老年人門診服務利用情況及其影響因素研究

石永強，郭銘杰，張智勇

21世紀以來，我國人口老齡化現(xiàn)象日趨嚴重。2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲老年人口有26 420萬，占總?cè)丝诘?8.70%。有學者認為中國已經(jīng)全面進入“深度老齡化社會”［1］，并指出我國人口老齡化還呈現(xiàn)加速發(fā)展的態(tài)勢［2］。中老年人有較高的健康需求［3］，第五次國家衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，老年人兩周患病率及慢性病患病率分別高達56.9%和71.8%［4］?！笆濉苯】道淆g化規(guī)劃進一步明確健全老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的目標，積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)調(diào)發(fā)展。從政策引導來看，國家相當重視老年群體的健康保障與基層衛(wèi)生體系建設。在眾多衛(wèi)生服務資源中，門診服務是老年人可利用醫(yī)療服務的重要組成部分，也是可及性最好的醫(yī)療資源之一［5］。老年人一段時間內(nèi)到醫(yī)療機構(gòu)利用門診服務的數(shù)量，既反映了該時期老年人的身體狀況，也反映了老年人對醫(yī)療服務的需求程度，因此對老年人門診服務利用情況及其影響因素的分析與探究是富有現(xiàn)實意義的。國內(nèi)外相關研究集中在老年人是否利用醫(yī)療服務及其影響因素、門診醫(yī)療費用支出情況及其影響因素［6-12］，而對于老年人門診服務利用次數(shù)的影響因素研究較少。本研究以門診服務利用次數(shù)為服務利用情況的數(shù)量度量，旨在分析我國老年人總體門診服務利用情況及其影響因素，進而可以幫助更準確地把握老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際需求，從而優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，并提升老年群體健康水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究選取中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）項目的2018年追訪數(shù)據(jù)（http://charls.pku.edu.cn/）。CHARLS項目2018年追訪調(diào)查共有19 816例受訪者，本研究納入≥60周歲的老年人，同時剔除數(shù)據(jù)項缺失或不合理的樣本（如受教育程度數(shù)據(jù)項缺失的樣本、家庭人均年收入＞1 000萬的樣本），最終共納入9 551例研究對象。

1.2 變量設定 1968年安德森提出了安德森衛(wèi)生服務行為利用模型，安德森認為行為主體在決策是否利用衛(wèi)生服務時主要受傾向性特征、能力資源和需要三方面因素的影響［13］。作為衛(wèi)生服務利用經(jīng)典模型，不少學者采用安德森模型分析影響老年人衛(wèi)生服務利用的因素［14］。本文以安德森衛(wèi)生服務利用模型為理論基礎，結(jié)合CHARLS數(shù)據(jù)可得性構(gòu)建老年人門診服務利用影響因素指標體系。

1.2.1 傾向性特征因素 將性別、年齡、婚姻狀況、戶口類型、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況作為傾向性特征因素納入研究。由于年齡與門診服務利用之間可能存在非線性關系［5］，因此通過劃分年齡段的方式，將老年人劃分為“60～64歲”“65～69歲”“70～74歲”“≥75歲”4個組別處理。受教育程度問題答案選項中，將“未讀完小學”與“私塾”歸為一類，“高中畢業(yè)”及以上教育程度歸為一類。

1.2.2 能力資源因素 選擇醫(yī)保參與、家庭人均收入、醫(yī)療機構(gòu)平均距離作為能力資源因素。劃分收入層次時取居民收入中位數(shù)的60%作為中等收入階層的收入下限，取收入中位數(shù)的兩倍值作為中等收入階層的收入上限［15］。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2018年人均收入中位數(shù)為24 336元［16］。按照以上劃分方法可得：家庭人均收入≤14 601.6元為低收入人群，＞48 672元為高收入人群，其余為中等收入人群。利用社區(qū)問卷中社區(qū)與附近醫(yī)療機構(gòu)的平均距離作為受訪者“醫(yī)療機構(gòu)平均距離”變量取值，并劃分為“0～1 km”“＞1～10 km”“＞10 km”3個組別。

