水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈與前庭性偏頭痛患者眼震特點(diǎn)及聽(tīng)-前庭功能

逯蕊芳 馬存萍 劉蓮花 黃增英 羅 軍

1）西寧市第一人民醫(yī)院，青海 西寧 810000 2）青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科常見(jiàn)且多發(fā)疾病，但該癥狀受主觀性因素的影響且不具有特異性，臨床診斷及鑒別具有一定難度［1-3］。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（horizontal semicircular canal-benign paroxysmal positional vertigo，HC-BPPV）與前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）均為眩暈的常見(jiàn)病因，均對(duì)患者前庭系統(tǒng)產(chǎn)生影響。HC-BPPV是一種短暫性眩暈，主要與重力作用的方向、姿勢(shì)的變化相關(guān)，屬于周圍性前庭疾病引起的內(nèi)耳暈眩［4-5］，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐。HC-BBPV的潛伏期較短，部分患者表現(xiàn)為無(wú)潛伏期，研究表明其無(wú)潛伏期的情況可能與耳石處于半規(guī)管中的位置差異有關(guān)［6-8］。VM是一種中樞性+外周性的混合型眩暈疾病，其發(fā)病多因前庭癥狀異常導(dǎo)致，超過(guò)半數(shù)患者存在自發(fā)性眩暈，部分患者表現(xiàn)為位置性眩暈［9-10］。VM屬于臨床多見(jiàn)的一種復(fù)發(fā)性眩暈疾病類型，在各個(gè)年齡階段均會(huì)發(fā)生，目前VM 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，造成臨床漏診、錯(cuò)診的現(xiàn)象［11-13］。HC-BPPV 與VM 均對(duì)患者的日常生活造成一定影響，但因兩者的臨床癥狀表現(xiàn)極為相似，故對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別是對(duì)癥治療的關(guān)鍵。眼震視圖是通過(guò)數(shù)字技術(shù)進(jìn)行眼震記錄的方式，通過(guò)電子技術(shù)進(jìn)行分析處理，能夠?yàn)榕R床診斷提供有效依據(jù)。前庭器官是人體的一種平衡器官，在耳道的深處骨質(zhì)部位，研究表明其與VM 等疾病密切相關(guān)，但目前其與HC-BPPV、VM的相關(guān)性研究較少［14-17］。基于此，本文通過(guò)對(duì)52例HC-BPPV與58例VM患者的眼震視圖特點(diǎn)、聽(tīng)-前庭功能進(jìn)行比較并做出回顧性分析，旨在為區(qū)分兩者作出貢獻(xiàn)，以期為二者診治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取西寧市第一人民醫(yī)院2018-01—2020-12 收治的52 例HC-BPPV 與58 例VM患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HC-BPPV［18］與VM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］；（2）病情進(jìn)展急性或亞急性期、單側(cè)發(fā)?。唬?）眩暈發(fā)作7 d內(nèi)，位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈、特征性眼震；（4）無(wú)腦干及小腦定位異常；（5）臨床資料完整；（6）無(wú)精神疾病、認(rèn)知異常、發(fā)育異常；（7）近期未受過(guò)精神刺激。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并聽(tīng)力異常、鼓膜穿孔、外耳道畸形等耳部病變；（2）合并中樞性疾??；（3）合并近期使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物者；（4）合并腦部實(shí)質(zhì)性病變、血管性疾??；（5）合并后循環(huán)缺血。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)。2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 方法眼震視圖檢查：使用丹麥前庭VN415/VO425 眼震視圖分析儀（國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013 第3224701 號(hào)），囑咐患者檢查前禁止使用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、帶有興奮劑飲品、避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)等影響檢查結(jié)果準(zhǔn)確性情況出現(xiàn)。將患者帶入暗室后佩戴視頻眼罩并調(diào)整，定位準(zhǔn)確后進(jìn)行凝視試驗(yàn)、掃視跟蹤試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震檢查、自發(fā)眼震試驗(yàn)檢查。（1）記錄所有患者平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位眼震視圖參數(shù)，包括潛伏期、持續(xù)時(shí)間、慢向速度。（2）聽(tīng)-前庭功能檢查，包括純音測(cè)試、眼震檢查、冷熱試驗(yàn)、VEMP、ABR 檢查：①冷熱試驗(yàn)：使用美國(guó)智聽(tīng)SmartEP前庭冷熱氣刺激儀（貨號(hào)：JM2029-018824），保持試驗(yàn)環(huán)境室內(nèi)溫度＜25 ℃，冷熱試驗(yàn)通過(guò)冷氣（24 ℃）、熱氣（49 ℃）對(duì)雙耳進(jìn)行40 s灌注，共4次，通過(guò)紅外眼震儀分析；使用慢相角速度計(jì)算，當(dāng)冷熱試驗(yàn)水平慢相角速度相加＜12°/s 時(shí)表示患者單側(cè)前庭反應(yīng)下降，當(dāng)兩側(cè)單溫冷熱試驗(yàn)的水平慢相角速度相加＜12°/s 時(shí)表示雙側(cè)前庭反應(yīng)下降，此為異常反應(yīng)；②VEMP 檢查：采用麥科客觀聽(tīng)力測(cè)試儀Ero Scan/Ero Scan Pro（國(guó)械注進(jìn)20172210833），囑咐患者采取仰臥位，頭部微抬高至與身體平面呈現(xiàn)20°～30°，記錄電極放置在胸鎖乳突肌表明中間位置，參考電極放置在胸骨上端，前額正中接地，記錄兩側(cè)短聲刺激下VEMP，波形記錄為P13 波、N23 波；刺激聲為0.1 ms 短聲，強(qiáng)度100 dB，刺激頻率3 次/s，帶通濾波2 Hz～10 kHz，疊加100 次。基于兩側(cè)短聲刺激的VEMP反應(yīng)率為100%，P13潛伏期＞17.3 ms或N23潛伏期＞24.6 ms則代表患者反射通路傳導(dǎo)增加，VEMP兩側(cè)振幅比＞1.61則表示雙側(cè)反射通路不對(duì)稱，耳間不對(duì)稱性≤29%；③ABR檢查：麥科客觀聽(tīng)力測(cè)試儀Ero Scan/Ero Scan Pro，刺激聲設(shè)置為11.1 Hz，短聲為51.1 Hz，刺激強(qiáng)度100 dB，記錄以上條件下ABR I～V波潛伏期，當(dāng)差值≥0.28 ms表示異常情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同體位眼震視圖參數(shù)比較HC-BPPV組患者平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位的眼震潛伏期均顯著高于VM 組，HC-BPPV 組患者眼震持續(xù)時(shí)間及慢向速度在平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位均顯著低于VM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組不同體位眼震視圖參數(shù)比較結(jié)果 （±s）Table 2 Comparison results of nystagmus view parameters in different positions of the two groups （±s）

