耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用*

肖瑛，林巧玉，林秋萍，趙資堅，蔡史健，張榮臻，莊珊珊，連素文，陳翼琪，鄭敏娜

（汕頭市第二人民醫(yī)院骨外科，廣東汕頭，515000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法，可以有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，修復(fù)受損的膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)運動能力，使患者重新回歸正常生活，從而提高其生活質(zhì)量［1］。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)運動鍛練治療目的在于改善膝關(guān)節(jié)周圍肌力，改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍，提高關(guān)節(jié)活動能力。手術(shù)創(chuàng)傷引起局部組織缺血再灌注損傷等誘發(fā)的術(shù)后疼痛、下肢腫脹影響了患者的康復(fù)功能訓練［2］。 老年患者因年齡偏大，普遍伴有基礎(chǔ)性疾病，且術(shù)后患者疼痛較為明顯，影響了患者主動和被動康復(fù)鍛煉的積極性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受限［3］。 中醫(yī)認為［4］，“不通則痛”“不榮則痛”。 “不通則痛”的常見原因為“瘀”；“不榮則痛”則是因為各種外因及內(nèi)因?qū)е職庋㈥庩枴⒔蛞禾摀p而發(fā)生的疼痛。耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢百骸相互溝通的部位，也是脈氣輸注所在［5］。按壓耳穴達到調(diào)節(jié)全身氣血，重新平衡體內(nèi)的陰陽狀態(tài)，從而緩解疼痛的目的［5］。 艾灸可集熱療、光療和藥物治療于一體，減少關(guān)節(jié)炎癥部位的TNF-α的含量，減輕炎癥刺激［6］。為降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者疼痛程度及提高康復(fù)運動效果，本研究對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者采用耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動的方法，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2019年1月至2021年1月在本科室住院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者112 例為研究對象。納入標準：①診斷符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準［7］，并結(jié)合影像學檢查確診；②年齡≥60 歲；③初次行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④術(shù)后關(guān)節(jié)假體放置良好；⑤溝通能力較好；⑥簽署知情同意書。 排除標準：①過敏體質(zhì)或?qū)Π倪^敏者；②有心、肝、腎等嚴重疾病；③精神異常、老年癡呆等無法溝通配合的患者；④術(shù)后感染、血腫患者。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式［8］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，?、耦愬e誤概率雙側(cè)α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，通過預(yù)實驗可知，試驗組患者術(shù)后第1 天視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評分為（2.85±0.90）分，對照組術(shù)后第1 天VAS 評分為（3.42±1.80）分，兩組標準差σ 為1.0，δ=0.57，將數(shù)據(jù)代入公式，得n1=n2=50，考慮到10%失訪率，最后確定每組至少納入56 例患者。 按入院先后次序編號，采用隨機數(shù)字表法，將112 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者隨機分為對照組和試驗組，每組各56 例。對照組患者中，男10 例（17.86%），女46 例（82.14%），年齡60～84 歲，平均（71.0±10.1）歲；病程5～10年，平均（7.64±1.08）年；入院時VAS 評分3～9 分，平均（7.76±0.91）分。 試驗組患者中，男7 例（12.50%），女49 例（87.50%），年齡60～85 歲，平均（70.0±9.1）歲；病程5～10年，平均（7.60±1.09）年；入院時VAS 評分3～9 分，平均（7.11±1.46）分。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為EC20180522（1）-P02。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后患者進行康復(fù)運動，內(nèi)容和方法如下，①術(shù)后6h 搖高床頭，鼓勵患者主動進行腳趾、腳踝、肢體活動及輔助被動腳踝康復(fù)運動；②術(shù)后第1-2d，協(xié)助患者坐在床邊，指導(dǎo)其進行主動踝泵運動，方法如下：下肢伸展放松，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，盡力使腳尖朝向自己，保持5～10s，然后腳尖下壓至最大限度，保持5～10s，稍作休息后再以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360°環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大，以上動作每組15 次，每天10 組；③術(shù)后第1-2d，指導(dǎo)患者行臥位或坐位膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，方法如下：患者先盡量伸直膝關(guān)節(jié)，然后最大程度屈曲膝關(guān)節(jié)，維持5～10s，再用力伸直膝關(guān)節(jié)；④術(shù)后第1-2d，患者坐于椅子上，大腿與地面平行，腘窩部緊靠康復(fù)椅邊緣，小腿自然下垂，雙足懸空，最大程度屈曲和伸直膝關(guān)節(jié)，每個動作維持5～10s，每天至少2 次，每次20～30min；⑤術(shù)后第1-2d，患者在醫(yī)護人員協(xié)助下，扶助行器下地行走，每天1～2 次。 所有康復(fù)運動都遵循康復(fù)運動原則，循序漸進，以患者不疲勞為準則。

