創(chuàng)傷性中型顱腦損傷后認知障礙的現(xiàn)狀及影響因素

肖 豆 扈俊華 王鳳仙 高玉松 胡 偉

聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

創(chuàng)傷性顱腦損傷是全球范圍內(nèi)嚴重的社會經(jīng)濟和公共衛(wèi)生問題之一，全球每年約548萬人遭受顱腦損傷，約44%的的創(chuàng)傷性中、重型顱腦損傷患者因存在不同程度的認知障礙無法重返工作崗位，約88%的創(chuàng)傷性輕型顱腦損傷患者因為灰白質受累影響部分認知水平而影響生活質量［1-4］。認知功能障礙發(fā)生機制大多與腦組織直接損傷及腦水腫等原因導致的繼發(fā)損傷有關，包括大腦皮質、腦白質纖維束等，上縱束、放射冠、胼胝體等損傷破壞了腦白質纖維束的完整性，導致出現(xiàn)認知功能障礙［5-8］。創(chuàng)傷性輕型顱腦損傷患者認知障礙發(fā)生率低，通過藥物治療、康復治療、高壓氧治療等，可以得到明顯改善，創(chuàng)傷性重型顱腦損傷多伴有嚴重的認知障礙，綜合治療可以改善認知功能障礙，但仍有相當比例的患者存在嚴重的認知功能障礙［9-11］。創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者的認知障礙發(fā)生率高，隨著臨床治療手段不斷提升，創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者的病死率顯著降低，但是治療后仍存在一定的致殘率。創(chuàng)傷性中型顱腦損傷會導致患者出現(xiàn)人格改變、外傷性癲癇、語言障礙、認知缺陷、知覺障礙、運動功能缺陷等，其中最嚴重也最持久的癥狀為認知功能障礙［12］。在創(chuàng)傷性中型顱腦損傷后遺癥中，認知功能障礙、物質依賴、軀體癥狀、軀體感覺障礙、神經(jīng)行為紊亂等最為多見［13］。創(chuàng)傷性顱腦損傷后認知功能障礙是患者發(fā)展為癡呆的強預測因子［14］?；颊叱霈F(xiàn)認知功能障礙之后腦功能全面康復、預后以及患者生活質量均會受到一定的影響，甚至會加重功能障礙。深入總結創(chuàng)傷性中型顱腦損傷后認知功能障礙的現(xiàn)狀，并分析影響因素，利于臨床需要選擇合適的量表評估患者認知功能障礙情況，早期篩查、早期干預可有效減少患者發(fā)生認知功能障礙情況，從而達到改善預后的目的。本次研究選取100例創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者進行分析，研究影響認知功能障礙出現(xiàn)的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院神經(jīng)外科2020-09—2021-09救治的創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者100 例，其中男61 例，女39 例，年齡19～65（41.08±2.57）歲。致傷原因：43例患者因交通事故致傷，20例患者因跌倒致傷，16例患者因高處墜落致傷，15例患者砸傷，6例患者摔傷。根據(jù)患者是否存在認知障礙分為障礙組73例，無障礙組27例。納入標準：（1）確診為創(chuàng)傷性中型顱腦損傷，且能夠配合完成量表測試；（2）不存在顱內(nèi)病變史；（3）不存在惡性腫瘤、糖尿病等疾病［15］。排除標準：（1）具有長期酗酒和吸毒史；（2）病前具有癡呆表現(xiàn)；（3）合并嚴重多發(fā)傷［16］。

1.2 研究方法收集患者臨床資料，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、受教育程度、受傷位置、治療方式以及簡易精神狀態(tài)量表評分，分析影響創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者出現(xiàn)認知功能障礙的主要原因［17］。

1.3 觀察指標患者入院1周后應用簡易精神狀態(tài)量表評估患者認知功能障礙情況，量表測試范圍涵蓋語言能力、定向力、注意力、記憶力、計算力等認知域，滿分為30 分，正常：27～30 分，認知功能障礙：分數(shù)＜27 分［18］。由接受統(tǒng)一培訓的臨床醫(yī)師在符合測試條件的環(huán)境進行測試并客觀記錄，并根據(jù)測試結果將患者劃分為認知功能障礙組和無認知功能障礙組，采用單因素分析和多元線性分析影響患者出現(xiàn)認知功能障礙的因素。

1.4 統(tǒng)計學分析本次研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用百分比（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 創(chuàng)傷性中型顱腦損傷后認知障礙影響因素的單因素分析障礙組與無障礙組性別、飲酒史與吸煙史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡、受教育程度、損傷位置、多部位損傷以及精神狀態(tài)評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

2.2 創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者認知障礙影響因素多元線性分析將有無發(fā)生認知障礙作為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析，分析發(fā)現(xiàn)年齡、額葉損傷、多部位損傷是創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者出現(xiàn)認知障礙的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者認知障礙影響因素多元線性分析 ［n（%）］Table 2 Multivariate linear analysis of influencing factors of cognitive impairment in patients with traumatic moderate craniocerebral injury ［n（%）］

