經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的證據(jù)應(yīng)用審查及障礙分析*

陳靜，陳琪，雷素娟，劉莉，黃厚強(qiáng)，鄭思琳，周英鳳

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1a 肝膽外科；1b 護(hù)理部，四川瀘州，646000；2 復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心，上海，200032）

近年來(lái)肝癌介入治療取得顯著進(jìn)步［1］，其中經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（transcather arterial chemoembolization，TACE）利用肝細(xì)胞癌主要由肝動(dòng)脈供血的特點(diǎn)，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)肝動(dòng)脈途徑向腫瘤供血?jiǎng)用}注入化療藥物和栓塞材料，從而達(dá)到腫瘤缺血壞死和局部高濃度藥物化療的目的，具有療效肯定、創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，是目前中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法［2-3］。 為防止穿刺動(dòng)脈出血，常規(guī)要求患者TACE 術(shù)后患肢制動(dòng)12h、絕對(duì)臥床24h［4］?；颊叱Ｒ蛐g(shù)肢制動(dòng)及臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)肢麻木、腰背部疼痛、排尿困難等不適［5-6］。隨著TACE 技術(shù)的不斷成熟及加速康復(fù)外科理念的推廣，TACE 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間逐漸提前，指南要求TACE 術(shù)后患者采取仰臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，制動(dòng)6～12h，若采用縫合器或其他止血器成功止血后，右下肢制動(dòng)時(shí)間可縮短至2h［7］。 本研究以Johns Hopkins循證護(hù)理實(shí)踐模式［8］為理論指導(dǎo)，通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外高級(jí)別證據(jù)，整合患者TACE 術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的最佳證據(jù)，依此制定患者TACE 術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備質(zhì)量審查指標(biāo)，并進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析，以期為T(mén)ACE 術(shù)后患者早期安全活動(dòng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 建立循證項(xiàng)目小組

循證項(xiàng)目小組由13 人組成，包括復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)；科主任1 名、科室正副護(hù)士長(zhǎng)2 名及介入醫(yī)師2 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌安排、提供技術(shù)指導(dǎo)及篩選專(zhuān)家小組成員，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)制定循證實(shí)踐方案；經(jīng)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)的護(hù)理骨干2 名，負(fù)責(zé)證據(jù)收集、評(píng)價(jià)及審查指標(biāo)的制定；臨床片區(qū)醫(yī)師2 名，負(fù)責(zé)部分審查指標(biāo)的落實(shí)；臨床責(zé)任護(hù)士3 名，負(fù)責(zé)部分審查指標(biāo)的落實(shí)及數(shù)據(jù)收集等。

1.2 確定循證問(wèn)題及檢索證據(jù)，明確臨床問(wèn)題

1.2.1 問(wèn)題確立 采用復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理合作中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具PIPOST［9］，分析基于循證的TACE 治療患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實(shí)踐是否存在差距。 P（population），代表證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即TACE 術(shù)后患者；I（intervention），代表干預(yù)措施，即TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備，包括術(shù)前健康宣教與管理、并發(fā)癥管理等；P（professional），代表證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者，即介入醫(yī)師、肝膽外科醫(yī)師及護(hù)士；O（outcome），代表結(jié)局，即術(shù)后術(shù)肢伸直、制動(dòng)時(shí)間等及術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥；S（setting），代表證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，即肝膽外科；T（type of evidence），代表證據(jù)資源類(lèi)型，即臨床決策、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或證據(jù)總結(jié)。

1.2.2 檢索證據(jù) 按照“6S”模型由上至下原則查檢證據(jù)［10］，計(jì)算機(jī)依次檢索Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ（Best Practice）數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）等。