1.2.2 試驗組 在康復(fù)功能鍛煉基礎(chǔ)上予耳穴壓豆及艾灸。

1.2.2.1 耳穴壓豆 由接受過中醫(yī)院傳統(tǒng)療法進修培訓的護士操作。 ①取穴：參照王世豪主編［10］的《圖解耳穴療法》中耳穴的定位、功能和應(yīng)用。選擇穴位：神門穴（三角窩內(nèi)，對耳輪上、下腳分叉處稍上方）、心穴（耳甲腔中央）、皮質(zhì)下穴（對耳屏內(nèi)側(cè)面）等。 ②操作：消毒皮膚，在疼痛最敏感處貼耳穴壓豆貼，用食指和拇指對壓按摩，力度以產(chǎn)生酸、麻、脹、熱、痛為宜；每次貼一側(cè)耳，下次更換另一側(cè)耳，交替進行。 治療時間3～5 d。

1.2.2.2 艾灸 取穴：參照沈雪勇等［11］主編《經(jīng)絡(luò)腧穴學》進行穴位定位和應(yīng)用。選擇穴位：關(guān)元穴（在人體臍下三寸處）、梁丘穴（在人體膝蓋骨外側(cè)端，約三個手指左右的上方）、氣海穴（在人體肚臍以下一寸半）、涌泉穴（在人體足前部凹陷處第2、3 趾趾縫紋頭端與足跟連線的前三分之一處）。 術(shù)后第2 天開始艾灸，于每天上午進行。 患者取仰臥位，確定穴位后，艾灸盒內(nèi)置入點燃的純艾條，距離皮膚2cm 左右進行艾灸，每個穴位灸20min，以艾灸部位皮膚出現(xiàn)紅暈及患者感覺溫熱、能耐受為宜，施灸過程中注意防止艾灰脫落，觀察患者皮膚狀態(tài)。 連續(xù)治療7 d 為1 個療程。

1.3 評價指標

1.3.1 疼痛程度 干預(yù)前和干預(yù)后3d 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的責任護士采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［9］評估兩組患者的疼痛程度。 VAS方法: 將一條粗直線，等分成10 份，左端為“無痛”，右端為“最劇烈的疼痛”，患者依據(jù)自身感受的疼痛程度對直線進行標記，其中無痛為0 分；輕微疼痛，可忍受為1～3 分；中度疼痛，可忍受為4～6 分；劇痛為7～10 分，分數(shù)越高，表示疼痛程度越嚴重。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前和干預(yù)后7d 采用膝關(guān)節(jié)百分評分系統(tǒng)（hospital for special surgery，HSS）［12］評估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能。HSS 評分內(nèi)容有7 項，包括疼痛30 分、功能活動22 分、關(guān)節(jié)活動度18 分、肌力10 分、無畸形10 分、無不穩(wěn)定10 分，另有1 項為扣分項目，內(nèi)容涉及是否需要支具、內(nèi)外翻畸形和伸直滯缺程度。 評分越高，表示膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。 總分為100 分，優(yōu)為≥85 分，良為70～84 分，中為60～69 分，差為≤59 分。

1.3.3 下肢腫脹程度 用皮尺測量髕骨上下緣10cm 處，和健側(cè)作比較，對比雙側(cè)測量周徑<1cm 為正常。 按水腫嚴重程度和范圍分輕度、中度和重度3級：輕度下肢腫脹僅限于踝關(guān)節(jié)以下，即腳背與踝關(guān)節(jié)處水腫；中度下肢腫脹指水腫限制于膝關(guān)節(jié)以下，即足背、踝關(guān)節(jié)、小腿脛前水腫；重度下肢腫脹指水腫蔓延到大腿甚至全身性水腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者疼痛評分及程度的比較

干預(yù)后兩組患者疼痛評分及程度的比較見表1。 從表1可見，干預(yù)后試驗組患者疼痛評分及疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001，P<0.05）。

表1 干預(yù)后兩組疼痛評分及程度的比較 （分，±S；n）

表1 干預(yù)后兩組疼痛評分及程度的比較 （分，±S；n）

疼痛程度組別n疼痛評分無痛輕微中度 劇痛對照組56試驗組56 t/Z P 4.23±0.65 1.76±0.52 14.899<0.001 10 23 37 29 8.024 0.046 73 21

2.2 干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能得分的比較

干預(yù)前后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能得分的比較見表2。 從表2可見，干預(yù)后試驗組患者膝關(guān)節(jié)功能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

表2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能得分的比較（分，±S）

表2 兩組患者干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能得分的比較（分，±S）

組別對照組試驗組n 56 56 tP干預(yù)前47.15±3.84 48.84±5.10-1.354 0.182干預(yù)后66.52±5.81 76.72±8.01-15.427<0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者下肢腫脹程度比較

干預(yù)前后兩組患者下肢腫脹程度見表3。從表3可見，干預(yù)后試驗組患者下肢腫脹程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者干預(yù)前后下肢腫脹程度比較（n）