1.2.3 需要因素 本研究將罹患慢性病、健康狀況自評作為需求因素。CHARLS問卷中調(diào)查了老年人罹患14種慢性病的情況，本研究將患有≥1種慢性病的老年人標記為患有慢性病，其余則為沒有患慢性病。

1.2.4 門診服務利用 本研究因變量為門診服務利用次數(shù)。CHARLS問卷相關問題為：“過去1個月中，您去醫(yī)療機構(gòu)看過幾次門診？”其中醫(yī)療機構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生服務站、村診所/私人診所、養(yǎng)老機構(gòu)及其他。受訪者分別回答過去1個月內(nèi)造訪不同類型醫(yī)療機構(gòu)利用門診服務的次數(shù)，通過累加受訪者造訪各醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)得到其過去1個月內(nèi)利用門診服務的總次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Stata 15.0軟件對CHARLS數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)篩選與處理，并進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用零膨脹負二項（ZINB）回歸模型（零膨脹鏈接函數(shù)為Logit函數(shù)）分析影響老年人門診服務利用次數(shù)的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 9 551例老年人中，男4 703例（49.24%），女4 848例（50.76%）；年齡60～64歲3 002例（31.43%），65～69歲2 846例（29.80%），70～74歲1 783例（18.67%），≥75歲1 920例（20.10%）；已婚7 632例（79.91%）；7 241例（75.81%）為農(nóng)業(yè)戶口；2 831例（29.64%）受教育程度為文盲；2 554例（26.74%）吸煙；3 046例（31.89%）飲酒；其他基本情況見表1。

2.2 門診服務利用情況 過去1個月，9 551例老年人中，8 038例（84.16%）老年人沒有利用門診服務，749例（7.84%）老年人利用1次門診服務，367例（3.84%）老年人曾利用2次門診服務，397例（4.16%）老年人曾利用≥3次門診服務。不同戶口類型、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、醫(yī)保參與情況、家庭人均收入、罹患慢性病、健康狀況自評的老年人門診服務利用次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療機構(gòu)平均距離的老年人門診服務利用次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同特征老年人門診服務利用次數(shù)比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the utilization of outpatient services for the elderly under different characteristics

2.3 老年人門診服務利用次數(shù)影響因素的ZINB回歸分析 以門診服務利用次數(shù)為因變量，將所有因素作為自變量納入ZINB模型兩個回歸部分的參數(shù)估計過程。該模型χ2=36.640，P＜0.05，即模型擬合該數(shù)據(jù)資料有統(tǒng)計學意義。ZINB模型的Logit回歸部分結(jié)果表明，年齡為65～69、70～74、≥75歲的老年人不利用門診服務的概率分別比60～64歲群體低54.8%、47.5%、43.4%；受教育程度為高中及以上者不利用門診服務的概率比文盲老年人低54.4%；飲酒老年人不利用門診服務的概率是不飲酒者的1.548倍；參與醫(yī)保的老年人不利用門診服務的概率比無醫(yī)療保險者低75.8%；患有慢性病的老年人不利用門診服務的概率比無慢性病者低67.7%；健康狀況自評為不好和很不好的老年人不利用門診服務的概率分別比自評健康狀況為很好群體低的78.2%、94.2%（P＜0.05，見表2）。ZINB模型的負二項回歸部分結(jié)果表明，年齡為70～74歲的老年人平均門診服務利用次數(shù)比對照組（60～64歲）低24.3%；醫(yī)療機構(gòu)平均距離為＞1～10 km的老年人的門診服務利用平均次數(shù)是0～1 km組的1.210倍；健康狀況自評為好、不好、很不好的老人平均門診服務利用次數(shù)是健康狀況很好群體的1.931、1.992、2.401 倍（P＜0.05，見表 2）。