以“Liver Neoplasms”“transarterial chemoembolization/TACE/TAE”“bed rest/immobilization/earlymobilization/early ambulation/enhanced recovery after surgery”為英文關(guān)鍵詞，以“肝腫瘤”“經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療性栓塞/經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞/肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療/肝癌介入治療/肝動(dòng)脈栓塞治療/經(jīng)股動(dòng)脈置管”“術(shù)肢制動(dòng)/床上活動(dòng)/床上移動(dòng)/早期活動(dòng)/功能鍛煉”為中文關(guān)鍵詞。 檢索方法為使用主題詞和自由詞結(jié)合進(jìn)行檢索，并采用“滾雪球”等方法輔助檢索，兩名研究人員獨(dú)立閱讀所獲取的文獻(xiàn)。檢索語(yǔ)言為中英文，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年9月。納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)TACE 患者術(shù)后活動(dòng)及臥床時(shí)間相關(guān)的所有指南、證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)的研究場(chǎng)所為門(mén)診，或研究對(duì)象為經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管化療后留置導(dǎo)管的患者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)FAME 評(píng)價(jià)

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量。使用2010年英國(guó)版指南研究與評(píng)價(jià)（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］評(píng)價(jià)納入指南的質(zhì)量；采用2016 版JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［12］對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)追溯證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)選用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。

1.3.2 證據(jù)FAME 評(píng)價(jià) 由循證項(xiàng)目小組的2 名護(hù)理骨干對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀并提取證據(jù)，提取內(nèi)容包括證據(jù)內(nèi)容和證據(jù)等級(jí)，提取后交叉核對(duì)，遇到分歧由第3 名研究者裁定。采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）［13］確定證據(jù)的推薦級(jí)別。 該系統(tǒng)采用Likert 5 級(jí)法將證據(jù)由高到低分為1～5 級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。平均分≥4 分直接納入，平均分＜4 分或單項(xiàng)打分＜3分進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談，由循證項(xiàng)目小組成員共同評(píng)價(jià)匯總證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，如有任意一項(xiàng)不符，則不納入該證據(jù)，以此確定最終納入臨床應(yīng)用的證據(jù)。①與患者和（或）家屬談話(huà)，詳細(xì)告知肝癌TACE 治療的必要性、預(yù)期療效、手術(shù)操作過(guò)程及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者（或）監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書(shū)（A 級(jí)推薦）。②術(shù)后采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale,NRS）詢(xún)問(wèn)患者疼痛的強(qiáng)度來(lái)評(píng)估疼痛評(píng)分，0 表示沒(méi)有疼痛，10 表示有史以來(lái)最嚴(yán)重的疼痛（A 級(jí)推薦）。 ③術(shù)后可用麻醉劑進(jìn)行疼痛控制（如自控鎮(zhèn)痛泵）。 可根據(jù)患者需要繼續(xù)使用止吐藥物（A 級(jí)推薦）。 ④TACE術(shù)后解除制動(dòng)前應(yīng)評(píng)估并排除相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)因素，包括患者身體因素（年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓），血管壁受損程度（與穿刺次數(shù)、介入手術(shù)時(shí)間、鞘管大小及留置時(shí)間呈正相關(guān)），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相關(guān)拮抗劑），止血效果（壓迫位置是否準(zhǔn)確），患者是否配合（意識(shí)和依從性）（A 級(jí)推薦）。⑤傳統(tǒng)的手工機(jī)械壓迫止血與使用血管閉合裝置效果相近（A 級(jí)推薦）。 ⑥TACE 術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺部位止血，包扎傷口。患者仰臥，穿刺側(cè)下肢伸直、制動(dòng)6～12h（A 級(jí)推薦）。 ⑦患者若需改變體位或有腹壓增加如打噴嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時(shí)，應(yīng)用手正確按壓穿刺處，防止局部壓力改變導(dǎo)致出血（A 級(jí)推薦）。

1.4 制定TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備審查指標(biāo)及基線(xiàn)審查

