協(xié)助式農療對慢性精神分裂癥長期住院患者自我效能感和生活質量的影響*

趙婧婧，朱懷雷，李進，陳玉玲，夏霖琳，謝婷婷

（南京市佑安醫(yī)院精神科，江蘇南京，211123）

精神分裂癥是一組病因未明的重型精神疾病，具有病程遷延、反復發(fā)作的特點，一些慢性精神分裂癥患者需要長期住院治療。 封閉式管理模式使患者與外界完全隔離， 在藥物的治療下精神癥狀雖得以緩解，但陰性癥狀突出、自我效能感差、社會功能衰退明顯［1-2］，其生活質量低于健康人群［3-5］。 在生理-心理-社會的新醫(yī)學模式背景下，對于慢性精神分裂癥患者的治療不僅是緩解癥狀和預防復發(fā)，更注重滿足患者自尊等心理需求及改善社會功能和生活質量［6］。 當前國內對于慢性精神分裂癥患者自我效能感和生活質量的干預性治療，除了常規(guī)藥物治療之外，主要集中于心理干預［7-8］、自我管理訓練［9］等，大多數(shù)治療在院內封閉式管理中進行，不能充分調動患者的積極性，不利于患者社會功能的恢復。 近年來，有研究報道［10］，農療作為精神科康復手段可以提高慢性精神分裂癥患者的康復療效，然而協(xié)助式管理模式的農療訓練對慢性精神分裂癥長期住院患者自我效能感及生活質量卻罕見報道。 協(xié)助式農療是在農療基礎上予以協(xié)助式管理的新模式［11］，即以患者為核心，醫(yī)-護-社-技-心多專業(yè)團隊全程介入患者的康復訓練中，各司其職，讓患者在安全、輕松的半封閉工作環(huán)境中，在工作人員的信任和支持下參加農療相關技能訓練，促進患者社會性的提升。本院自2019年以來開展協(xié)助式農療干預模式，并探討協(xié)助式農療對慢性精神分裂癥長期住院患者陰性癥狀、自我效能感及生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2019年2月至2020年1月在本院連續(xù)住院治療的慢性精神分裂癥患者100 例作為研究對象，研究中脫落10 例，實際納入90 例。 采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和研究組，每組45 例，兩組的研究采用同期隨機對照。納入標準： ①符合ICD-10 中慢性精神分裂癥的診斷標準［12］；②年齡18～65 周歲；③病程≥5年且連續(xù)住院時間2年以上；④近1年病情基本穩(wěn)定，半年無藥物調整；⑤陽性和陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）總分≤60 分；⑥文化程度在小學及以上，有相對完整的文字描述能力與理解力；⑦患者及監(jiān)護人知情且自愿參加研究。排除標準：①有其他精神障礙；②合并傳染性疾病、腫瘤及嚴重的心腦腎等器質性疾病； ③肢體活動差或不能自由活動；④參與其他類似研究項目。

樣本量計算公式n=［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2×2［13］，Zα/2為標準正態(tài)分布的雙側臨界值即1.96，Zβ為單側臨界值即1.28。以王婷婷［14］報道的對照組、研究組干預后自我效能感量表總分為（31.89±3.15）分、（35.29±4.41）分進行樣本量計算，每組需要32 例，再增加10%的失訪率，確認每組樣本量至少36 例。 本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：2018-KY097-01），患者全部簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)精神科護理，包括遵醫(yī)囑藥物治療、觀察藥物不良反應，落實好生活護理、精神癥狀護理、心理護理及健康教育等，以上干預方法在病區(qū)完成。 干預時間12 個月。