表2 2組不同體位眼震視圖參數(shù)比較結(jié)果 （±s）Table 2 Comparison results of nystagmus view parameters in different positions of the two groups （±s）

組別n 平臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位HC-BPPV組VM組t值P值52 58潛伏期/s 6.23±3.10 4.91±1.60 2.848 0.005持續(xù)時(shí)間/s 35.69±5.60 60.28±11.05 14.463＜0.001慢向速度/（°/s）12.35±6.13 22.04±1.90 11.446＜0.001潛伏期/s 8.55±3.36 5.65±1.29 6.094＜0.001持續(xù)時(shí)間/s 20.20±10.03 65.58±7.31 27.309＜0.001慢向速度/（°/s）10.57±5.26 25.38±11.71 8.390＜0.001潛伏期/s 4.12±2.04 2.53±1.09 5.171＜0.001持續(xù)時(shí)間/s 45.38±11.58 90.61±8.26 23.763＜0.001慢向速度/（°/s）17.66±6.50 40.27±5.33 20.028＜0.001

2.2 2 組眼震視圖檢查異常情況發(fā)生率比較VM組凝視試驗(yàn)、掃視跟蹤試驗(yàn)、平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)、視動(dòng)性眼震檢查、自發(fā)眼震試驗(yàn)異常發(fā)生率均明顯高于HC-BPPV 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組眼震視圖檢查異常情況發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of the incidence of abnormalities in the nystagmus view of the two groups ［n（%）］

