DWI-ASPECTS 評分聯(lián)合血清抗心磷脂抗體對急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓預(yù)后的評估

孟會紅 邢曉明 張 超 趙 靜 孫慶娜 劉永剛 任翠劍 郭亞平 錢 倩

保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是常見的局限性腦組織缺血性壞死或軟化疾病，發(fā)?。?.5 h 內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是最有效的藥物治療方式［1］。但rt-PA 靜脈溶栓后仍有較大概率出現(xiàn)血管再閉塞、出血轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是MRI 的一種功能成像掃描，DWI 病灶體積被認(rèn)為與ACI 患者神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度相關(guān)［2］。DWI-阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期計算機(jī)斷層掃描評分（DWI-Alberta stroke project early computed tomography score，DWI-ASPECTS）是一種半定量快速評估DWI 病灶體積的評分，研究報道DWI-ASPECTS 評分與ACI 患者預(yù)后不良有關(guān)［3］?？剐牧字贵w（anticardiolipin antibody，ACA）是一種抗磷脂抗體，能通過造成脂代謝紊亂和抗凝-纖溶系統(tǒng)異常等方式參與血栓形成，促進(jìn)ACI發(fā)生，并與患者預(yù)后相關(guān)［4］。為此，本文探討DWI-ASPECTS 評分聯(lián)合血清ACA 水平對ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-06—2020-12 保定市第一中心醫(yī)院收治的151 例ACI 患者，其中男106 例，女45 例；年齡32～84（60.38±11.74）歲；體重指數(shù)18～29（23.31±2.40）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5 例，高血壓97例，高脂血癥35例，心房顫動31例；TOAST分型：大動脈粥樣硬化型72例，小動脈閉塞型32例，心源性栓塞型28例，不明原因型3例，其他原因型16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACI經(jīng)頭顱CT/MRI確診，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）發(fā)病至就診時間＜4.5 h；（4）具備rt-PA 靜脈溶栓適應(yīng)癥；（5）臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血傾向或顱內(nèi)出血史；（2）顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形；（3）近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；（4）近3 個月卒中或頭部創(chuàng)傷；（5）凝血功能障礙或正在口服抗凝劑；（6）血液系統(tǒng)疾病；（7）后循環(huán)梗死。本研究患者及家屬均知情研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集：收集患者基線資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、TOAST分型、梗死分布、發(fā)病至溶栓時間和入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，次日測量收縮壓、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C。

1.2.2 DWI-ASPECTS 評分計算：入院后2 h 內(nèi)采用Multiva 1.5 T磁共振成像系統(tǒng)（荷蘭皇家飛利浦電子公司）行MRI檢查。掃描序列：T1WI、T2WI、快速自旋回波-磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、DWI。由2名神經(jīng)影像學(xué)專家進(jìn)行圖像分析和DWI-ASPECTS評分，選取彌散圖像大腦中動脈供血區(qū)兩個層面共10 個區(qū)域，總分10 分，缺血每累及一個區(qū)域減去1分，得分越低表示缺血越嚴(yán)重［3］。

1.2.3 血清ACA 水平檢測：采集患者入院后次日清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 rpm 離心10 min（半徑8 cm），取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清ACA水平，試劑盒購自深圳海思安生物技術(shù)有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 病情和預(yù)后分組患者入院后進(jìn)行NIHSS 評分，共11 個項(xiàng)目，分值0～42 分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［5］，根據(jù)NIHSS評分將本組患者分為輕度缺損組（n=45，≤4 分）、中度缺損組（n=71，5～20分）、重度缺損組（n=35，＞20 分）。rt-PA靜脈溶栓后通過電話或門診隨訪3 個月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預(yù)后狀況，共6 個項(xiàng)目，分值0～5 分，得分越高預(yù)后越差［6］，根據(jù)mRS 評分本組患者分為預(yù)后不良組（n=61，＞2分）、預(yù)后良好組（n=90，≤2分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS 27.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，組間χ2檢驗(yàn)。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間t 檢驗(yàn)，多組間單因素方差分析，組間兩兩比較Bonferroni 校正；偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，2組間Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較Bonferroni 校正。Spearman 相關(guān)系數(shù)分析NIHSS 評分與DWI-ASPECTS 評分和血清ACA水平的相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析ACI患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良影響因素。接收者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平對ACI 患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的評估價值，曲線下面積（area under the curve，AUC）采用Hanley ＆McNeil檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同神經(jīng)缺損患者DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平比較輕度、中度、重度缺損組DWI-ASPECTS評分依次降低，血清ACA水平依次升高（P＜0.05）。見表1。