1.2.2 研究組 在對照組干預方法基礎上給予協(xié)助式農療技能訓練， 協(xié)助式農療訓練場所在院外農療技能中心進行。 具體措施如下。

1.2.2.1 成立協(xié)助式管理團隊 組長由科研負責人擔任，成員由4 名康復護士、2 名精神科醫(yī)師、4 名農技師及1 名社工組成， 醫(yī)護人員均為中級及以上職稱。①組長負責主持工作及科研質量的持續(xù)改進，負責制定農療規(guī)章制度、訓練計劃及意外事件（器械損傷、出走等）應急預案。②康復護士有國家心理咨詢師資質，負責實施農療訓練，評價患者每日訓練情況，包括出勤、履行紀律、技能掌握、團隊協(xié)助等，給予正性鼓勵及不良行為的糾正； 對實施過程中患者呈現(xiàn)的問題進行及時干預， 如遇突發(fā)情況立即啟動意外事件應急預案等。 ③農技師負責指導農療技能培訓，維護勞動生產過程中的安全；清點、保管農療生產工具等。 ④精神科醫(yī)師有國家心理治療師資質，負責監(jiān)測患者病情變化及緊急情況的處置；干預前后使用量表評定。⑤社工負責跟蹤患者訓練情況，做好個案管理；協(xié)調患者之間、患者與家屬及科研團隊成員之間等人際關系。

1.2.2.2 建立協(xié)助式農療技能訓練中心 將本院現(xiàn)有的農場基地劃分4 個功能性區(qū)域作為協(xié)助式農療技能培訓中心，分別是面點區(qū)、豆制品加工區(qū)、蔬菜種植（溫室培養(yǎng)）區(qū)和禽畜飼養(yǎng)區(qū)。 每個區(qū)域1 名農技師和1 名康復護士負責理論及實操培訓及生產安全。 技能培訓中心配套設施有會議室、休息區(qū)、工具室及儲物間。

1.2.2.3 實施協(xié)助式農療技能訓練 ①人員安排：將45 例農療患者分為4 個小組，每組11～12 例，由1 名社會功能相對良好的患者擔任組長，協(xié)同管理。②訓練時間：在工作日開展，每天2h，1 周共10h，訓練12 個月，總時長為48 周（480h）。 ③訓練項目：患者由淺入深地接受農療知識培訓，學習使用農副產品生產加工技術，授課方式以實踐技能為主，輔以理論PPT 授課。面點區(qū)學習面條機、烤箱使用，制作面條、饅頭、面包、餅干等；豆制品加工區(qū)學習制作豆芽、豆干、豆腐腦等；蔬菜種植（溫室培養(yǎng)）區(qū)先從翻地、拔草、澆水開始，學習種菜、除蟲、農藥施肥、大棚種植等技術；禽畜飼養(yǎng)區(qū)學習喂雞、撿糞、拾蛋、雞瘟防治及家禽宰殺等技術。④訓練強度：勞動強度以患者不感疲勞為主，中間安排休息。 ⑤訓練整體性：農療技能訓練具體項目會根據(jù)季節(jié)性變化以及技能中心的整體規(guī)劃而微調。 每個小組實行季度輪崗制，1年4個功能性區(qū)域全覆蓋。 每日具體工作流程見圖1。

圖1 協(xié)助式農療技能訓練的每日工作流程

1.2.2.4 開展激勵機制及社交活動 ①由康復護士給農療患者實行“打卡制”考勤記錄，讓患者提前進入“職業(yè)性工作”的模式，每日根據(jù)考勤及工作評價發(fā)放代金幣，定期進行代金幣的兌換。②定期舉行農副產品銷售，每周三、五下午在協(xié)助式管理團隊的帶領下，在本院職工食堂進行農副產品銷售，以小組為單位， 輪流參加， 讓患者從中體會到不同的社會角色，學習銷售、講價、記帳等各種能力，銷售所得酬勞計入患者零花錢賬戶，自由支配。③每月舉辦農療成果分享會，邀請家屬及病區(qū)工作人員、病友參加，以團體活動形式進行，患者分享參加農療的體驗、展示自己的勞動果實，獲得認同感。

