面肌痙攣術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生的Logistic回歸分析

陳永軍 張 恒 孫華東 曾 輝

1）四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041 2）三六三醫(yī)院，四川 成都 610000

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是臨床常見的顱神經(jīng)運動障礙性疾病，以中老年女性多見，發(fā)病后患者可出現(xiàn)一側(cè)面部肌肉不自主陣發(fā)性痙攣性抽搐，抽搐范圍多從眼輪匝肌向下方逐漸擴(kuò)大至面部表情肌、口輪匝肌，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)睜眼困難、口角偏斜等癥狀，且在緊張或情緒激動時加重，雖然該病對患者生命安全無直接影響，但長期面部肌肉抽搐對患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。該病無法自愈，呈逐漸加重趨勢，持續(xù)加重的癥狀還能引起不可逆性面神經(jīng)功能障礙［2］。因此，早期的診斷和及時的治療是十分必要的。

一般認(rèn)為，HFS 最常見的病因是腦干區(qū)責(zé)任血管迂曲擴(kuò)張直接壓迫面神經(jīng)根出入?yún)^(qū)（root exit/entry zone，REZ），導(dǎo)致局部顱神經(jīng)的脫髓鞘損害，影響神經(jīng)纖維正常傳導(dǎo)所致［3］。神經(jīng)功能多數(shù)是可逆的，因此，臨床通過消除這種壓迫情況疾病可以治愈［4］。顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的突破性創(chuàng)新技術(shù)，可有效解除血管對神經(jīng)的直接壓迫，已先后在眩暈、耳鳴、舌咽神經(jīng)痛、難治性高血壓等其他顱內(nèi)神經(jīng)疾病中取得了較好的臨床效果［5-8］。近年來隨著人們對HFS的深入研究以及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，MVD 也逐漸在國內(nèi)外普及、實施，并因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快逐漸成為國內(nèi)神經(jīng)外科治療HFS的首選方式［9］。然而，有研究指出，MVD 并非絕對安全，術(shù)后仍有出現(xiàn)面癱、顱內(nèi)出血、患側(cè)聽力障礙等并發(fā)癥可能［10］。其中遲發(fā)性面癱（delayed facial paralysis，DFP）是最常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生在MVD后3～14 d，一般表現(xiàn)為術(shù)側(cè)額紋消失、閉眼困難、鼻唇溝消失及口角下垂等，目前對其發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，大多認(rèn)為是手術(shù)過程中刺激責(zé)任血管引起血管痙攣所致，雖然多數(shù)DFP患者可自愈，但仍會在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量［11］。因此，深入分析影響HFS患者M(jìn)VD術(shù)后發(fā)生DFP的病因意義重大。本研究選取四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的307 例HFS 患者進(jìn)行研究，分析影響MVD 術(shù)后發(fā)生DFP 的危險因素，為后期分析DFP 的發(fā)生機(jī)制，深入了解顱神經(jīng)疾病的病理生理過程提供可靠的參考，另外針對預(yù)防要點進(jìn)行探討分析，以減少DFP的發(fā)生。

1 對象和方法

1.1 研究對象回顧性分析2018-06－2020-06 于四川大學(xué)華西醫(yī)院行顯微血管減壓術(shù)（MVD）的307例面肌痙攣（HFS）患者的臨床資料，將術(shù)后發(fā)生DFP的31例患者納入觀察組，其中男11例，女20例；年齡25～65（51.13±8.89）歲；病程1～15（6.14±2.33）a；左側(cè)14例，右側(cè)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HFS診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，首次行MVD 治療，并在術(shù)后24 h～2 個月內(nèi)發(fā)生HFS者；（2）單側(cè)發(fā)病者；（3）臨床資料完整且術(shù)后隨訪成功者；（4）對本次研究知情且簽字同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)占位性病變等引起的繼發(fā)性HFS者；（2）術(shù)前即有面神經(jīng)麻痹或周圍性面神經(jīng)麻痹者。將術(shù)后未發(fā)生DFP的376例患者納入對照組，其中男113例，女163 例；年齡25～65（51.21±8.42）歲；病程1～15（6.64±2.15）a。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過［（2019）科研倫審第（030）號］。

