1例腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術后并發(fā)Ⅰ型內(nèi)漏行自體腎移植及腎動脈支架重建術的護理配合

耿熹潔，廖冰野，王炳麗，劉端

（中山大學附屬第一醫(yī)院手術室，廣東廣州，510080）

近年來，動脈瘤腔內(nèi)修復（endovascular aneurysm repair，EVAR）成為腹主動脈瘤的主流外科術式，并取得了良好的成功率和較高的早期生存率，但EVAR 的支架移植物相關并發(fā)癥發(fā)生率較高。 內(nèi)漏是EVAR 術后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達到25%［1］。Ⅰ型內(nèi)漏是指支架型血管與自體血管無法緊密貼合而形成的支架近、遠端內(nèi)漏，EVAR 術后如持續(xù)存在Ⅰ型內(nèi)漏意味著瘤體仍有較大概率發(fā)生破裂， 對于高流量和持續(xù)存在的Ⅰ型內(nèi)漏需要及時予以治療［2-3］。如內(nèi)漏累及內(nèi)臟分支動脈，要在處理不良的內(nèi)漏同時還需重建內(nèi)臟分支動脈。 煙囪技術是指在支架置入主動脈過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間應用支架與主動脈支架平行釋放，達到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的，因其釋放后的位置如同煙囪，故被稱為煙囪技術［4］。 目前，煙囪技術在治療腹主動脈瘤Ⅰ型內(nèi)漏累及腎周動脈中應用較為廣泛，然而當內(nèi)漏累及一側(cè)腎周動脈及一側(cè)腎動脈時，單純的煙囪技術不能有效安全的保全雙側(cè)腎動脈，但自體腎移植是一種安全有效的手術方式。 本院于2021年6月收治1 例EVAR 術后出現(xiàn)I 型內(nèi)漏患者，實施右腎自體移植及左腎動脈支架重建術并經(jīng)過精心的護理，患者42d 出院。 現(xiàn)將護理配合經(jīng)驗總結報道如下。

1 病例介紹

患者女，82 歲，2018年行“腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術”，術后半年自覺腹部包塊并捫及搏動感，未予重視，后自覺腹部包塊逐漸增大，1年前于當?shù)蒯t(yī)院行CT 檢查，結果提示“右腎動脈起始處，腹主動脈支雙側(cè)髂外動脈支架術后改變，支架外對比劑滲漏，較前增多，腹主動脈至髂動脈粥樣硬化，伴局部穿透性潰瘍”，考慮“腹主動脈術后I 型內(nèi)漏”，于2020年6月行 “腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術后近端內(nèi)漏栓塞+左側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞+左側(cè)髂外動脈支架植入術”。 術后造影可見：近端少量Ⅰa 型內(nèi)漏，遠端未見內(nèi)漏。 術后出院3 個月后患者自覺腹部包塊并有搏動感，偶有隱痛，全身多處瘀斑，隨后腹部搏動感逐漸增強，于2021年5月到本院就診，6月擬 “腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術后Ⅰ型內(nèi)漏”收治入院，擬進行右腎自體移植及左腎動脈支架重建術。 患者入院后，查體發(fā)現(xiàn)：腹部有包塊及搏動感，全身多處瘀斑；出凝血檢查結果顯示：纖維蛋白原0.89g/L；有高血壓病史17年，入院時血壓185/96mmHg，按醫(yī)囑給予口服降壓藥硝苯地平30mg，血壓降低至140/78mmHg。 手術全程在復合手術間完成，手術分為3 個步驟：右側(cè)自體腎獲??；支架重建；右腎自體腎移植；手術時間12h5min，手術順利，患者住院42d 康復出院，出院前復查結果：右上肢血流通暢，未見血栓形成，移植腎實質(zhì)回聲稍高。