1.3 評價工具

1.3.1 PANSS 采用中文版PANSS［15］對兩組患者干預前后精神癥狀進行評估。 量表包括陽性量表（7 個條目）、陰性量表（7 個條目）、一般精神病理量表（16個條目），共30 個條目，每個條目0～7 分，其中陽性量表、陰性量表總分均為7～49 分，一般精神病理量表總分為16～112 分。30 個條目得分總和為總分，評分越高，表示精神癥狀越嚴重。 本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.871。

1.3.2 一般自我效能感量表 （general self-efficacy scale，GSES） 采用王才康等［16］研制的GSES，對兩組患者干預前后自我效能感進行評估。 量表共10 個條目，采用Likert 4 級評分法，由“完全不正確”到“完全正確”賦值1～4 分，總分10～40 分，分值越高，自我效能程度越高。 本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.831。

1.3.3 精神分裂癥患者生活質量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS） 采用駱宏等［17］翻譯的中文版SQLS，對兩組患者干預前后生活質量進行評估。 該量表包含了心理/社會、精力和動機、癥狀和副反應3 個分量表，共30 個條目，使用5 級評分（0=“從來沒有”到4=“總是如此”）。 量表總分0～100分，分值越低，表明主觀生活質量越好。 本研究量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.836。

1.4 調查方法

在干預前與干預12 個月后，指定1 名非研究團隊人員負責資料發(fā)放和收集，量表按實際研究對象數(shù)量發(fā)放，必要時幫患者填寫。 所有資料當場收回，確保填寫內容的完整性及真實性。 該調查人員提前經過嚴格專業(yè)培訓，不知分組及患者接受何種治療情況，只負責評估過程，問卷均有效回收。 評估的一致性檢驗Kappa 值為0.88。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料經正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，采用（±S）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 以雙側P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。 由表1可見，兩組患者性別、文化程度、婚姻狀況、病程、年齡、職業(yè)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%；±S）

組別性別對照組(n=45)研究組(n=45)統(tǒng)計量P男女35 (77.78)10 (22.22)36 (80.00)9 (20.00)χ2=0.0670.796文化程度小學初中高中及中專大專以上婚姻狀況已婚未婚/離異平均病程(年)平均年齡(歲)職業(yè)有工作無業(yè)3 (6.67)15 (33.33)20 (44.44)7 (15.56)2 (4.44)17 (37.78)20 (44.44)6 (13.33)χ2=0.4020.940 10 (22.22)35 (77.78)24.60±8.48 49.96±9.52 9 (20.00)36 (80.00)24.51±8.60 49.51±7.62 χ2=0.067 t=1.286 t=1.996 0.796 0.203 0.050 21 (46.67)24 (53.33)18 (40.00)27 (60.00)χ2=0.4070.523

2.2 兩組患者干預前后精神癥狀評分比較

兩組患者干預前后PANSS 評分比較見表2。 由表2可見，兩組患者干預前PANSS 總分以及陽性量表、陰性量表和一般精神病理量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。 干預后，研究組PANSS 總分低于對照組（P＜0.001）；研究組患者陽性量表和一般精神病理量表評分較干預前有所降低，但與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義；陰性量表評分較干預前顯著下降且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者干預前后PANSS 評分比較（分，±S）

表2 兩組患者干預前后PANSS 評分比較（分，±S）

注：陽性和陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）。* 為兩組前后差值的差值。

干預效果量表組別n干預前干預12 個月后干預前后差值兩組差值*均數(shù)（95%CI）PANSS 總分對照組研究組45 45 47.08±4.23 40.31±4.32-6.98±0.98（-8.95～ -5.00）tP陽性量表對照組研究組45 45 8.09±2.95 7.71±1.58-0.11±0.51（-1.14～0.92）tP陰性量表對照組研究組45 45 17.08±2.70 10.76±2.54-6.44±0.53（-7.52～ -5.37）一般精神病理量表tP對照組研究組45 45 22.62±3.17 21.84±3.23-0.73±0.81（-2.36～0.89）tP 56.02±3.14 55.96±2.25 0.116 0.908 9.11±2.82 9.24±1.48 0.270 0.791 21.24±3.51 21.16±2.47 0.140 0.870 25.67±2.47 25.56±2.08 0.230 0.820 8.94±0.64 15.65±0.68-7.114＜0.001 1.02±0.43 1.53±0.18-0.217 0.829 4.16±0.40 10.40±0.28-12.110＜0.001 3.05±0.67 3.72±0.37-0.911 0.367

