Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在骨科術(shù)后患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中的應(yīng)用*

呂露露，李文雄，張雪靜，季長高，楊娜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院1a 外科重癥監(jiān)護(hù)室；1b 骨科，北京，100020）

靜脈血栓癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。 在未采取任何預(yù)防措施的情況下，骨科手術(shù)患者VTE 的發(fā)生率在27.8%～50.3%之間［1］，不僅延長了患者的住院時(shí)間，而且增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 在骨科術(shù)后患者臨床護(hù)理工作中，早期的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防，尤其是早期識(shí)別VTE 的高危人群，及時(shí)開展有針對(duì)性的預(yù)防措施是降低患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵。研究結(jié)果表明［2-3］，在采取血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施的情況下，骨科術(shù)后患者VTE 的發(fā)病率會(huì)下降至2.3%～10%。目前，國內(nèi)常用的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表已在顱腦損傷患者［4］、下肢靜脈曲張術(shù)后患者［5］、孕產(chǎn)婦患者［6］、危重癥患者［7］等高危人群已得到有效地驗(yàn)證，但其對(duì)骨科術(shù)后患者VTE預(yù)測的效果和風(fēng)險(xiǎn)界值尚需要進(jìn)一步研究。 本研究旨在確定Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在骨科術(shù)后患者中的最佳臨界值，以期準(zhǔn)確有效地評(píng)估骨科術(shù)后患者的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，以降低患者VTE 的發(fā)生。 現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例組：收集2018年10月至2020年9月在本院骨科住院術(shù)后患者中確診為VTE 患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②骨科術(shù)后患者；③住院期間發(fā)生VTE。 DVT 診斷可通過上、下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影確診，PE 診斷通過CT 肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣和（或）灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈造影中的一項(xiàng)或兩項(xiàng)確診［8］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①淺靜脈血栓患者；②長期使用阿司匹林、華法林、利伐沙班和低分子肝素等抗凝藥物者；③臨床資料不完整的患者。 以年齡±5 歲，作為配對(duì)條件，按照1∶1的比例選擇同期入住骨科術(shù)后的非DVT 患者為對(duì)照組。 對(duì)照組患者入院及出院診斷均排除VTE，且在骨科住院期間行上、下肢靜脈彩超和（或）靜脈造影檢查證實(shí)無VTE 形成，其余標(biāo)準(zhǔn)同病例組。 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析中Kendall［9］樣本估計(jì)法，取變量數(shù)的5～10 倍。 本研究Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表共計(jì)39 個(gè)條目，考慮到10%的錯(cuò)填、漏填等無效問卷，則樣本量至少為215 例。 本研究共納308 例，符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 在參考相關(guān)文獻(xiàn)［10-11］的基礎(chǔ)上，并咨詢相關(guān)專家確定骨科術(shù)后一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、臥床時(shí)間、高血壓、糖尿病、靜脈曲張及腦卒中病史等。

1.2.2 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表［12］包含年齡、病史、活動(dòng)度、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查等39 個(gè)危險(xiǎn)因素，臨界值為得分3 分，并根據(jù)得分情況分成（0～1 分）低危、（2 分）中危、（3～4 分）高危、（≥5 分）極高危4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層，得分越高說明發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.3 資料收集方法

為減少偏倚和保證資料的正確性，研究開展前對(duì)所有研究人員進(jìn)行Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的統(tǒng)一培訓(xùn)與考核。 通過醫(yī)院病案信息中心獲取患者臨床資料，采用患者一般資料登記表記錄患者一般情況。由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員采用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)入選患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用雙人核對(duì)錄入，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的準(zhǔn)確度及最佳臨界值估計(jì)應(yīng)用受試者工作特性ROC 曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）進(jìn)行分析，并計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）、約登指數(shù)（youden’s index）。 以曲線下面積AUC 及其95%CI 反映量表對(duì)VTE 的預(yù)測價(jià)值，以靈敏度和特異度之和的最大值作為確定截?cái)帱c(diǎn)的依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究共納入患者308 例，男150 例，女158例，年齡48～78 歲，平均（61.5±13.5）歲。 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、臥床時(shí)間、吸煙史、靜脈血栓病史及高血壓、糖尿病、靜脈曲張、腦卒中病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%，±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%，±S）

項(xiàng)目病例組（n=154）對(duì)照組（n=154）統(tǒng)計(jì)量P性別男女χ2= 11.871 0.210年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)臥床時(shí)間（d）吸煙史靜脈血栓病史高血壓病史糖尿病病史靜脈曲張病史腦卒中病史69（44.81）85（55.19）63.1±15.8 24.58±3.99 7.1±1.9 82（53.25）3（1.95）80（51.95）56（36.36）37（24.03）57（37.01）81（52.60）73（47.40）60.9±12.8 25.19±3.88 6.9±1.8 90（58.44）4（2.60）76（49.35）62（40.26）26（16.88）50（32.47）t=1.316 t=-1.343 t=0.640 χ2=0.843 χ2=0.146 χ2=0.208 χ2=0.495 χ2=2.415 χ2=0.702 0.189 0.180 0.523 0.422 1.000 0.732 0.558 0.157 0.473

2.2 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較

兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較見表2。從表2可見，病例組Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。 病例組的極高?；颊咚急壤秊?7.40%；對(duì)照組極高?；颊哒?0.26%，兩組血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較（分，±S；n/%）