1.4.1 患者基線(xiàn)審查 循證小組成員根據(jù)最終納入的證據(jù)制定TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備審查指標(biāo)及審查方法，選擇西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科病區(qū)2020年9月13日至11月1日收治的29 例行TACE 患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的基線(xiàn)審查。 依從率=受調(diào)查的患者完全按照審查指標(biāo)執(zhí)行例數(shù)/審查總例數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，理解能力正常；術(shù)前活動(dòng)無(wú)障礙，可正常行走；擇期手術(shù)；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；重度凝血功能異常；既往有活動(dòng)功能受損，無(wú)法正?；顒?dòng)；精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.4.2 醫(yī)護(hù)人員審查 利用現(xiàn)場(chǎng)觀察、觀察醫(yī)師和護(hù)士實(shí)踐行為、查閱病歷及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)、個(gè)人訪(fǎng)談等方法，審查38 名醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師13 名、護(hù)士25名） 對(duì)患者TACE 術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的執(zhí)行情況，計(jì)算依從率，依從率=受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員完全按照審查指標(biāo)執(zhí)行人數(shù)/審查總?cè)藬?shù)。

1.4.3 障礙和促進(jìn)因素分析 基于基線(xiàn)審查結(jié)果，循證項(xiàng)目小組成員召開(kāi)障礙和促進(jìn)因素分析會(huì)，通過(guò)頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖等方法，從科室資源及流程、醫(yī)護(hù)人員及患者、評(píng)估工具、培訓(xùn)學(xué)習(xí)等層面，分析循證實(shí)踐中的障礙因素和促進(jìn)因素，并擬定相應(yīng)的行動(dòng)策略。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到128 篇文獻(xiàn)，按照排除標(biāo)準(zhǔn)，依次排除124 篇，最終納入4 篇文獻(xiàn)，其中包括2 篇指南［7，14］、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［15］、1 篇證據(jù)總結(jié)［16］。 對(duì)納入的2 篇指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)， 其大部分條目標(biāo)準(zhǔn)化處理后結(jié)果≥60%。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)除條目11“是否對(duì)進(jìn)一步的研究提出特定的方向性的建議”結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量高。

2.2 納入證據(jù)

從文獻(xiàn)總結(jié)提取出10 條TACE 治療患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備證據(jù)，對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行FAME 評(píng)價(jià)后，納入7 條證據(jù)。①術(shù)后可用麻醉劑進(jìn)行疼痛控制（如自控鎮(zhèn)痛泵）。 可根據(jù)患者需要繼續(xù)使用止痛藥物。②術(shù)后采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical rating scale，NRS）詢(xún)問(wèn)患者疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行疼痛評(píng)分，0 表示沒(méi)有疼痛，10 表示有史以來(lái)最嚴(yán)重的疼痛。③TACE 術(shù)后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘， 壓迫穿刺部位止血， 包扎傷口?；颊哐雠P，穿刺側(cè)下肢伸直、制動(dòng)6～12h。④與患者和家屬談話(huà)，詳細(xì)告知肝癌TACE 治療的必要性、預(yù)期療效、操作過(guò)程及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者或監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書(shū)。 ⑤傳統(tǒng)的手工機(jī)械壓迫止血與使用血管閉合裝置效果相近。 ⑥TACE 術(shù)后解除制動(dòng)前應(yīng)評(píng)估并排除相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)因素，包括患者身體因素（年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓），血管壁受損程度（與穿刺次數(shù)、介入手術(shù)時(shí)間、鞘管大小及留置時(shí)間呈正相關(guān)），凝血功能和血小板功能（是否正常及使用相關(guān)拮抗劑），止血效果（壓迫位置是否準(zhǔn)確）， 患者是否配合（意識(shí)和依從性）。 ⑦患者若需改變體位或有腹壓增加如打噴嚏、咳嗽、惡心嘔吐等情況時(shí)，應(yīng)用手正確按壓穿刺處，防止局部壓力改變導(dǎo)致出血。

