血腫難以徹底清除，止血難度較大。

神經內鏡誕生于上世紀初，國外學者于上世紀80年代首次將神經內鏡應用于腦出血的治療中，隨后國內外學者對于神經內鏡在臨床上的應用研究不斷深入[16]。近年來更是將神經內鏡輔助微創(chuàng)手術用于治療腦血管疾病中，神經內鏡在腦血管手術中的應用能夠顯著縮短手術時間，可以使醫(yī)生通過內鏡觀察到肉眼難以識別的細微血管出血情況，可以提高止血效果。借助神經內鏡可以使醫(yī)生更好地避免在牽扯腦組織過程中損傷神經或血管，能夠有效減輕手術創(chuàng)傷[17]。本研究中試驗組患者術中出血量更少，手術時間以及住院時間更短，與對照組具有統(tǒng)計學差異，這進一步證實了神經內鏡輔助小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的優(yōu)勢。

在本研究中，試驗組患者血腫清除率為97.67%，顯著高于對照組的79.07%，術后顱內壓水平也顯著低于對照組。究其原因，醫(yī)生在術中能夠借助神經內鏡有效吸出血腫腔內的血腫，融合了立體定向鉆孔引流術和開顱血腫清除術的優(yōu)點，醫(yī)生可以借助神經內鏡，必要時還可以調整神經內鏡的角度探查到深部血腫，在神經內鏡的引導下清除血腫并徹底地止血。

神經內鏡輔助小骨窗開顱術，很大程度上避免了顱骨修補的二次手術，同時血腫清除率較高也有利于患者術后恢復。這一微創(chuàng)手術也不容易引起患者應激反應，很大程度上可以減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中試驗組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.97%，低于對照組的27.91%。

綜上所述，在高血壓腦出血患者的治療中，應用神經內鏡輔助小骨窗開顱術能夠更有效的改善患者神經功能，手術創(chuàng)傷更小，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。