2.3 兩組患者干預前后自我效能感比較

兩組患者干預前后GSES 評分比較見表3。 由表3可見，干預前兩組患者GSES 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。干預后，兩組患者GSES 評分均高于干預前且研究組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表3 兩組患者干預前后GSES 得分比較 （分，±S）

表3 兩組患者干預前后GSES 得分比較 （分，±S）

注： 一般自我效能感量表 （general self-efficacy scale，GSES）。* 為兩組干預前后差值的差值。

干預效果組別n干預前 干預12個月后干預前后差值兩組差值*均數(shù)（95%CI）對照組研究組45 45 27.2±3.9 32.6±2.9 5.670±0.570*（4.52～-6.81）tP 18.9±3.7 18.6±2.9-0.414 0.680-8.3±0.8-14.0±0.6 9.860＜0.001

2.4 兩組患者干預前后生活質量比較

兩組患者干預前后SQLS 評分比較見表4。由表4可見，干預前兩組患者SQLS 總分及分量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。 干預后，兩組患者SQLS 總分及分量表評分均低于干預前， 且研究組各評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。

表4 兩組患者干預前后SQLS 評分比較（分，±S）

表4 兩組患者干預前后SQLS 評分比較（分，±S）

注：精神分裂癥患者生活質量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS）。* 為兩組干預前后差值的差值。

?干預效果量表組別n干預前干預12 個月后干預前后差值兩組差值*均數(shù)（95%CI）SQLS 總分對照組研究組45 45 55.0±8.8 43.9±10.6-10.36±0.62（-11.580～ -9.130）tP心理/社會對照組研究組45 45 29.2±2.7 25.5±7.2-3.24±0.92（-5.070～ -1.420）tP精力和動機對照組研究組45 45 14.2±5.9 11.1±2.7-1.93±0.70（-3.320～ -0.550）tP癥狀和副反應對照組研究組45 45 11.6±2.6 8.0±3.2-3.07±0.70（-4.460～ -1.670）tP 65.3±10.0 64.6±11.3-0.310 0.760 34.0±2.8 33.6±6.6-0.380 0.710 18.9±5.4 17.8±3.0-1.190 0.240 14.1±4.0 13.5±4.3-0.718 0.475 10.36±1.98 20.71±2.30-16.810<0.001 4.80±0.57 8.04±1.46-3.530<0.001 4.78±1.19 6.71±0.60-2.770 0.007 2.44±0.71 5.51±0.80-4.370<0.001

3 討論

3.1 協(xié)助式農療能改善慢性精神分裂癥長期住院患者陰性癥狀

陰性癥狀是慢性精神分裂癥核心癥狀之一，表現(xiàn)為言語量減少、行為退縮、情感淡漠、自我認同感低等，嚴重影響患者的社會功能和生活質量［18-19］。如何有效改善患者的陰性癥狀是目前研究的熱點與難點。李鮮鮮等［20］報道，農療能顯著改善康復期精神分裂癥患者的陰性癥狀。本研究結果顯示，干預后研究組患者陽性量表和一般精神病理量表評分與干預前對比有所降低，但與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，陰性量表評分干預后顯著下降且低于對照組 （P＜0.001）， 說明協(xié)助式農療能改善慢性精神分裂癥長期住院患者陰性癥狀，與已有研究［20-25］結果相近。分析原因如下：協(xié)助式農療讓患者從狹小、封閉的病房過渡到半開放式農療技能中心，與大自然充分接觸，環(huán)境的轉變讓患者心境發(fā)生改變，減輕了對病態(tài)體驗的關注，克服了不必要的焦慮等負面情緒；在農療訓練中患者與工作人員密切接觸，相互學習，獲得了尊重；通過技能訓練獲得報酬和認同感，樹立自信心，患者的精神癥狀均有所改善。但由于研究對象在長期住院期間能夠得到規(guī)范的藥物治療和常規(guī)護理，陽性癥狀控制較穩(wěn)定，陽性癥狀及精神病理變化不顯著。