2.3 2 組聽(tīng)-前庭功能異常率比較HC-BPPV 組與VM 組發(fā)生純音測(cè)聽(tīng)異常均為單側(cè)輕中度感音神經(jīng)性聾，冷熱試驗(yàn)異常均為單側(cè)前庭反應(yīng)下降，中樞性眼動(dòng)異常均為掃視試驗(yàn)異常，VEMP 異常均為顯示P13波潛伏期延長(zhǎng)，ABR異常均為單側(cè)異常。2組純音測(cè)聽(tīng)、ABR 異常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HC-BPPV 組中樞性眼動(dòng)、VEMP 異常率顯著低于VM 組，冷熱試驗(yàn)異常率顯著高于VM 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組聽(tīng)-前庭功能異常率比較 ［n（%）］Table 4 Comparison results of the abnormal rate of auditory vestibular function between the two groups ［n（%）］

3 討論

眩暈是人們產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，也是空間位像覺(jué)的自我感知發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)知，其發(fā)生的機(jī)制為患者雙側(cè)前庭的輸入不匹配，或視眼動(dòng)系統(tǒng)、深感覺(jué)系統(tǒng)與中樞性前庭系統(tǒng)三者未統(tǒng)一，因此導(dǎo)致大腦無(wú)法對(duì)軀體及頭位的信息作出判斷，從而導(dǎo)致平衡異常。眩暈的發(fā)病原因目前尚無(wú)定論，其與多學(xué)科密切相關(guān)。HC-BPPV 是因耳石脫落在半規(guī)管內(nèi)，隨著患者位置改變而跟隨內(nèi)淋巴液運(yùn)動(dòng)，對(duì)半規(guī)管毛細(xì)胞產(chǎn)生刺激引起的一種眩暈，循環(huán)系統(tǒng)異常、神經(jīng)性病變均是導(dǎo)致患者耳石脫落的主要原因，其表現(xiàn)為周期性的進(jìn)展或癥狀減輕，病發(fā)時(shí)可能產(chǎn)生60 s眩暈并引發(fā)嘔吐等癥狀。VM多表現(xiàn)為位置變化、旋轉(zhuǎn)性的眩暈，患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)因看物體不穩(wěn)，易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)時(shí)的幻覺(jué)，亦出現(xiàn)頭痛、嘔吐情況。兩者在臨床表現(xiàn)上存在較高的相似度，但治療方式存在差異，故誤診易帶來(lái)治療失敗、無(wú)效復(fù)位的后果，使患者身心痛苦加劇，無(wú)法達(dá)到理想的生存質(zhì)量。VM患者在急性發(fā)作期的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，超過(guò)1/3的患者表現(xiàn)為位置變化后出現(xiàn)眩暈，與HC-BPPV 患者的臨床表現(xiàn)具有相似性，若將急性發(fā)作期的VM 患者誤診為HC-BPPV 并采取復(fù)位治療，不但達(dá)不到理想的治療效果，還可能會(huì)加重患者的病情；若將HC-BPPV患者視為VM 疾病處理，既無(wú)法改善眩暈的癥狀，也不利于患者恢復(fù)。因此，采取有效的診斷方式進(jìn)行鑒別是提高患者生活水平的關(guān)鍵。