2 手術方法

①右側(cè)自體腎獲取術：患者全身麻醉后，取側(cè)臥位，在右側(cè)12 肋切口，在近骨盆處切斷輸尿管，殘端用絲線結扎，將腎周組織完全游離后，按先動脈后靜脈的順序?qū)⑵淝袛嗪笱杆賹⒂夷I取出，獲取后的腎臟低溫灌注保存。②支架重建術：患者從側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位，行雙側(cè)上臂內(nèi)側(cè)縱行切口，暴露雙側(cè)肱動脈并繞以吊索，Seldinger 法穿刺并留置7F 鞘；行左側(cè)腹股溝縱行切口，暴露左股總動脈、股淺動脈、股深動脈，Seldinger 法穿刺股動脈并置入6F 鞘。 導絲從左側(cè)肱動脈進入腹主動脈上段，進入肝總動脈，進行栓塞；導絲調(diào)整方向后進入脾動脈，進行栓塞。 導絲從右肱動脈進入左腎動脈，從左股動脈將Pigtail 導管留置于胸主動脈備用；沿左肱動脈導絲送入覆膜支架，遠端進入腸系膜上動脈約3cm留置備用；右肱動脈導絲送入覆膜支架遠端進入左腎動脈約3cm留置備用。 沿左肱動脈送入主動脈覆膜支架，明確內(nèi)臟動脈開口位置，支架遠端位于舊腹主動脈支架主體分叉上方，近段位于胸主動脈下段，釋放支架；沿左股動脈鞘管送入覆膜支架，與前一支架重疊2cm，近端平腸系膜上動脈與左腎動脈支架，釋放支架后；沿左肱動脈導絲送入自膨裸支架，遠端進入腸系膜上動脈內(nèi)與覆膜支架重疊并釋放，再次導入裸支架，與前一裸支架重疊2cm，近端平覆膜支架；右肱動脈導絲送入自膨裸支架，遠端進入左腎動脈內(nèi)與覆膜支架重疊，近端平覆膜支架，釋放支架后撤出系統(tǒng)。沿左肱動脈超選主體支架與煙囪支架外間隙進入腹腔干動脈水平，對間隙進行栓塞。左肱動脈送入主動脈球囊，擴張近端腹主動脈扭曲，支架連接部分。查：各連接部位無內(nèi)漏，腸系膜上動脈、左腎動脈血流通暢及雙側(cè)髂外動脈血流通暢，撤出各導絲導管鞘管，縫合左右肱動脈及左股動脈穿刺口，雙側(cè)上臂切口；右上臂留置引流管一條，左腹股溝及左上臂留置引流條。 ③右腎自體腎移植術：患者取平臥位，右髂窩弧形切口進行自體腎移植術。 腎靜脈與髂外靜脈端吻合，腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合。 血管吻合完畢，開放全部阻斷鉗，腎供血良好，腎實質(zhì)即變成粉紅色，觸之有搏動感，立即見尿液排出。 最后進行尿路重建術。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前訪視 由于患者對手術存在緊張和恐懼心理，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使之積極配合手術是術前訪視的目的。 術前1d，巡回護士通過查閱病歷并與主管醫(yī)生、護士溝通，了解患者生命體征、術前診斷、手術方式、麻醉方式、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、實驗室結果、接受手術的態(tài)度和程度等。 向患者介紹同種疾病患者手術效果，說明手術大致所需時間及麻醉誘導、手術體位和可能出現(xiàn)的不適等情況；詢問引起患者不安和擔心的事情，根據(jù)具體問題給予正確的引導和護理，使患者初步認識手術和麻醉方法，緩解其恐懼心理，使患者生理和心理處于接受手術的最佳狀態(tài)。 全面了解和掌握患者的整體情況，從護理角度預見手術中可能出現(xiàn)的問題，采取積極有效的措施進行預防，對保證手術順利進行具有積極的意義。 造影劑是介入放射操作中最常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯影。 造影劑種類多樣，目前用于介入放射操作的造影劑多為含碘制劑。本例患者在進行介入手術時，一側(cè)腎臟已經(jīng)離體，因此選擇對腎臟影響較小的造影劑“威視派克”(碘克沙醇注射液)，含碘量為320mg/mL。 患者術前進行碘過敏試驗，結果為陰性。