1.2 研究方法本研究通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)篩選并收集所有符合入排標(biāo)準(zhǔn)的病例資料，對2組患者性別、年齡、術(shù)前病程、合并基礎(chǔ)疾病、患側(cè)、吸煙飲酒史、術(shù)前保守治療、痙攣強度（Cohen分級）［13］、責(zé)任血管類型、責(zé)任血管數(shù)量、責(zé)任血管對面神經(jīng)造成壓痕數(shù)、圍術(shù)期尼莫地平使用等因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析。統(tǒng)計患者DFP 發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間，分析二者之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入及分析采用SPSS 23.0軟件，正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗；非正態(tài)分布連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，行χ2檢驗；將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以患者發(fā)生DFP 為因變量，進(jìn)行Logistics 回歸分析，采用Pearman檢驗分析DFP發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況307例HFS患者術(shù)后1 周內(nèi)41 例（13.27%）發(fā)生術(shù)后近期并發(fā)癥，其中耳鳴11 例，聽力下降9 例，眩暈8 例，吞咽困難7例，切口感染2例，聲音嘶啞3例，復(fù)視1例。共31例發(fā)生DFP，發(fā)生率為10.10%。面癱程度采用House-Brackman分級［6］，其中Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例，所有DFP患者均在發(fā)生后1 a內(nèi)完全恢復(fù)正常。

2.2 影響HFS 患者M(jìn)VD 后DFP 發(fā)生的單因素分析2組患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、患側(cè)、吸煙、飲酒、術(shù)前保守治療、Cohen分級、責(zé)任血管類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者術(shù)前病程、責(zé)任血管數(shù)、面神經(jīng)壓痕、圍術(shù)期尼莫地平使用情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響HFS患者M(jìn)VD后DFP發(fā)生的單因素分析 ［n（%）］Table 1 Univariate analysis of DFP occurrence after MVD in patients with HFS ［n（%）］

2.3 影響HFS患者M(jìn)VD術(shù)后DFP發(fā)生的多因素分析以分組變量為因變量，納入2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，術(shù)前病程＞5 a、責(zé)任血管數(shù)≥2、面神經(jīng)有壓痕是術(shù)后發(fā)生DFP的危險因素（P＜0.05）；圍術(shù)期尼莫地平使用是術(shù)后發(fā)生DFP 的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響HFS患者M(jìn)VD術(shù)后DFP發(fā)生的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of DFP occurrence after MVD in patients with HFS

2.4 DFP 發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間的相關(guān)性31例DFP患者發(fā)生時間為術(shù)后18（5，46）d，恢復(fù)正常時間117（17，222）d。DFP發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間呈正相關(guān)（r=0.896，P＜0.001）。見圖1。

圖1 DFP發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間的相關(guān)性分析Figure 1 Correlation between DFP occurrence time and symptom duration

3 討論

HFS 是臨床常見的功能性神經(jīng)疾病，發(fā)病后患者可出現(xiàn)眼部、面部肌肉發(fā)作性、反復(fù)性及不隨意性收縮［14］。雖然該病無致死性、致殘性損害，但因病變部位在面部，可對患者容貌造成一定的影響，給日常生活及工作帶來諸多不變，而且反復(fù)不正確的治療還會造成不可恢復(fù)的面癱［15］。目前MVD 是HFS 的主要治療手段，且臨床療效顯著，隨著人文醫(yī)療模式的建立，臨床醫(yī)師在治愈HFS 的前提下也更加注重減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。DFP是HFS患者行MVD后常見并發(fā)癥之一，DFP 主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)術(shù)后額紋消失、閉眼無力、鼻唇溝變淺、口角歪斜等，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生巨大的心理壓力［16］。臨床對于DFP的發(fā)生機(jī)制尚不明確，相關(guān)報道［17］顯示，手術(shù)操作中對責(zé)任血管長時間持續(xù)牽拉可影響面神經(jīng)供血，造成血管痙攣或扭曲；手術(shù)器械直接觸碰面神經(jīng)致其機(jī)械性損傷等，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)面神經(jīng)水腫。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中Teflon棉用量過多或過少及放置位置不佳均可對面神經(jīng)造成壓迫，引起DFP［18］。另有研究指出，手術(shù)可再度激活水痘-帶狀皰疹病毒、皰疹病毒，引起膝狀神經(jīng)節(jié)炎，進(jìn)而出現(xiàn)DFP［19］。