眼震視圖通過(guò)電子儀器記錄眼球震顫的運(yùn)動(dòng)，能夠分析出肉眼不能感覺(jué)到的輕微眼震，并將其進(jìn)行定量的數(shù)據(jù)分析，提供可參考的重要參數(shù)。以往臨床多將眼震視圖應(yīng)用于神經(jīng)瘤、單側(cè)周圍性前庭損傷的診斷。本研究2組患者均行眼震視圖檢查，結(jié)果顯示HC-BPPV組患者在不同體位（平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位）的眼震潛伏期均高于VM 患者，眼震持續(xù)時(shí)間及慢向速度均低于VM 患者，這可能是因VM患者位置不變，眼震發(fā)生時(shí)呈現(xiàn)持續(xù)性且維持的時(shí)間較長(zhǎng)，但HC-BPPV 患者眼震維持時(shí)間60 s 內(nèi)，可能與半規(guī)管內(nèi)淋巴液對(duì)脫落耳石的關(guān)沖作用相關(guān)，HC-BPPV 患者耳石常黏附在壺腹嵴的半規(guī)管側(cè)位置，而非在橢圓囊側(cè)，故具有一定的隱匿性與潛伏性［20］。2 組患者眼震視圖檢查異常情況顯示，HC-BPPV 患者凝視、掃視跟蹤、平穩(wěn)跟蹤、視動(dòng)性眼震、自發(fā)眼震試驗(yàn)的異常率低于VM患者。這是由于凝視試驗(yàn)用于檢查患者眼位維持系統(tǒng)，通過(guò)上下左右4 個(gè)角度的靶點(diǎn)進(jìn)行眼震與慢向速度的計(jì)算與分析，當(dāng)凝視性眼震異常，多表示中樞性病變。掃視跟蹤試驗(yàn)是對(duì)視眼動(dòng)系統(tǒng)快速跟蹤目標(biāo)方向的功能進(jìn)行檢查，檢測(cè)結(jié)果異常多表示患者反應(yīng)遲鈍、視辨距不良、慢掃視眼動(dòng)等，多代表患者處于小腦與腦干病變狀態(tài)。平穩(wěn)跟蹤試驗(yàn)是檢查物體在視野范圍內(nèi)持續(xù)運(yùn)動(dòng)引發(fā)的眼球反射性擺動(dòng)，若檢驗(yàn)結(jié)果為跟蹤不良雙向性，則患者的病變部位多處于小腦、腦干及紋狀體處；若檢驗(yàn)結(jié)果為跟蹤不良單向性，則患者的病變部位多處于同側(cè)枕葉、額葉與頂部皮質(zhì)部位。視動(dòng)性眼震檢查用來(lái)評(píng)價(jià)眼動(dòng)系統(tǒng)，當(dāng)患者僅注釋某一方向連續(xù)運(yùn)動(dòng)的物體所產(chǎn)生的急跳型眼震，將其與物體運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行比較判定是否正常。當(dāng)視動(dòng)性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果異常為雙向眼震不對(duì)稱，亦表明患者處于中樞病變的狀態(tài)。自發(fā)眼震試驗(yàn)主要是在患者自然狀態(tài)下檢查眼震是否存在，若幽暗環(huán)境或閉眼時(shí)自發(fā)眼震強(qiáng)度＞6°/s 則表示出現(xiàn)異常。因此，眼震視圖檢查能夠從多角度、多方面對(duì)眩暈疾病的類型進(jìn)行區(qū)分，具有詳細(xì)記錄眼動(dòng)變化、精準(zhǔn)體現(xiàn)眼震特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，故能夠達(dá)到理想的鑒別效果。另外，聽(tīng)-前庭功能檢查中，HC-BPPV 組中樞性眼動(dòng)、VEMP 異常率低于VM 組，冷熱試驗(yàn)異常率高于VM組。VM患者屬于中樞源性疾病，故中樞性眼動(dòng)的異常率較高。VEMP與球囊-腦干-脊髓神經(jīng)通路功能有關(guān)，VM 患者VEMP 異常率高于HC-BPPV 患者，提示其病變對(duì)該神經(jīng)通路功能具有一定影響。冷熱試驗(yàn)是水平半規(guī)管功能的常規(guī)檢查，HC-BPPV 患者冷熱試驗(yàn)的異常率較高且不影響平衡情況，表明VM患者眩暈是因中樞性病變導(dǎo)致前庭功能異常所引起的癥狀，故能夠?qū)⒅袠行匝蹌?dòng)、VEMP 及冷熱試驗(yàn)的異常情況作為區(qū)別HC-BPPV與VM的有效指標(biāo)。ABR是一種聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位，是記錄聲刺激后從內(nèi)耳耳蝸到大腦皮質(zhì)聽(tīng)覺(jué)中樞的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中、潛伏期10 ms內(nèi)、不同平面所誘發(fā)產(chǎn)生的一系列神經(jīng)源性電活動(dòng)，是臨床上一種較常用的、客觀性的聽(tīng)力檢測(cè)方法。ABR 多與內(nèi)耳系統(tǒng)缺血有關(guān)，本研究中2 組患者的ABR 異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因HC-BPPV 與VM 患者眩暈的發(fā)生機(jī)制相似，均與內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣或腦干低灌注引發(fā)的內(nèi)耳缺血密切相關(guān)，所以無(wú)法將該方式應(yīng)用于HC-BPPV 與VM 的診斷鑒別。

HC-BPPV 與VM 患者的眼震視圖及聽(tīng)-前庭功能表現(xiàn)差異顯著，能夠?qū)⒋俗鳛閰^(qū)別與診斷HC-BPPV 與VM 的有效依據(jù)，為對(duì)癥治療提供參考。本研究存在一些不足，如只是單中心回顧性分析，缺乏一些試驗(yàn)的設(shè)計(jì)性，且本研究樣本數(shù)量有限，今后應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)并增加樣本量深入研究。