2.3 制定審查指標(biāo)、對(duì)象及方法

根據(jù)納入的7 條證據(jù)，研究小組制定了8 項(xiàng)患者TACE 術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備證據(jù)臨床審查指標(biāo)，并確定了每項(xiàng)審查指標(biāo)的審查對(duì)象及審查方法，見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的審查指標(biāo)（n）

2.4 基線(xiàn)審查結(jié)果

對(duì)照8 條審查指標(biāo)，病區(qū)29 例患者及38 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的審查結(jié)果顯示，指標(biāo)1、4 的依從率均為100.0%，指標(biāo)2、5和8 依從率均為0，指標(biāo)3、6 和7 的依從率分別為50.0%、27.5%和31.0%。

2.5 障礙、促進(jìn)因素及對(duì)策

TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的障礙因素、促進(jìn)因素及對(duì)策分析見(jiàn)表2。從表2可見(jiàn)，障礙因素主要為流程缺乏、評(píng)估工具缺乏、實(shí)踐者意識(shí)及相關(guān)知識(shí)薄弱等，促進(jìn)因素主要為溝通合作良好、具備循證學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)宣傳資料制作經(jīng)驗(yàn)等。

表2 經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備影響因素及對(duì)策分析

（續(xù)表2）

3 討論

3.1 根據(jù)最佳證據(jù)，科學(xué)制定臨床審查指標(biāo)

臨床審查是改善臨床質(zhì)量、提高臨床有效性的核心機(jī)制［17］，是以提高患者照護(hù)質(zhì)量和改善患者結(jié)局為目標(biāo)，以源于科學(xué)證據(jù)的審查指標(biāo)為依據(jù)，通過(guò)實(shí)踐行為與審查指標(biāo)的比較來(lái)推動(dòng)臨床實(shí)踐的變革。 臨床審查借助審查指標(biāo)在臨床實(shí)踐指南與實(shí)踐之間架起了一座“橋梁”，將來(lái)自指南的推薦意見(jiàn)以審查指標(biāo)的形式在臨床實(shí)施和執(zhí)行［18］。 制定清晰、有臨床意義的審查目標(biāo)是審查項(xiàng)目獲得成效的前提。在本研究中，證據(jù)的匯總和評(píng)價(jià)者均接受過(guò)相關(guān)循證方法學(xué)的培訓(xùn)，保證了證據(jù)的可靠性。 通過(guò)組建循證項(xiàng)目小組，包括科室管理者、護(hù)理管理者、介入專(zhuān)家、 臨床醫(yī)護(hù)人員和循證護(hù)理人員， 經(jīng)過(guò)FAME評(píng)價(jià)，最后從10 條證據(jù)中選擇7 條TACE 治療患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備證據(jù)應(yīng)用于本次研究。 由于政策及地域因素，部分證據(jù)在FAME 評(píng)價(jià)時(shí)被排除，如使用血管閉合器及動(dòng)脈止血器、使用部分麻醉劑止痛等。 此外，證據(jù)中提及將股動(dòng)脈穿刺術(shù)后患者制動(dòng)時(shí)間縮短至3～4h，但因TACE 患者術(shù)中會(huì)使用肝素抗凝，靜脈注射肝素后3～4h 凝血功能才恢復(fù)正常，肝癌患者因肝臟解毒、代謝功能異常，凝血功能異常，從而沒(méi)有嘗試將時(shí)間縮短至3～4h。 循證實(shí)踐應(yīng)在保證患者安全、提高護(hù)理質(zhì)量的前提下進(jìn)行，不能為了開(kāi)展循證實(shí)踐項(xiàng)目而盲目縮短TACE 患者伸直、制動(dòng)及下床活動(dòng)時(shí)間。 審查指標(biāo)應(yīng)該具備可信性、有效性、可測(cè)量性、可執(zhí)行性，并且貫穿于臨床實(shí)踐的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果層面，以全面評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)臨床實(shí)踐的影響［19］。 本次制定的8 項(xiàng)審查指標(biāo)涵蓋納入的最佳證據(jù)，便于在質(zhì)量審查過(guò)程中判斷指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，并且明確界定了審查對(duì)象、樣本量、方法，便于后續(xù)操作實(shí)踐，制定更加科學(xué)。