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷臨床比較常見，不僅會造成患者生理和軀體的功能障礙，還可造成認知功能障礙。認知功能障礙主要指患者顱腦損傷之后視覺空間能力、語言能力、思維能力、推理能力、執(zhí)行力、注意力以及記憶力等多種能力出現(xiàn)異常，創(chuàng)傷性顱腦損傷出現(xiàn)認知功能障礙的概率相對較高［19］。近些年臨床關于顱腦損傷導致的認知障礙研究不斷增多，但目前尚未明確患者顱腦損傷之后發(fā)生認知障礙的主要機制，多數(shù)專家認為出現(xiàn)認知障礙與氧化應激反應存在密切的關系［20］?；颊叽竽X主要動脈阻塞后其腦組織會出現(xiàn)缺血、缺氧等情況，腦細胞內(nèi)線粒體正常功能會受到嚴重影響，蛋白質合成受到干擾，患者機體內(nèi)部的活性氧和抗氧化物之間的平衡被打破，最終導致患者出現(xiàn)氧化損傷，而神經(jīng)元氧化損傷和血管內(nèi)皮細胞損傷會導致患者腦灌注量急劇減少，最終導致患者認知功能障礙加重。血清中溶血磷脂膽堿、犬尿氨酸以及谷氨酰胺是認知障礙的重要標志物［21］。研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者在傷后早期就可表現(xiàn)出反應遲鈍、情感淡漠，并可影響患者的執(zhí)行力和記憶力［22］。

目前臨床上常采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）與簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）來評估認知功能，相比較而言，簡易精神狀態(tài)檢查量表主要優(yōu)點為測試時間短、實用性強、操作簡單，特異度和敏感度相對較好，是國際上普遍應用的篩查認知障礙的工具，主要包括視空間、言語理解、閱讀、復數(shù)、復述、命名、延遲記憶、注意力、記憶力、即刻記憶、定向等內(nèi)容［23-24］。

導致患者出現(xiàn)認知功能障礙的原因相對較多，通過單因素分析與多元線性回歸分析后得出影響創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者認知功能的因素包括年齡、額葉損傷、多部位損傷。（1）年齡：研究發(fā)現(xiàn)年齡因素與顱腦損傷后出現(xiàn)認知功能障礙呈正相關［25］。本研究證實年齡＞60 歲的老年人群具有極高的發(fā)病率，證明年齡是影響患者顱腦損傷后認知障礙發(fā)生的重要因素。這主要與高齡患者的自身特點所決定，不同程度的腦萎縮、變性的腦白質使造成大腦神經(jīng)網(wǎng)絡結構完整性和功能遭到了破壞，最終導致患者出現(xiàn)認知障礙。相關研究指出，5-羥色胺能神經(jīng)元數(shù)量與年齡呈負相關，其含量降低會導致患者記憶和學習受到一定的影響［26］。（2）額葉損傷：本研究發(fā)現(xiàn)，相比于其他未出現(xiàn)認知功能障礙患者，認知功能障礙患者額葉損傷比較嚴重，由于額葉控制著較多的皮質功能和皮質下功能，額葉的損傷改變了結構的完整性，進而導致神經(jīng)傳導纖維及神經(jīng)遞質皮下層環(huán)路受損，患者與認知功能相關的5-HT 和NE 會受到影響，最終導致患者認知功能出現(xiàn)執(zhí)行障礙情況［27］。（3）多部位損傷：相關研究表明，多發(fā)損傷病灶是創(chuàng)傷性輕、中型顱腦損傷患者繼發(fā)輕度認知功能障礙的危險因素［28］。這也與本研究結果相符。多部位顱腦損傷可引起多重神經(jīng)功能損傷，導致患者腦部區(qū)域出現(xiàn)不同程度的組織缺血情況，大腦皮質功能和結構出現(xiàn)改變，最終患者會出現(xiàn)認知功能障礙。還有學者認為創(chuàng)傷性顱腦損傷后患者腦微血管和神經(jīng)膠質細胞會受到一定的損傷，導致既有的皮質和神經(jīng)元傳導通路改變，引起認知功能障礙［29］。（4）受教育程度：教育是影響智力和智能的敏感因素，接受教育能夠使人掌握更加復雜的技能，提升人們解決問題的能力?；颊叽竽X受到損傷之后，其受教育程度可在一定程度上使其智能衰減程度得到延緩，是保護患者的一種預見性措施。除此之外，學習訓練能夠明顯改變患者腦區(qū)與記憶、學習相關的結構變化。研究指出，受教育水平低是導致患者出現(xiàn)癡呆的一個獨立危險性因素［30］。本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度可以影響創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者的認知障礙程度，受教育年限越高發(fā)生認知功能障礙幾率越小。創(chuàng)傷性顱腦損傷患者極易出現(xiàn)后挫裂傷，此種傷害會直接對患者皮層及以下區(qū)域的功能造成干擾，這些損傷導致的白質束損傷會導致患者皮層下旁路受到干擾，最終導致患者出現(xiàn)認知功能障礙。顱內(nèi)血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血均會導致患者出現(xiàn)不同程度的腦血流量下降、腦灌注壓降低、顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣等情況，受到上述因素的影響患者會出現(xiàn)腦缺血，而腦缺血會引起神經(jīng)元細胞壞死或者凋亡，最終導致認知功能障礙。

導致創(chuàng)傷性中型腦損傷患者出現(xiàn)認知障礙的影響因素較多，其中年齡、額葉損傷與多部位損傷是比較重要的因素。本次研究納入病例數(shù)量較少，對認知功能的評測方式單一，可能導致結果存在偏差。另外，本研究為單中心研究，尚缺乏多中心對照，在后續(xù)研究中還需要統(tǒng)計更多的數(shù)據(jù)，分析創(chuàng)傷性中型顱腦損傷患者認知功能障礙的特點及預后。