3 討論

3.1 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動可降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者疼痛程度

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是患有重度膝骨關(guān)節(jié)炎的老年患者解除膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)功能的首要選擇，但術(shù)后約60%患者會經(jīng)歷重度疼痛［13］。 疼痛除了會使老年患者產(chǎn)生焦慮、無助感等負性情緒外，還可使機體釋放炎性介質(zhì)，加重了患肢的缺血、缺氧和水腫，使蛋白質(zhì)合成緩慢、分解加速，延緩切口的愈合，從而影響預(yù)后，因此良好的鎮(zhèn)痛對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者康復(fù)至關(guān)重要。 目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法以聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、阿片類及非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛最為常見［14-15］，但其惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，不利于術(shù)后患者早期功能康復(fù)。 耳穴壓豆療法指采用質(zhì)硬且表面光滑的丸狀物貼壓耳部穴位防治疾病的方法，具有安全、實施便捷且成本較低的優(yōu)勢，在臨床中被較廣泛地用于疼痛治療［5］。 相關(guān)研究結(jié)果表明［6］，耳穴壓豆聯(lián)合穴位艾灸治療可緩解肛腸術(shù)后疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用耳穴壓豆及艾灸的試驗組患者疼痛評分及疼痛程度低于對照組。 中醫(yī)學認為［5］，“耳為宗脈之所聚也”，耳部各穴反射區(qū)與人體經(jīng)絡(luò)臟腑存在聯(lián)系，故采用耳穴壓豆刺激耳穴對人體功能有調(diào)節(jié)作用。 神門穴具有交通陰陽氣血的作用，具有開竅提神，消炎鎮(zhèn)痛的功效；心穴具有寧心安神、益氣養(yǎng)血、寬胸散結(jié)以及舒筋止痛功效；皮質(zhì)下穴具有類似神門穴的功效，能調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制［10］。 本研究選擇神門穴、心穴、皮質(zhì)下穴貼壓，以上各穴配合，一方面通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)；另一方面，通過影響體液中激素的動態(tài)平衡激發(fā)機體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)，廣泛動員體內(nèi)各種免疫因素，從而達到消炎鎮(zhèn)痛的作用。 中醫(yī)學認為［16］，人體以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)。 涌泉穴具有補腎安神，滋陰降火及通經(jīng)活絡(luò)的作用；梁丘穴歸屬足陽明胃經(jīng)，有緩解治療膝脛痹痛之功效；心穴具有寧心安神以及舒筋止痛功效［17］。 本研究選擇關(guān)元、梁丘、涌泉等穴位艾灸并通過灸火的溫和熱力，有效控制炎癥部位血管通透性的升高，減輕炎癥刺激，加快新陳代謝，從而減輕術(shù)后疼痛，提高肌力的作用。

3.2 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

老年患者合并心腦血管疾病、基礎(chǔ)病多而復(fù)雜，對手術(shù)耐受力差，易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，難早期進行康復(fù)運動，影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?？祻?fù)運動是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用的干預(yù)方法，其可促進患者血液循環(huán)和新陳代謝，有利于提高患者術(shù)后恢復(fù)。腳踝康復(fù)運動和膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉可減少膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，增加術(shù)后關(guān)節(jié)活動度；踝關(guān)節(jié)的主動運動和小腿肌肉的被動按摩，可增加下肢靜脈的血流速度，減輕肢體腫脹［18-19］。由于老年患者對功能鍛煉的重要性認識不足及術(shù)后疼痛會對患者造成軀體和神經(jīng)上的雙重創(chuàng)傷，使患者害怕康復(fù)鍛煉會加重疼痛、擔心肢體腫脹等，導(dǎo)致其康復(fù)鍛煉依從性較差［20］。耳穴是耳廓皮膚表面與人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官相互溝通的部位［21］。按壓耳穴達到調(diào)節(jié)全身氣血，重新平衡體內(nèi)的陰陽狀態(tài)，從而緩解疼痛的目的。艾灸能疏通經(jīng)脈、消淤散結(jié)、活血促痹、溫通經(jīng)絡(luò)［22］。本研究患者在實施康復(fù)運動同時采用耳穴壓豆和艾灸關(guān)元穴、梁丘穴、氣海穴、涌泉穴，其中關(guān)元穴是藏精蓄血之所，灸之可補益氣血、溫通胞脈；涌泉穴具有補腎安神，滋陰降火及通經(jīng)活絡(luò)的作用；氣海穴具有補腎固精、溫養(yǎng)益氣和強壯體質(zhì)的作用，并通過灸火的溫和熱力，達到通經(jīng)活絡(luò)，消除腫脹的作用［17］。 本研究結(jié)果顯示， 采用耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動的試驗組患者，其下肢腫脹程度低于對照組；膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明， 耳穴壓豆及艾灸聯(lián)合康復(fù)運動不僅可減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者疼痛程度和肢體腫脹程度，并且促進了患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。