本研究結(jié)果顯示，307 例患者31 例出現(xiàn)DFP，發(fā)生率為10.10%，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致［20-21］。研究認(rèn)為病程和面神經(jīng)壓痕是影響術(shù)后發(fā)生DFP 的危險因素，且面神經(jīng)壓痕可能與責(zé)任血管粗細(xì)及行走存在一定的關(guān)系，即責(zé)任血管越粗，越容易壓迫面神經(jīng)，面神經(jīng)也越易出現(xiàn)壓痕，故推測面神經(jīng)被責(zé)任血管壓迫時間越長，則越會加重神經(jīng)脫髓鞘病變程度，從而增加DFP發(fā)生風(fēng)險；然而在解除面神經(jīng)壓迫后可能會出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)水腫，引起DFP的發(fā)生［22］。另外，多數(shù)研究表明，HFS 患者的責(zé)任血管大多只有1條，而且手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于是否準(zhǔn)確找到并處理相關(guān)責(zé)任血管［23-27］。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前病程＞5 a、責(zé)任血管數(shù)≥2、面神經(jīng)有壓痕是術(shù)后發(fā)生DFP 的危險因素。分析原因可能有：（1）術(shù)前病程越長，責(zé)任血管越多以及面神經(jīng)有壓痕等，均反映面神經(jīng)供血不足時間長、情況越嚴(yán)重，越能增加面神經(jīng)脫髓鞘病變程度，對術(shù)中機(jī)械性損傷的刺激也更敏感，易出現(xiàn)熟手神經(jīng)根遲發(fā)性水腫，增加術(shù)后DFP的發(fā)生；（2）術(shù)中Teflon棉放置位置不當(dāng)時可對面神經(jīng)造成壓迫，加重術(shù)后面神經(jīng)水腫，增加DFP發(fā)生風(fēng)險。

研究指出，術(shù)后早期使用營養(yǎng)神經(jīng)、抗血管痙攣等藥物對癥支持治療能有效改善術(shù)后DFP預(yù)后［28-32］。尼莫地平目前被廣泛應(yīng)用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，其主要是通過抑制平滑肌收縮來接觸痙攣，從而起到保護(hù)腦神經(jīng)元，改善急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)的作用。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期尼莫地平使用是術(shù)后發(fā)生DFP 的保護(hù)因素，進(jìn)一步說明圍術(shù)期使用尼莫地平能減少DFP 發(fā)生風(fēng)險，在預(yù)防腦血管痙攣方面具有重要的價值。這可能是尼莫地平可促進(jìn)面神經(jīng)突觸再生，促進(jìn)運動神經(jīng)元的生長，保護(hù)缺血、缺氧的神經(jīng)元。另外本次研究還分析DFP發(fā)生時間與癥狀持續(xù)時間的相關(guān)性，結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)，即DFP 發(fā)生越早，則癥狀持續(xù)時間越短?？紤]原因可能為早出現(xiàn)的DFP可能與術(shù)中機(jī)械性損傷有關(guān)，故神經(jīng)水腫出現(xiàn)時間較早，因此也容易消退；而晚發(fā)生的DFP 則可能與Teflon 棉等異質(zhì)性刺激有關(guān)，引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，且壓迫是持續(xù)存在的，故變態(tài)反應(yīng)持續(xù)時間較長，神經(jīng)水腫消退時間也延長［33-36］。

術(shù)前病程＞5 a、責(zé)任血管數(shù)≥2、面神經(jīng)有壓痕是術(shù)后發(fā)生DFP 的危險因素，圍術(shù)期尼莫地平使用是術(shù)后發(fā)生DFP 的保護(hù)因素。針對DFP 的危險因素，可通過以下方法降低其發(fā)生率：（1）堅持早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，縮短術(shù)前病程，減少DFP 發(fā)生；（2）術(shù)中放置Teflon棉時應(yīng)注意避免與面神經(jīng)供血動脈接觸，減少刺激與壓迫；（3）應(yīng)用術(shù)中電生理監(jiān)測，盡早確認(rèn)責(zé)任血管數(shù)量及位置，術(shù)中分離壓迫血管及神經(jīng)時應(yīng)小心輕柔操作，減少對供血動脈及面神經(jīng)的機(jī)械性刺激；（4）術(shù)后應(yīng)積極應(yīng)用改善循環(huán)或解痙等藥物進(jìn)行對癥支持治療，促進(jìn)DFP 的快速恢復(fù)；（5）術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)積極保暖，避免著涼引起的病毒感染。