表2 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)比較（分，±S；n/%）

血栓危險(xiǎn)分級(jí)組別n低危（0～1 分)血栓風(fēng)險(xiǎn)得分中危(2 分)高危(3～4 分)極高危(≥5 分)病例組154對(duì)照組 154統(tǒng)計(jì)量P 10.17±2.65 7.61±2.34 t=8.971＜0.001 00 0 1（0.65）150（97.40）139（90.26）Z=7.784 0.020 4（2.60）14（9.09）

2.3 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表靈敏度、特異度和ROC 曲線分析

本研究以Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分為檢驗(yàn)變量，以VTE 發(fā)生情況為結(jié)局變量，繪制ROC 曲線并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見圖1。Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各界值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)見表3。 從圖1可見，ROC 曲線的AUC 為0.762，95%置信區(qū)間為0.708～0.817。 從見表3可見，當(dāng)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分為8 分，約登指數(shù)最大值為0.49，因此可認(rèn)為此值為最佳臨界值，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為75.97%，73.38%。

圖1 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表ROC 曲線圖

表3 ROC 曲線中量表各分值所對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度及約登指數(shù)

2.4 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各分值對(duì)應(yīng)的例數(shù)

兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各分值對(duì)應(yīng)的例數(shù)見表4。 從表4可見，當(dāng)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分≥3 分為臨界值時(shí)，病例組陽性率為100.0%；當(dāng)量表得分≥8 分時(shí)，VTE 的陽性預(yù)測值75.97%（117/154）。

表4 兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表各分值對(duì)應(yīng)的例數(shù)（n）

3 討論

3.1 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的準(zhǔn)確性及最佳值

ROC 曲線又稱受試者工作特征曲線，曲線上越靠近左上方約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為檢測最佳臨界點(diǎn)，是劃分診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果和陰性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)［13］。本研究結(jié)果顯示，約登指數(shù)最大為0.49 時(shí)，最佳界值為8 分，對(duì)應(yīng)的量表靈敏度和特異度分別為75.97%和73.38%，表明當(dāng)Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為8分時(shí)，量表靈敏度和特異度均較高。 結(jié)果提示，Caprini血栓評(píng)估量表在骨科術(shù)后患者VTE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測性。 本研究結(jié)果與熊銀環(huán)等［14］研究結(jié)果存在差異，熊銀環(huán)等［14］應(yīng)用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)ICU 非手術(shù)患者進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示當(dāng)臨界值為7 分時(shí)，約登指數(shù)為0.331，靈敏度為70.78%，特異度為62.30%。說明研究人群不同，Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨界值存在差異。通過繪制ROC 曲線及計(jì)算量表的曲線下面積，能夠綜合判斷評(píng)估工具對(duì)疾病的預(yù)測價(jià)值，AUC 為0.7～0.9 時(shí)，診斷準(zhǔn)確性較好［13］。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ROC 曲線的AUC 為0.762，95% 置信區(qū)間為0.708～0.817，表明該量表具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確性。

3.2 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表高危風(fēng)險(xiǎn)臨界值的意義

Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表因內(nèi)容全面，評(píng)估簡單方便，可行性強(qiáng)已被翻譯多種語言，在美國、日本等應(yīng)用于臨床實(shí)踐中［15-16］。 目前，該量表在我國顱腦損傷患者［4］、下肢靜脈曲張術(shù)后患者［5］等高危人群已得到有效地驗(yàn)證。 該量表幫助醫(yī)護(hù)人員更容易發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生VTE 高危風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患者采取有效的預(yù)防措施。但由于Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是國外學(xué)者基于西方國家的人口學(xué)特點(diǎn)和疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)，部分選項(xiàng)如Leiden V因子陽性、凝血酶原G20210A陽性等在中國人群中并不常見［17］，也不是住院患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，從而影響Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的特異性［18］。由于骨折和骨科術(shù)后患者常被動(dòng)體位，引起血管長時(shí)間牽拉，易造成血管組織的破壞和血管壁的損傷，隨著手術(shù)麻醉時(shí)間的延長造成患者下肢血流減少，增加血液粘滯性，這一系列因素均會(huì)促進(jìn)DVT 的形成［19］，同時(shí)臥床時(shí)間長等原因都會(huì)增加患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)；靜脈曲張是由于靜脈阻塞、靜脈瓣膜功能不全及肌泵功能不全導(dǎo)致的下肢血液回流受阻，VTE 是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［20］，若按照原作者推薦分?jǐn)?shù)3 分作為臨界值［12］，計(jì)算得出VTE 陽性預(yù)測值為100.0%，高VTE 陽性率會(huì)增加護(hù)理資源的浪費(fèi)和護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。 而極高危級(jí)的分界值為≥5 分，無法準(zhǔn)確預(yù)測得分更高患者的VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能使患者得不到有效的預(yù)防措施，相比較得分較低的患者可能存在治療過度現(xiàn)象［17］。 本研究結(jié)果顯示，隨著Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分的升高，患者VTE 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，當(dāng)量表得分≥8 分時(shí)，VTE 的陽性預(yù)測值75.97%（117/154）。因此，在對(duì)骨科術(shù)后患者進(jìn)行VTE 防治時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分≥8 分的患者，及時(shí)采取有效預(yù)防措施以降低VTE 的發(fā)生，同時(shí)也有利于護(hù)理資源合理和有效利用。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)骨科術(shù)后患者VTE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)測價(jià)值，Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳界值為8 分時(shí)，量表的靈敏度和特異度均較高。 本研究樣本僅選擇一所醫(yī)院并且抽樣方法為非隨機(jī)抽樣方法，存在一定的偏倚，因此，今后將進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性隊(duì)列研究，為預(yù)防骨科術(shù)后患者VTE 發(fā)生提供有力實(shí)證。