3.1.2 術前用物準備 手術前用物準備完善，可以有效地減少手術備物的缺漏，使手術中物品供應及時，提高手術的成功率。 由于本例患者需進行右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術，所以物品準備需包括自體腎移植用物（修腎專用器械、修腎專用臺、碎冰、冰壺、灌注液等）；整臺手術是在復合手術床上進行的，在進行自體腎獲取時需要側(cè)臥位，但復合手術床窄，床邊不能固定托手板螺絲，給復合手術床“量身定做”一套側(cè)臥位用物：小型流體墊2個、2 個復合手術間專用托手板、長固定帶、若干大棉墊、若干中單、繃帶、優(yōu)力舒；介入耗材（血管鞘、導絲、球囊、覆膜大支架等）。由于患者術中使用耗材物品較多，為使物品放置一目了然，便于手術順利進行，術前根據(jù)患者的血管造影數(shù)據(jù)，個體化定制支架，按照耗材的種類、品牌、型號、有效期進行擺放，方便術中拿取與核對，支架見圖1。

圖1 放置手術的耗材支架圖

3.1.3 術間準備 因整臺手術需要在復合手術間完成，術中需要血管造影機、造影床、高壓注射泵，術前先開機檢查設備的功能是否完好。 因手術復雜，需要的儀器設備較多，手術間的合理布局也是保證手術順利進行的關鍵。 各種儀器設備分區(qū)合理擺放，一次到位，減少術中調(diào)試儀器的時間和次數(shù)。 麻醉機、輸液泵、輸液架位于患者頭側(cè)右上方，介入器械臺位于患者右側(cè)靠下，造影球管位于患者頭側(cè)左上方，B 超機位于患者左側(cè)靠上，介入顯示屏位于患者左側(cè)，腎灌注臺位于介入顯示屏下方靠后，開放器械臺、吊塔、高壓注射泵、暖風機依次并排放置在患者左側(cè)靠下區(qū)域。 手術間布局見圖2。

圖2 手術間布局圖

3.2 術中護理配合

3.2.1 右腎自體移植術的護理配合

3.2.1.1 體位管理 手術體位的正確放置，在充分暴露手術野的同時，又能保證患者維持正常的呼吸、循環(huán)功能。本例患者手術是在復合手術床上進行的，在進行自體腎獲取時需要側(cè)臥位，但復合手術床窄，因此加強體位管理對保障患者安全和保證手術順利進行具有重要的作用。我們的經(jīng)驗是：復合手術床左側(cè)床沿并列放兩個專用托手板，托手板墊上足夠厚中單，并用繃帶纏繞固定；左上肢外展放置于托手板上，右上肢用大棉墊包裹并用繃帶輕微纏繞固定；墊腋枕與大枕，優(yōu)力舒固定上半身及髖部，固定帶加固髖部固定；右上肢自然放置于托手板上，使用繃帶固定牢固；流體墊塑形墊于頭下。 體位擺放注意事項:擺放前評估患者生命體征、關節(jié)活動度等情況；擺放時注意軸線翻身，動作輕柔，防止墜床并注意保暖，避免使用沙袋固定，改用優(yōu)力舒牽拉固定，密切觀察生命體征變化，雙上肢及雙下肢避免重疊受壓；擺放后查看受壓部位，各管道固定情況，消毒范圍及術野暴露情況。

3.2.1.2 離體腎臟的灌注及保存 離體腎臟的灌注保存是讓腎臟在離體狀態(tài)下長時間保持組織細胞活性，以保證植入體內(nèi)后可迅速恢復功能。患者自體腎臟獲取后，關閉切口后進行介入手術的治療，最后進行自體腎臟移植術，在切取腎臟到移植腎臟這段時間，低溫灌注、保存腎臟。 低溫灌注保存:腎臟切取后，浸泡在4℃的灌洗液盤中，通過灌洗迅速降溫，盡量縮短在常溫下停留的時間(熱缺血時間)，使之變?yōu)槔淙毖獱顟B(tài)，待灌至腎臟呈均勻白色將腎臟浸泡在灌洗液中，進行腎臟修剪。 因介入手術時間不可預計，故將修剪好的腎臟放入冰壺中。