3.2 加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員TACE 相關(guān)循證知識(shí)的培訓(xùn)，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化

在證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，充分掌握證據(jù)、認(rèn)可證據(jù)、個(gè)體化地運(yùn)用證據(jù)是臨床醫(yī)護(hù)人員必備的知識(shí)及技能［20］。 本研究基線(xiàn)審查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于TACE 術(shù)后一系列規(guī)范的醫(yī)療護(hù)理相關(guān)行為審查指標(biāo)中，除了指標(biāo)1 和4 依從率為100.0%外，其余審查指標(biāo)的依從率均低于60.0%。 這表明TACE 患者術(shù)后制動(dòng)與解除制動(dòng)時(shí)間的最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐存在較大差異。 大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)TACE 患者術(shù)后制動(dòng)開(kāi)始及解除時(shí)間的相關(guān)知識(shí)及循證知識(shí)不了解，這與科室開(kāi)展有關(guān)TACE 術(shù)后循證醫(yī)療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)較少有關(guān)。而有研究提出，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐順利開(kāi)展的有效措施［21］。 因此，制定培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展形式多樣的TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備循證實(shí)踐勢(shì)在必行，這樣才能從根本上改變臨床護(hù)理實(shí)踐中固有的陳舊觀念及經(jīng)驗(yàn)主義。

3.3 進(jìn)行障礙因素及促進(jìn)因素分析，提出解決措施是關(guān)鍵

臨床實(shí)踐的改革中會(huì)出現(xiàn)多方面的障礙因素，循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，確定行動(dòng)計(jì)劃，尋求可利用的資源，制定有效的應(yīng)對(duì)策略，采用系統(tǒng)的方法推動(dòng)實(shí)踐變革，提升臨床人員依據(jù)證據(jù)進(jìn)行決策的實(shí)踐行為，以促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)提升［22］。 從指標(biāo)2、5 可見(jiàn)，臨床上缺少相關(guān)便捷的評(píng)估記錄表，這是導(dǎo)致護(hù)理人員未按時(shí)評(píng)估、及時(shí)記錄的重要障礙因素。 因此，確定評(píng)估工具，針對(duì)性地制訂規(guī)范的評(píng)估流程是下一步的行動(dòng)策略。 而溝通合作良好、科室對(duì)項(xiàng)目的支持可改善實(shí)踐中的固有觀念，循證實(shí)踐項(xiàng)目的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)可制定科學(xué)的行動(dòng)策略，結(jié)合科室人員豐富的宣傳制作經(jīng)驗(yàn)等可推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用和方案的順利實(shí)施。因此，應(yīng)充分利用促進(jìn)因素制定系統(tǒng)化的TACE 患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備方案，規(guī)范評(píng)估疼痛及早期識(shí)別相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)因素，促進(jìn)循證轉(zhuǎn)化，助力實(shí)踐落地，切實(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題。

4 結(jié)論

本研究依照J(rèn)ohns Hopkins 循證護(hù)理實(shí)踐模式檢索及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，篩選最佳證據(jù)，經(jīng)過(guò)所有利益相關(guān)人群FAME 評(píng)價(jià)，制定可信、可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的TACE患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的證據(jù)審查指標(biāo)，并在證據(jù)應(yīng)用前審查臨床現(xiàn)狀，得出目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)TACE患者術(shù)后早期活動(dòng)準(zhǔn)備的相關(guān)循證知識(shí)缺乏，存在流程缺乏、評(píng)估工具缺乏、實(shí)踐者意識(shí)及相關(guān)知識(shí)薄弱等障礙因素，提出進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用的培訓(xùn)、選擇評(píng)估工具及規(guī)范評(píng)估流程等主要行動(dòng)策略，下一步將在相應(yīng)病房開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用，提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理內(nèi)涵。