表1 不同神經(jīng)缺損患者DWI-ASPECTS評分和血清ACA水平比較Table 1 Comparison of DWI-ASPECTS scores and serum ACA levels in patients with different neurological deficits

2.2 ACI 患者DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平與NIHSS評分的相關(guān)性 本組患者NIHSS評分為12.00（4.00，20.00）分，Spearman 相關(guān)性分析顯示，ACI 患者NIHSS 評分與DWI-ASPECTS 評分呈負(fù)相關(guān)，與血清ACA 水平呈正相關(guān)（r=—0.652、0.584，均P＜0.001）。

2.3不同預(yù)后 ACI 患者基線資料和DWI-ASPECTS 評分及血清ACA 水平比較不同預(yù)后ACI 患者年齡、糖尿病比例、NIHSS 評分、DWI-ASPECTS 評分和血尿酸、HDL-C、LDL-C、ACA水平比較差異均的有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后ACI患者基線資料和DWI-ASPECTS評分及血清ACA水平比較Table 2 Comparison of baseline data，DWI-ASPECTS scores and serum ACA levels in ACI patients with different prognosis

2.4 ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析以年齡、糖尿?。ㄓ?1，無=0）、NIHSS 評分、血尿酸、HDL-C、LDL-C、DWI-ASPECTS評分、ACA為自變量，ACI患者預(yù)后為因變量（不良=1，良好=0），建立多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示，NIHSS 評分、LDL-C、ACA 為ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良獨(dú)立危險因素，DWI-ASPECTS 評分為獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。見表3。

表3 ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors of rt-PA intravenous thrombolysis in patients with ACI

2.5 DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平對ACI患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的評估價值ROC曲線顯示，DWI-ASPECTS評分聯(lián)合血清ACA水平評估ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的AUC 大于DWI-ASPECTS 評分、ACA 單獨(dú)評估（Z=3.609、4.246，均P＜0.001）。見表4、圖1。

表4 DWI-ASPECTS評分和血清ACA水平對ACI患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的評估價值Table 4 Evaluation value of DWI-ASPECTS score and serum ACA level on poor prognosis of patients with ACI treated with rt-PA intravenous thrombolysis

圖1 DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平評估ACI 患者rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of DWI-ASPECTS score and serum ACA level in assessing poor prognosis of patients with ACI treated with rt-PA intravenous thrombolysis

3 討論

ACI 主要因腦動脈血栓導(dǎo)致腦部血供突然中斷引起，其血栓主要由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞等交聯(lián)組成，快速恢復(fù)血管再通和挽救缺血半暗帶是其治療關(guān)鍵，rt-PA能通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，破壞纖維蛋白分子間的交聯(lián)，發(fā)揮溶解血栓作用，在發(fā)?。?.5 h內(nèi)進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓，能有效促進(jìn)血管再通和挽救缺血半暗帶［7］。但rt-PA靜脈溶栓后因血腦屏障破壞、凝血功能紊亂、再灌注損傷、梗死后缺血損傷等因素可能引起血管再次閉塞、出血轉(zhuǎn)化等不良事件，影響患者轉(zhuǎn)歸［8］。早期評估患者預(yù)后對改善患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