3.2.1.3 預防壓力性損傷 患者術前壓力性損傷評估使用Braden 量表［5］進行評估，Braden 量表包括感覺能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取狀況、活動情況、移動能力、摩擦力和剪切力6 方面，得分為6～23 分，得分越低發(fā)生壓力性損傷的風險越大，臨界點為16 分［6］。患者Braden 量表評估為7 分，提示有壓力性損傷高風險，同時患者纖維蛋白原為0.89g/L，全身皮膚多處淤青，提示凝血功能障礙，循環(huán)較差。術前，在患者受壓部位貼上美皮康軟聚硅酮泡沫敷料，以預防壓力性損傷的發(fā)生，同時使用百衛(wèi)流體墊保護受壓部位，因為百衛(wèi)流體墊材料很特別，分外層為聚氨酯防水透氣層、內(nèi)部為軟聚硅酮顆粒，具有零壓力、零記憶力特點，在塑形時依舊可以保持此形狀，能與患者的體位密切貼合，并有效分散局部壓力，保護骨突部位皮膚，最大限度地減輕皮膚和皮下軟組織的損傷［7］。 由于手術中沖洗液外溢會造成床單位的污染，故使用一次性抗菌薄膜密封切口四周，以保持床單位干燥整潔。因手術時間長，患者血液循環(huán)差，皮膚受壓后易引起組織缺血、缺氧，術中巡回護士仔細觀察患者皮膚的受壓狀態(tài)，在不影響手術的情況下對受壓皮膚進行減壓與按摩。 該患者術中均無壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2 左腎動脈煙囪支架重建術的護理配合

3.2.2.1 體溫管理 體溫是反映身體正常機能重要指標之一，是維持機體正常的新陳代謝的基礎保障，而身體溫度過低，是一種負面的刺激，較易引起各種刺激反應，致使患者各種生理指標失衡。正常機體體溫維持在36.6～37.4℃，這一恒溫狀態(tài)是機體進行基礎代謝活動的前提，可有效維持機體各項生理功能處于穩(wěn)定狀態(tài)［8］。 相關研究顯示［9］，低體溫對手術及術后并發(fā)癥有直接影響。 全身麻醉導致體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)被抑制，進而使細胞的新陳代謝暫停，導致機體暫時無法產(chǎn)生熱量；此外，在全身麻醉的情況下，由于麻醉藥物作用，患者四肢血管舒張，使體熱從核心向四肢傳導發(fā)散，進一步導致低體溫的發(fā)生。本例患者從右腎自體移植術后再進行左腎動脈煙囪支架重建術，體位由側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為平臥位，因手術需要，患者暴露面積較大，我們采取體溫管理措施包括調(diào)節(jié)室溫至22℃；術前預加溫消毒液至37℃；手術臺上使用的生理鹽水除了在進行自體腎移植未開放前使用冰鹽水其余時間都使用預加溫至40℃的生理鹽水；使用加溫輸液器；術中全程使用加溫毯及暖風機并嚴密監(jiān)測體溫變化，依據(jù)體溫變化調(diào)節(jié)暖風機溫度。術中患者體溫維持在36.6℃～36.9℃。

3.2.2.2 護理配合 患者在進行支架重建時， 體位由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位，在翻轉(zhuǎn)體位前，先整理各個管道使之通順再翻轉(zhuǎn)體位，翻轉(zhuǎn)體位時最少需要4 位醫(yī)護人員，確保軸線翻轉(zhuǎn)患者，防止墜床。 在進行介入手術時，患者一側(cè)腎臟已經(jīng)離體，因此要密切觀察患者的尿量及性質(zhì)，記錄每小時出入量，達到量出為入， 查看尿色是否清亮。 術中對于肢體末端的觀察也尤為重要，每小時對雙下肢皮溫、顏色、動脈搏動進行觀察和記錄，防止急性下肢動脈栓塞的發(fā)生。