表2 老年人門診服務利用影響因素的ZINB回歸分析Table 2 ZINB regression analysis of the influencing factors of outpatient service utilization in the elderly

3 討論

3.1 老年人門診服務利用次數(shù)少，門診服務利用率低本研究結(jié)果顯示，過去1個月內(nèi)老年人門診服務利用率為15.84%，其中老年人1、2、≥3次利用門診服務的比例分別為7.84%、3.84%、4.16%。相較于國外類似研究的數(shù)據(jù)結(jié)論［6，9］，本研究中的老年人門診服務利用水平偏低。此外，CHARLS項目受訪群體中存在過去1個月內(nèi)患病且未及時治療的情況［17］，可見我國老年人存在未能充分利用門診服務的問題。“病情不嚴重，不需要看醫(yī)生”是老年人患病未治的首要原因［17］，提示健康意識決定了老年人的健康行為［18］。然而錯誤的健康觀念容易造成“小病不治，拖成大病再去就醫(yī)”的情況［19］，既不利于老年群體的健康，同時也增加了“因病致貧”“因病返貧”的風險［20］。未來可探索以居委、村委為主體聯(lián)合基層衛(wèi)生服務中心開展健康講座、免費問診等活動的可能性，進一步加強老年群體的健康思想建設，強化老年人門診醫(yī)療服務利用意識，提升門診服務利用水平。

3.2 傾向性特征因素對老年人門診服務利用的影響本研究所納入的傾向性特征因素中，年齡、受教育程度、飲酒情況會影響老年人對于門診服務的利用。本研究結(jié)果顯示，60～64、65～69、70～74、≥75歲老年人的門診服務利用率分別為14.32%、16.83%、15.82%、16.77%；但是年齡為65～69、70～74、≥75歲的老年人不利用門診服務的概率分別比60～64歲群體低54.8%、47.5%、43.4%。即年齡大的老年人門診服務利用率高，而平均利用次數(shù)少，可見年齡對于醫(yī)療服務利用的影響存在不確定性［21］。隨著年齡的增長，老年人的健康資本存量不斷下降［22］，患病率也會增加［23］，因而更有可能利用門診服務［8］。而年齡更大的老年人平均門診服務利用次數(shù)更少的可能原因是：一方面，張旭東等［24］的實證研究結(jié)果顯示，相較于低齡老年人，高齡老年人有更強烈的自我治療意愿，從而替代了門診服務利用；另一方面，由于年齡的增長導致健康期望下降，從而抑制門診服務需求與利用［25］，最終導致高齡群體的平均門診利用次數(shù)較少?？紤]高齡老年人的失能情況可能會更加嚴重，未來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應該進一步豐富醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給形式，如提供上門巡診、開展家庭醫(yī)生服務等，推動醫(yī)療服務向居家、社區(qū)延伸，滿足老年人復雜多樣的醫(yī)療衛(wèi)生需求。本研究結(jié)果顯示，受教育程度為高中及以上的老年人較文盲老年人更傾向于利用門診服務，意味著受教育程度對老年人門診服務利用有正向影響［26］。其原因可能是受教育程度高的老年人擁有更好的健康素養(yǎng)，能夠更加敏銳地察覺病情，并正視疾病，做出積極求診就醫(yī)的決策。國外學者也得出了類似的研究結(jié)論［27］。有飲酒習慣的老年人門診服務利用概率更低，可能與偏好飲酒者的健康風險意識偏低有關［8］。姜向群等［28］研究發(fā)現(xiàn)，飲酒的老年人自評健康狀況更好，甚至可能產(chǎn)生“還能喝酒就是身體好”的錯誤健康認知。據(jù)此筆者建議，可以針對老年飲酒人群開展體檢項目，摸底其健康狀況，并通過公益廣告、微信推文等方式在社會中倡導自覺限酒的飲酒觀念。