3.2 協(xié)助式農療能提升慢性精神分裂癥長期住院患者自我效能感

自我效能感是指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度。 研究報道［26］， 精神分裂癥患者普遍存在較低水平的自我效能感。低自我效能感可加重陰性癥狀，特別是能夠降低完成行為目標的動機水平［27］，導致患者的生活質量嚴重下降。 本研究結果顯示， 干預后研究組患者GSES 評分增加且高于對照組（P<0.001），說明協(xié)助式農療能提升慢性精神分裂癥長期住院患者的自我效能感，與相關研究［28-30］結果相近。 分析原因如下：慢性精神分裂癥患者在長期住院治療中，對生活喪失信心，負性消極情緒嚴重。協(xié)助式農療為長期住院患者提供了半開放式“職業(yè)化”工作環(huán)境，訓練期間身著職業(yè)裝，實行“打卡”工作制，患者獲得職業(yè)感及責任心；訓練中重視榜樣力量，從他人成功經驗中促進自我效能感的提高，增加患者實現(xiàn)自我價值的信心；從簡單勞動技能學起，讓患者獲得成就感，激發(fā)戰(zhàn)勝困難的決心。自我效能感的提升，讓患者以往消極退縮自責的生活狀態(tài)發(fā)生了積極轉變，表現(xiàn)在生活中能主動參與治療與護理、主動協(xié)助工作人員管理病房，對弱小病友起到同伴支持作用；遇到困難和壓力時首先能自我克服與調節(jié)，采取理性的應對方式，如寫日記法、打乒乓球等；在遇到不能解決的問題時，能夠主動向工作人員求助；對待家屬態(tài)度從糾纏、抱怨轉變?yōu)槔斫?；積極參加各種康復活動，并擔任主要角色；對自身滿意，愿意接納自己，自卑心理逐漸消失。

3.3 協(xié)助式農療能提升慢性精神分裂癥長期住院患者生活質量

本研究結果顯示，干預后研究組患者SQLS 評分降低并低于對照組（P<0.001），說明協(xié)助式農療能提升慢性精神分裂癥長期住院患者的生活質量，與相關研究［31-33］結果一致。分析原因如下：因長期住院治療，患者對封閉式住院環(huán)境極度不滿，從一開始的煩躁、期盼出院到后來的行為懶散、身疲力乏、言語怨天尤人、產生自暴自棄的想法，住院生活質量低下。農療是團隊協(xié)作工作，工作中患者的語言、思維和社交得以鍛煉，個人社交能力得到提升，與他人交往溝通融洽，抱怨和訴說軀體不適等表現(xiàn)減少；農療訓練中管理人員的及時評價、 正性鼓勵調動了患者的積極性，活動意志與興趣得以提升，表現(xiàn)在工作期間精力充沛、不怕苦不怕臟，農療質量逐步提高；農療訓練釋放患者過剩的精力、增強體質，患者夜間容易入睡，睡眠質量提高，便秘、流涎、嗜睡等藥物不良反應減輕，生活中感冒現(xiàn)象減少等。精神癥狀的改善和自我效能感提升，使患者能正視現(xiàn)實，重拾了返回社會生活的信心，從而提高了住院生活質量。

4 結論

綜上所述，協(xié)助式農療可改善慢性精神分裂癥長期住院患者的陰性癥狀，提升患者自我效能感和生活質量。 此干預方法操作性強、有一定規(guī)范性、重復性好，為慢性精神分裂癥長期住院患者早日回歸社會提供臨床支持與依據(jù)，可向有農療場所的精神病院推廣，具有一定社會價值。