ACI 早期缺血性改變與ACI 患者治療方式的選擇和預(yù)后不良密切相關(guān)，歐洲卒中組織提出早期缺血性改變可預(yù)測ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓療效，且早期缺血性改變＜1/3更適合進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓，因此快速評估ACI 早期缺血性改變具有重要意義［9］。ASPECTS評分是一種簡單、可靠、系統(tǒng)的評估ACI早期缺血性改變的方法，目前已被各大指南作為血管內(nèi)治療的影像篩查標(biāo)準(zhǔn)之一，既往ASPECTS 評分以CT進(jìn)行影像檢查，但CT易出現(xiàn)掃描偽影，且平掃CT低密度灶出現(xiàn)相對滯后，DWI 與之相比早期缺血表現(xiàn)敏感性更高，因此近年來各大指南建議使用DWI進(jìn)行ASPECTS 評分［10］。本研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度缺損組DWI-ASPECTS 評分依次降低，與NIHSS 評分呈負(fù)相關(guān)，說明DWI-ASPECTS 評分隨著ACI患者神經(jīng)缺損程度加重而降低。DWI-ASPECTS評分是基于大腦中動脈10個主要功能區(qū)域早期缺血改變進(jìn)行評價的方法，每缺血一個區(qū)域減去1 分，大腦中動脈區(qū)域涉及聯(lián)絡(luò)區(qū)、聽區(qū)、體感區(qū)、運(yùn)動區(qū)、運(yùn)動前區(qū)等區(qū)域，DWI-ASPECTS 評分越低則受缺血影響的功能區(qū)域就越多，因此神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。本研究顯示，預(yù)后不良組DWI-ASPECTS評分顯著降低，為ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良獨(dú)立保護(hù)因素，考慮與DWI-ASPECTS 評分能反映ACI 嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究也顯示，NIHSS 評分為ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，而NIHSS 評分與DWI-ASPECTS 評分具有顯著相關(guān)性，因此DWI-ASPECTS 評分可從ACI 嚴(yán)重程度評估患者預(yù)后。此外，大腦中動脈區(qū)閉塞相比其他部位閉塞致殘、致死率更高，DWI-ASPECTS 評分較低者大腦中動脈區(qū)缺血、閉塞更嚴(yán)重，因此預(yù)后更差。本研究結(jié)果還顯示，DWI-ASPECTS 評分預(yù)測ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的AUC 為0.866，說明DWI-ASPECTS 評分可作為ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的評估指標(biāo)。

血栓形成為ACI發(fā)生發(fā)展的主要原因之一，其是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用影響的多因素變化過程，涉及機(jī)制包括血管內(nèi)皮損傷、脂代謝紊亂、抗凝-纖溶系統(tǒng)異常等［11］。ACA 是一種以血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和血小板上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，當(dāng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，可導(dǎo)致細(xì)胞膜表面的ACA釋放，能通過多種途徑參與血栓形成：（1）ACA能破壞前列環(huán)素與血栓素A2的平衡，促進(jìn)血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；（2）ACA能結(jié)合β2糖蛋白I，阻斷β2糖蛋白I/氧化型LDL 復(fù)合物形成，導(dǎo)致脂代謝紊亂；（3）ACA 能延長凝血酶原的激活時間，并競爭性結(jié)合凝血酶Ⅲ，導(dǎo)致抗凝-纖溶系統(tǒng)異常［12-13］。本研究結(jié)果顯示，輕度、中度、重度缺損組血清ACA 水平依次升高，與NIHSS評分呈正相關(guān)，說明血清ACA水平隨著ACI 患者神經(jīng)缺損程度加重而升高。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清ACA水平顯著升高，為ACI患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良獨(dú)立危險因素，分析是ACA能通過多種途徑促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致ACI發(fā)生，血清ACA水平越高ACI患者病情越嚴(yán)重，因此預(yù)后越差。同時，血管內(nèi)皮損傷和抗凝-纖溶系統(tǒng)異常還參與出血轉(zhuǎn)化、早期神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生［14-15］。因此我們推測血清ACA 水平升高也參與ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療后多種并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響預(yù)后。本研究還顯示，血清ACA 水平預(yù)測ACI 患者rt-PA 靜脈溶栓治療預(yù)后不良的AUC 為0.792，且DWI-ASPECTS 評分和血清ACA 水平評估預(yù)后不良的AUC 為0.934，顯著大于各指標(biāo)單獨(dú)評估，說明二者聯(lián)合評估rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良價值較高。

DWI-ASPECTS評分降低、血清ACA水平升高與ACI患者病情嚴(yán)重程度和rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良相關(guān)，二者聯(lián)合評估rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后不良價值較高。本研究仍然存在局限性，首先，本研究為單中心小樣本量研究，存在選擇偏倚；第二，本研究以DWI-ASPECTS評分為研究切入點(diǎn)，可能對基層的臨床參考價值有限；第三，本研究中DWI-ASPECTS評分基于大腦中動脈缺血情況進(jìn)行，因此僅選擇前循環(huán)梗死病例，排除后循環(huán)梗死，對后循環(huán)梗死ACI患者的價值還需進(jìn)一步研究。