3.3 能力資源因素對老年人門診服務利用的影響 本研究結(jié)果表明，老年人參與醫(yī)保會提升其門診服務利用率，這與既往研究的結(jié)果一致［7］。郜凱華等［23］認為經(jīng)濟負擔能力很大程度影響著老年人的衛(wèi)生服務利用，陸瑩［17］也指出經(jīng)濟因素是制約老年人患病不能治的主要原因。醫(yī)保通過經(jīng)濟補償手段降低老年人門診自付比例，減輕醫(yī)療衛(wèi)生支出帶來的經(jīng)濟負擔［29］，并降低門診服務的實際貨幣價格［5］，有助于有效釋放老年人的衛(wèi)生服務需求，從而提升門診服務利用率。未來應該進一步完善醫(yī)療保險體系，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用，致力于實現(xiàn)老年群體醫(yī)療保險全覆蓋；同時擴大老年人慢性病用藥的醫(yī)保報銷范圍，降低老年人的用藥負擔，不讓經(jīng)濟因素成為老年人患病就醫(yī)路上的阻礙。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療機構(gòu)平均距離越遠，老年人門診服務利用的平均次數(shù)就越多，與楊倩等［30］針對農(nóng)民工醫(yī)療服務利用的研究結(jié)論一致。其原因可能是醫(yī)療機構(gòu)平均距離遠的老年人醫(yī)療資源可及性差，遭遇疾病時不能及時利用門診醫(yī)療服務，使其病情加重，最終反而導致了門診服務利用平均次數(shù)的增加。這提示應該關注醫(yī)療資源可及性差的老年人的醫(yī)療需求與健康狀況，合理增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量，以擴大醫(yī)療服務體系覆蓋范圍，加緊布置醫(yī)療資源稀缺地區(qū)的老年人健康保障工作。

3.4 需要因素對老年人門診服務利用的影響 需要因素中，自評健康狀況、罹患慢性病都是影響老年人門診利用的因素。曹陽等［8］、曾雁冰等［26］的研究結(jié)果顯示，患有慢性病和自評健康狀況較差的老年人門診服務利用率更高，與本研究結(jié)論一致。老年人的自我健康狀況感知會受到慢性病的負向影響［31］，而HAN等［32］的研究指出抑郁癥狀與慢性病對門診服務利用次數(shù)有明顯的交互作用，健康自評在抑郁與門診服務利用之間有中介作用，可見慢性病、健康狀況自評與門診服務利用之間存在著較為復雜的作用機制。鑒于以上結(jié)論，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當加快老年人個人健康檔案信息化建設，深入推進老年人慢性病的“個體化、精細化”管理［33］，提升老年人群慢性病的知曉率、治療率和控制率。還可以鼓勵社會力量開設社區(qū)老年人慢性病護理站，豐富老年群體的慢性病防治途徑，并做好慢性病老年群體的心理健康工作。社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要加強對老年人健康自評的重視［34］，針對健康自評差的老年人做好慢性病排查、心理健康評估、既往病史咨詢等工作，為該群體提前配置醫(yī)護人員、醫(yī)療物資，全面做好老年人的健康管理工作。

本研究的局限和不足之處：（1）本研究利用的截面數(shù)據(jù)只能被用于捕捉個體層面的影響因素，欠缺了時間維度的變化趨勢分析；（2）由于未明晰不同因素之間存在著的復雜的相互作用、相互影響關系，各因素影響老年人門診服務利用的邏輯鏈路與作用機制在本研究中沒有得到探討。

志謝：感謝北京大學國家發(fā)展研究院和北京大學中國社會科學調(diào)查中心提供CHARLS數(shù)據(jù)。

作者貢獻：石永強負責文章的構(gòu)思與設計、文章的修訂、監(jiān)督管理；郭銘杰負責數(shù)據(jù)申請、數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析、文章撰寫，并對文章整體負責；張智勇負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。