3.2.2.3 術中用藥護理 術中患者要用到低分子肝素鈉（肝素鈉50U/kg），防止血栓形成。 肝素在一定程度上會引起自發(fā)性出血［10］，術中密切注意患者用藥后的不良反應和抗凝效果。肝素鈉還會引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應，所以在用藥期間，密切觀察患者的體溫，觀察患者有無過敏反應癥狀。該例患者沒有出現(xiàn)出血和過敏反應。

3.2.2.4 并發(fā)癥的預防 ①腎動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在釋放移植物后，主要是定位不準確，使支架覆蓋了腎動脈開口，少數(shù)患者發(fā)生術后延遲性腎動脈閉塞［11］，所以術中觀察記錄患者的尿量、顏色及血壓變化尤為重要，如發(fā)現(xiàn)急性腎功能衰竭盡早采用血液透析。圍手術期高血壓以短時間內(nèi)降低血壓為主要目的，應選用起效迅速、作用時間短的藥物［12］。本例患者有高血壓病史，術晨遵醫(yī)囑給予口服降壓藥硝苯地平30mg，血壓從185mmHg/96mmHg 降低至140mmHg/78mmHg；術前建立有效的橈動脈血壓監(jiān)測，如術中發(fā)現(xiàn)血壓升高應針對不同原因采取不同措施，該患者術中血壓平穩(wěn)，維持在110～125/80～90mmHg。 術前留置導尿管以便觀察觀察及統(tǒng)計尿量及其顏色，在手術過程中以小時為單位詳細記錄患者出入量，達到量出為入，維持尿量在1mL/kg.h 以上。 本例患者術中尿量950mL，顏色清。②心腦血管意外。 患者年齡大， 有高血壓病史， 加上術中動脈的阻斷和開放，導致血流動力學變化，可能引起心律失常、急性心肌梗死等，所以術中嚴密觀察患者心率、心律、血氧飽和度等情況，采取上下肢有創(chuàng)血壓監(jiān)測并對比，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，根據(jù)血氣結果調(diào)整合適的呼吸機參數(shù)，積極改善和糾正低氧血癥。③下肢缺血發(fā)生主要原因為下肢急性動脈栓塞和下肢急性動脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)有疼痛、無脈、皮溫降低、蒼白、感覺異常、麻痹［13］。 術前進行雙下肢對比評估，評估其活動情況及皮膚顏色、溫度和足背動脈搏動情況并進行記錄、拍照，并與術中情況進行對比。 術中使用加溫毯，雙下肢抬高約15°，促進雙下肢血液回流。 手術結束后再次觀察雙下肢的皮溫、顏色和動脈搏動情況。 該例患者經(jīng)過積極預防術中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

4 小結

目前，右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術在國際、國內(nèi)均較少應用［14］。 本院于2021年6月對1 例EVAR 術后出現(xiàn)I 型內(nèi)漏患者，實施右腎自體移植及左腎動脈煙囪支架重建術，手術時間12h5min，手術順利，住院42d 康復出院。 通過對該例患者術中護理配合經(jīng)驗的總結，體會到術前了解患者病情及各項檢查、手術方式和充分的物品準備，才能在手術配合時做到游刃有余；術中做好切取腎臟的低溫灌注保存，達到冷缺血目的；術中體溫管理，使機體體溫維持在36.6℃～37.4℃，可有效維持機體各項生理功能處于穩(wěn)定狀態(tài)；高度重視腎動脈閉塞、心腦血管意外、下肢缺血并發(fā)癥的發(fā)生及壓力性損傷的預防，將關口前移，是手術質(zhì)量和患者安全的重要保證。對于手術護士來說，需要非常熟悉介入手術與移植手術的操作流程，熟悉各項儀器設備、各類介入耗材，提前準備用物，提高各項突發(fā)情況的應急處理能力，才能在術中與手術醫(yī)生默契且精準配合。